에를리히오스

에를리히아증은 임상적 증상의 다형성을 특징으로 하는 급성 인수공통감염병으로 주로 전염성이 있는 감염병군입니다.

에를리히아증의 역학

자연에서 단핵구 및 과립구 에를리히아증의 병원균이 유지되고 확산되는 것은 진드기 유충과 관련이 있으며, 센네츠 에를리히아증의 병원균은 연체동물 및 어류와 관련이 있는 것으로 추정됩니다.

미국에서 단핵구 에를리히아증의 원인균은 유라시아 상당 지역에서 A. americanum, D. variabilis, I. pacificus와 같은 진드기(I. persulcatus)에 의해 전파됩니다. 미국에서 과립구 아나플라스마증의 주요 매개체는 I. scapularis이며, 유럽에서는 I. ricinus, 서시베리아 지역에서는 I. persulcatus입니다. 다양한 ixodid 진드기의 에를리히아 감염률은 4.7%에서 50%까지 다양합니다. 또한, 한 진드기의 체내에 여러 다른 미생물(예: 에를리히아, 보렐리아, 진드기매개뇌염 바이러스)이 공존할 수 있으며, 사람이 이러한 병원체에 동시에 감염될 수도 있습니다.

E. canis의 주요 숙주는 개로, E. chaffeensis의 숙주는 사슴으로 간주됩니다. 개와 말도 E. chaffeensis의 잠재적 숙주일 수 있습니다. E. phagocytophila에 대한 항체는 여러 종의 야생 설치류에서 발견되었지만, 미국에서는 이 에를리키아의 주요 숙주가 흰발햄스터와 숲쥐, 그리고 영국에서는 노루인 것으로 보입니다. 러시아와 우크라이나에서는 아나플라즈마 파고사이토필룸의 주요 숙주가 은행들쥐입니다.

에를리히아는 감염된 진드기의 타액을 통해 인체에 침입합니다. 센네츠열의 경우, 날생선을 섭취하면 감염이 발생합니다.

모든 연령대의 사람들이 이 질병에 감염될 수 있으며, 특히 남성이 감염률이 높습니다. 미국에서는 단핵구 에를리히아증이 미국 남부 일부 주의 영주권자들에게서 발병률이 높은 것으로 알려져 있으며, 이 지역의 풍토병인 로키산 홍반열과 같은 빈도로 발생합니다. 사냥꾼, 농촌 거주자, 그리고 숲과 타이가를 자주 방문하는 사람들은 감염될 가능성이 더 높습니다. 집단 발병 또한 가능합니다.

에를리히아증은 현재 여러 국가에서 보고되고 있습니다. 미국에서는 단핵구 에를리히아증이 거의 전국에서 혈청학적 검사를 통해 확인되었습니다. 단핵구 에를리히아증의 단발성 사례가 유럽(스페인, 벨기에, 포르투갈)과 아프리카(말리)에서 혈청학적으로 보고되었습니다. 과립구 아나플라스마증은 미국 외에도 영국, 이탈리아, 덴마크, 노르웨이, 스웨덴에서 ixodid 진드기에 감염된 사람들 사이에서 보고되었습니다.

단핵구 및 과립구 에를리히아증도 러시아에서 발견되었습니다.페름 지방에서 수집한 진드기에 대한 PCR 연구에서 I. persulcatus가 단핵구 에를리히아에 감염된 것으로 나타났으며, 이는 E. muris로 분류됩니다.이 유형의 에를리히아는 일본에서 설명되었지만 인간에 대한 병원성은 알려지지 않았습니다.1999-2002년 이후 진드기에 물린 환자에서 E. muris와 E. phagocytophila, 그리고 A. phagocytophilum에 대한 항체가 발견되었습니다.러시아 페름 지방에서 진드기 매개 감염 구조에서 과립구 아나플라스마증의 비율은 23%로 진드기 매개 보렐리아증에 이어 두 번째로 높습니다.84% 이상의 사례에서 이러한 질병은 혼합 감염으로 발생합니다.

미국에서 단핵구 에를리히아증의 사망률은 3~5%이고, 과립구 아나플라스마증의 사망률은 7~10%입니다.

따뜻한 계절에 진드기가 활성화되면 단핵구 에를리히아증의 계절성이 결정됩니다. 4월에서 9월까지, 그리고 5월에서 7월에 정점을 이룹니다. 과립구 아나플라스마증은 두 개의 정점 발생 빈도를 특징으로 합니다. 5월에서 6월에 가장 두드러지는 정점은 보균자의 유충 단계의 활동과 관련이 있으며, 10월(12월까지)에 나타나는 두 번째 정점은 이 시기에 성충 진드기가 우세한 것과 관련이 있습니다.

진드기 물림이 확인되면 풍토병 발생 지역에서 응급 특수 예방 조치를 취해야 합니다(독시사이클린 0.1g 1회 투여). 비특이적 예방 조치는 진드기 풍토병 발생 지역으로 이동하기 전에 진드기 예방 조치(특수 밀폐형 의류 착용, 살진드기 살충제 투여)를 하는 것입니다. 풍토병 발생 지역을 방문한 후에는 진드기가 있는지 확인하기 위해 상호 및 자가 검진을 실시해야 합니다.

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에를리히아증의 원인은 무엇인가요?

속명 Ehrlichia는 1945년 Paul Ehrlich를 기리기 위해 Sh.D. Moshkovsky가 제안했습니다.Ehrlichia 는 비운동성, 그람 음성, 리케차증과 유사한 유기체로, 이분법으로 번식하고 포자를 형성하지 않는 세포 내 기생충입니다.현대 분류에 따르면 Ehrlichia족은 α-proteobacteria족의 Rickettsiales목의 Rickettsiaceae과에 속합니다.분류되지 않은 속과 Ehrlichia속 자체 외에도 이족에는 포유류에 질병을 일으키는 세 가지 박테리아 속(Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia)이 더 포함됩니다.Ehrlichia속 자체는 세 가지 유전자군으로 나뉩니다.canis 유전자군은 E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris의 네 가지 Ehrlichia 종을 통합합니다. 식세포성 유충(phagocytophila) 유전자군에는 E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus가 포함됩니다. 에를리히아(Ehrlichia) 종의 여러 유전자종이 있습니다. 리스티키(risticii) 유전자군에는 에를리히아 리스티키(E. risticii)와 에를리히아 센네츠(E. sennetsu) 두 종이 포함됩니다. 일부 에를리히아는 아직 분류되지 않았으며 에를리히아 종(Ehrlichia spp.)에 통합되어 있습니다.

이 세균 중 최소 네 종이 사람에게 이 질병을 일으킬 수 있습니다. 에를리히아(Ehrlichia) 중 단핵구 에를리히아증의 원인균으로 여겨지는 에를리히아 차펜시스(E. chaffeensis)와 에를리히아 무리스(E. muris) 두 종이 있습니다. 2004년부터 과립구 아나플라스마증(granulocytic anaplasmosis)으로 불려 온 에를리히아증의 원인균인 아나플라스마 파고사이토필룸(Anaplasma phagocytophilum) 또한 에를리히아족(Anaplasma)에 속하는 것으로 분류됩니다. 센네츠열의 원인균인 에를리히아 센네츠(E. sennetsu)는 일본 남부의 일부 지역에서만 발견되는 고유균입니다.

형태학적으로 모든 유형의 에를리히아는 작고 다형성인 구형 또는 난형 미생물로, 로마노프스키-김사 염색 시 짙은 파란색 또는 보라색 색조를 띱니다. 이들은 감염된 진핵 세포(주로 백혈구 계열)의 세포질에 있는 식포인 액포에서 발견되며, 병원균의 개별 입자가 밀집된 클러스터 형태로, 그 외관 때문에 모룰라라고 불립니다. 세포질 액포에는 보통 1~5개의 에를리히아가 포함되어 있으며, 이러한 액포의 수는 한 세포에 400개 이상에 달할 수 있습니다. 에를리히아의 전자 현미경 검사는 리케차와 유사한 미세 구조와 동일한 생식 방식인 단순 이분법을 보여주었습니다. 개별 에를리히아 세포벽의 특징은 외막이 세포질 막보다 뒤떨어져 있고 물결 모양이라는 것입니다. 내막은 매끄러운 윤곽을 유지합니다.

리보솜과 DNA 섬유의 분포를 기준으로 볼 때, 에를리히아증, 특히 단핵구 에를리히아증은 형태학적으로 다른 두 가지 유형의 세포로 표현됩니다.

• 세포질 전체에 균일하게 분포하는 망상형 세포입니다. 크기는 0.4-0.6x0.7-2.0 µm입니다.
• 특정 성분이 세포 중앙에 집중되고 압축된 형태입니다. 이 유형의 세포는 0.4-0.8x0.6µm의 크기를 갖습니다.

망상형 세포는 미생물 발달의 초기 단계이며, 두 번째 세포는 생활사의 정상기를 반영하는 것으로 추정됩니다. 에를리히아의 탈출은 상실포-액포의 막이 파열되고 표적 세포의 세포벽이 파열되거나, 상실포에서 에를리히아가 세포외 유출(압착)되거나, 상실포가 세포로부터 완전히 세포외 유출될 때 발생합니다.

항원 구성 측면에서 에를리히아는 진드기매개 리케차 및 티푸스군 리케차, 그리고 보렐리아와 공통적인 특성을 가지고 있지 않습니다. 에를리히아군 내에도 교차 항원이 존재합니다.

에를리히아는 인공 영양 배지에서 자라지 않습니다. 에를리히아를 연구하고 특정 항원을 제조하기 위해 에를리히아를 축적할 수 있는 유일한 기질은 대식세포 유사 세포(개 대식세포주 DN 82) 또는 상피세포 유사 세포(인간 내피세포주, VERO, HeLa, LEC 세포) 이식 가능한 진핵세포입니다. 이 과정은 노동 집약적이고 오랜 시간이 소요되지만, 이러한 세포에서 에를리히아의 축적은 미미합니다. 또한, 백색 마우스는 에를리히아 센네츠(E. sennetsu)의 번식에 사용될 수 있는데, 이 경우 에를리히아는 복막액의 대식세포와 비장에 병원균을 축적하는 전신적인 과정을 유발합니다.

에를리히아증의 병인

에를리히아증의 발병 기전과 병태생리는 부검 자료가 제한적이어서 충분히 연구되지 않았지만, 원숭이에 대한 실험 연구를 통해 조직형태학적 수준에서 이 질병을 더 자세히 연구할 수 있게 되었습니다.

단핵구 및 과립구 에를리히아증의 초기 병인은 병원체가 피부를 통해 침투하여 발생하며, 리케차증과 동일합니다. 진드기 부착 부위에는 흔적이 남지 않습니다. 병원체는 기저 조직으로 침투하여 혈행성을 통해 전신으로 퍼집니다. 리케차증과 마찬가지로 병원체는 세포에 침투하여 세포질 액포에서 증식한 후 배출됩니다. 비장, 간, 림프절, 골수의 대식세포가 주로 영향을 받습니다. 국소 괴사와 혈관주위 림프조직구 침윤이 여러 장기와 피부에 발생할 수 있습니다. 비장, 간, 림프절, 골수에서 거대핵구증과 혈구식세포증이 발생하고, 이에 대한 반응으로 골수형성부전증이 발생합니다. 중증 질환의 경우, 림프조직구세포에 의한 다기관 혈관주위 침윤, 장기 및 골수의 혈구포식, 혈관 투과성 저하, 그리고 내부 장기 및 피부 출혈이 특히 두드러집니다. 단핵구 에를리히아증으로 사망하는 경우, 중요 장기의 완전한 손상과 돌이킬 수 없는 기능 장애가 발생합니다. 에를리히아증의 혈구포식 증후군은 뇌척수액을 침투하여 뇌수막염을 유발할 수 있습니다. 혈액 내 세포 구성의 변화는 "혈구포식 증후군"으로 설명됩니다. 에를리히아증에서 면역 방어 기전을 억제하는 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 진균 또는 바이러스성 이차 병변의 임상 징후를 보이는 환자에서 치명적인 결과가 더 자주 발생합니다. 에를리히아증이 L-형질전환 과정을 특징으로 할 수 있음을 시사하는 실험적 데이터가 있습니다.

센네츠열의 경우, 감염의 시작점은 구강 점막이나 인두입니다. 감염은 림프관과 혈관을 통해 확산되며, 전신 림프절 종대, 골수 손상, 백혈구 감소증을 동반합니다. 모세혈관 내피세포가 감염 과정에 관여하는 경우도 있는데, 점상 발진이나 홍반성 발진이 그 증거입니다.

에를리히아증에서는 다양한 계열의 면역 반응을 조절하는 사이토카인(TNF-α, IL-6, 과립구-대식세포 콜론자극인자)의 생성이 감소하고 IL-1β, IL-8 및 IL-10의 생성이 증가하는데, 이는 식세포작용을 받은 세균의 죽음에 기여하고 면역능력이 있는 세포가 국소 염증 반응에 참여함을 나타냅니다.

에를리히아증의 증상

에를리히아증은 잠복기가 1~21일이며, 임상적으로 나타나는 증상은 2~3주이지만, 때로는 최대 6주까지 지속될 수 있습니다. 에를리히아증의 증상은 무증상부터 심각하고 생명을 위협하는 경과를 보이는 임상적 증상까지 다양합니다. 에를리히아증의 흔한 증상 으로는 발열, 오한, 피로, 두통, 근육통, 식욕부진, 메스꺼움, 구토 등의 갑작스러운 발생과 리케차 감염에서 관찰되는 기타 비특이적 중독 증상이 있습니다. 센네츠 에를리히아증의 경우 치명적인 예후는 보고되지 않았으며 발진은 드물게 관찰되지만, 단핵구 및 과립구 에를리히아증의 경우 사망률이 3~10%에 달하고, 홍반성 또는 점상성 발진이 각각 2~11%(최대 36%)에서 보고됩니다. 센에츠열의 주요 증상은 체온이 38~39°C로 상승하고, 전신성 림프절 종대, 말초 혈액 내 단핵구 함량 증가입니다.

센네츠열의 발열 기간은 2주를 넘지 않으며, 단핵구 에를리히증은 23일, 과립구 아나플라스마증은 3~11주입니다. 에를리히증은 임상적으로 특징적인 징후가 없기 때문에 환자들은 리케차증, 패혈증, 독감, 상기도 감염, 전염성 단핵구증 등 다양한 유형의 질환을 의심하는 경우가 많습니다.

과립구 아나플라스마증 환자의 경우 질병이 급성으로 시작되어 첫날에 체온이 39-40°C까지 상승하고 오한이 동반되었습니다. 동시에 심한 두통, 근육통, 큰 관절통이 나타납니다. 질병이 진행됨에 따라 환자는 지속적인 불면증, 불안한 수면, 낮 동안의 졸음을 호소했습니다. 환자 중 신경계 장애는 없었습니다. 빈맥, 저혈압, 둔한 심음이 관찰되었으며 환자의 절반은 질병의 첫 이틀 동안 메스꺼움과 구토를 경험했습니다. 문헌에 따르면 홍반성, 구진성 또는 점상 발진은 10%의 환자에서 더 이른 단계에서 발견되고, 질병의 첫 주에는 23%, 질병의 전체 기간 동안 36.2%에서 발견됩니다. 발진은 손바닥과 발바닥을 제외한 전신으로 퍼집니다. 하바롭스크 지방에서는 발진이 87%의 사례에서 기록되었습니다. 질병의 1~8일째에 나타났고, 더 자주는 3일째에 나타났습니다. 발진은 주로 반점이 있었고, 옅은 분홍색이었으며, 요소들이 합쳐지지 않았고, 크기는 10mm를 넘지 않았습니다. 발진 현상은 나타나지 않았습니다. 발진은 잔여 효과 없이 보통 8~9일째에 회복되었습니다. 일부 환자의 경우 진드기가 붙은 부위에 최대 20mm의 짙은 침윤물이 관찰되었고, 중앙은 짙은 갈색 딱지로 덮여 있었습니다(이 국소 반응은 24시간 이상 진드기가 붙은 환자에게만 나타났습니다). 림프절 종대가 있는 환자는 없었습니다. 고열과 함께 구강 건조, 식욕 부진, 며칠 동안 변을 참는 증상이 나타났습니다. 소변이 어두워지고, 공막에 황달이 환자의 20%에서 발견되었고, 간이 비대해진 것이 환자의 33%에서 발견되었습니다. 단핵구 및 과립구 에를리히아증 환자 대부분에서 가장 지속적으로 관찰되는 검사실 소견은 혈청 내 간 전이효소 활성 증가(ALT 3-4배, AST 1.5-2.5배)였습니다. 혈액 검사상 백혈구 감소증, 호중구 감소증(2.0x10 ⁹ /L 이하), 그리고 혈액 성분의 좌측으로의 현저한 이동이 관찰되었습니다. 환자의 71%에서 중등도의 혈소판 감소증이 관찰되었고, ESR은 종종 증가했습니다(평균 최대 23mm/h). 환자의 40%에서 소변 변화가 관찰되었으며, 단백뇨(0.033-0.33g/L)에서 중등도의 백혈구뇨(시야에서 최대 30-40g/L)까지 나타났습니다.

페름 지역(1999-2000년)의 단핵구 에를리히아증 환자들은 거의 동일한 증상을 보였지만, 환자의 1/4에서 카타르 현상, 최대 1.5cm까지 확대된 턱밑 림프절, 그리고 다수의 환자에서 수막염이 발생했습니다. 이들 중 일부는 중추형 안면신경 손상을 보였습니다. 과립구 아나플라스마증 환자와 달리 단핵구 에를리히아증 환자는 발진이 없었습니다. 42%에서 공막과 결막 혈관 충혈이 관찰되었습니다. 간비대, 황달하 공막, 그리고 빌리루빈 수치와 아미노전이효소 활성의 증가를 동반한 소변의 흑화가 나타날 수 있습니다. 일부 환자에서는 이 질환의 두 차례 경과가 관찰되었습니다. 두 번째 경과는 더 심각한 경과를 보였으며, 고열과 장기간의 발열, 심한 중독이 나타났습니다. 일부 환자에서는 이 시기에 장액성 수막염이 발생했습니다. 크레아티닌 수치 증가도 관찰되었지만, 신부전의 임상적 증상은 관찰되지 않았습니다. 환자의 절반에서 혈소판 감소증, ESR 증가(16-46 mm/h), 백혈구 감소증(2.9-4.0x10 ^{9 /l)이 관찰되었습니다.}

임상 증상은 항생제 치료 시작 후 3~5일째에 사라집니다. 회복기 환자는 퇴원 후 4~6주 동안 무력증을 유지합니다. 단핵구 및 과립구 에를리히아증이 심하고 이인성 치료를 받지 않은 경우, 신장 기능 장애가 가장 흔하게 관찰되었습니다. 신부전(9%)이 발생할 때까지 위장관, 폐 또는 다발성 출혈을 동반한 파종성 내성(DIC) 증후군이 발생했습니다. 과립구 아나플라스마증 환자의 10%에서 폐 침윤이 관찰되었습니다. 일부 환자는 발병 당시 발작을 경험했고 혼수상태가 발생했습니다.

에를리히아증 진단

에를리히아증을 진단할 수 있는 주요 징후는 임상 및 실험실 데이터와 역학적 병력을 합친 것입니다. 즉, 환자가 에를리히아증(진드기 감염)이 만연한 지역에 머물렀다는 것입니다.

로마노프스키-김자 염색법에 따라 혈액 도말 검사를 하면 양성 소견(에를리히아 덩어리가 들어 있는 중성구나 단핵구의 세포질에 있는 공포)이 나타나는 경우는 드물고, 질병의 급성기에서만 나타난다.

에를리히아증의 혈청학적 진단은 RNIF, ELISA, 그리고 드물게는 면역블롯법을 이용하여 시행합니다. 혈청전환은 질병 발생 첫 주에 일어나며, 회복된 환자에서 검출된 항체는 2년까지 지속될 수 있습니다. 발열기 또는 초기 회복기 동안, 그리고 질병 발병 후 1년 이내에 채취한 혈청 검체 한 개를 검사했을 때 최소 진단 역가는 1:64-1:80입니다. 질병 발생 3-10주차에 단핵구 에를리히아증 환자의 최대 항체가는 1:640-1:1280이었습니다. 혈청학적 검사 결과가 확실하지 않은 경우, PCR 검사가 유망합니다.

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에를리히아증의 감별 진단

에를리히아증은 특징적인 증상이 없고 혼합 감염으로 진행될 수 있기 때문에 감별 진단이 어렵습니다. 혈액 검사의 변화를 고려하더라도 임상적 진단을 내리기는 매우 어렵습니다. 질병 발생 1~3주 전에 진드기 감염이 있었다면 전신 진드기 매개 보렐리아증(라임 보렐리아증)을 의심할 수 있으며, 풍토병이 있는 지역에서는 다른 진드기 매개 열병(콜로라도 홍반열, 로키산 홍반열)도 의심할 수 있습니다. 전염성 단핵구증, 발진티푸스, 장티푸스, 렙토스피라증도 감별 진단이 필요합니다. 자주 발생하는 혼합감염(진드기매개 보렐리아증의 고전적 형태를 지닌 에를리히아증 및 진드기매개 뇌염)은 질병 양상에 뚜렷한 흔적을 남기며 임상적 진단에 필요한 명확한 감별 징후가 없는 경우가 많습니다. 그러나 과립구 아나플라스마증의 경우, 급성 무황달성 간염과 심각한 백혈구 감소증, 림프구 감소증, 질병 발병 시 띠 모양의 요소 수가 증가하는 등의 보조 증상이 나타날 수 있습니다.

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다른 전문가와의 상담에 대한 표시

생명을 위협하는 합병증(심각한 신부전, 대량 출혈 등)이 발생한 경우, 환자는 중환자실에서 후속 치료를 받아야 합니다.

입원에 대한 지표

입원의 적응증은 질병의 심각한 경과와 합병증 발생으로 간주됩니다. 50~60%의 환자가 입원을 필요로 하며, 약 7%의 환자는 집중 치료가 필요합니다.

에를리히아증 치료

에를리히아는 테트라사이클린 계열 약물(테트라사이클린, 독시사이클린)에 민감하며, 클로람페니콜에는 약간 민감합니다.

가장 효과적인 것은 테트라사이클린(0.3~0.4g씩 하루 4회, 5~10일) 또는 독시사이클린(0.1g씩 첫날 두 번, 그 후 한 번)입니다. 레보마이세틴을 사용할 수 있습니다. 에를리히아증 치료는 병인학적 및 증상적 치료(해독, 합병증 관리 등)와 병행해야 합니다.

임상 검사

건강 검진은 규제되지 않습니다. 업무 능력이 회복될 때까지는 의학적 감독이 권장됩니다.

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에를리히아증의 예후는 무엇입니까?

에를리히아증은 적절한 시기에 종합적인 치료를 받지 못하면 심각한 합병증이 발생할 경우 예후가 매우 나쁩니다.