기관 발관

마취과 의사는 종종 삽관 및 발관과 같은 개념을 사용합니다. 첫 번째 용어 인 삽관은 실제로 환자의기도 개통을 보장하는 데 필요한 기관 내부에 특수 튜브를 삽입하는 것을 의미합니다. 삽관은 삽관의 반대입니다. 튜브가 더 이상 필요하지 않을 때 기관에서 제거합니다.

발관은 병원이나 구급차 (의료 시설 외부)에서 수행 할 수 있습니다. [1]

절차에 대한 표시

호흡기를 모니터링 할 필요가없는 경우에는 삽관 중에 설치된 기관 내 튜브를 제거합니다. 이것은 일반적으로 호흡 기능의 주관적이고 객관적인 개선이 달성 될 때 수행됩니다. 보다 편안하고 안전한 조작을 위해 의사는 환자가 스스로 호흡 할 수 있는지, 호흡기가 통과 할 수 있는지, 일회 호흡량이 충분한 지 확인해야합니다. 일반적으로 호흡 센터가 정상 주파수, 깊이 및 리듬에서 적절하게 흡기를 시작할 수있는 경우 발관이 가능합니다. 절차에 대한 추가 조건은 호흡근의 정상적인 강도, "작동하는"기침 반사, 고품질 영양 상태, 진정제 및 근육 이완제의 적절한 제거입니다. [2]

환자의 상태와 호흡 기능의 정상화 외에도 다른 징후가 있습니다. Extubation은 점액 및 가래 분비물, 이물질과 같은 외국 물질에 의해 기관 내 튜브가 갑자기 막히면서 수행됩니다. 제거 후 의사의 재량에 따라 재 삽관 또는 기관 절개술을 시행합니다.

발관에 대한 또 다른 징후는 예를 들어 환자가 사망 할 때와 같이 기관에 튜브가 추가로 존재하는 것이 비현실적인 상황으로 간주 될 수 있습니다. [3]

예비

발관 준비는 절차의 신중한 계획, 즉기도 및 일반적인 위험 요인의 평가로 시작됩니다.

호흡기 시스템의 상태는 다음 기준에 따라 평가됩니다.

• 호흡 곤란 없음;
• 호흡기 손상 없음 (부종, 외상, 출혈);
• 흡인 및 방해의 위험이 없습니다.

외과 적 개입의 특성과 발관 전 환자의 상태를 고려하여 심혈관, 호흡기, 신경계, 대사 지표에 따라 일반적인 요인을 평가합니다. [4]

일반적으로 준비는 환자의 일반적인 상태 및 기타 요인을 최적화하는 것으로 구성됩니다.

• 혈역학, 호흡의 질을 확인하고, 체온을 측정하고, 신진 대사 및 신경 학적 상태를 평가합니다.
• 필요한 장비와 도구를 준비하십시오.
• 모든 중요한 신체 기능을 모니터링하십시오.

최적으로, 발관 조작은 공복에서 수행됩니다. 대부분의 경우 환자는 완전히 의식이 있습니다. [5]

기술 발관

발관은 환자가 자발적 호흡을위한 모든 전제 조건을 갖추고있을 때 기관 내 튜브를 제거하는 것입니다. 조작은 다음 작업 순서로 수행됩니다.

• 위관이 있으면 위의 전체 내용물을 흡인하십시오.
• 비강 및 구강, 인두, 기관지 나무를 철저히 소독하십시오.
• 커프가 수축되고 기관 내 튜브가 점차적으로, 천천히, 가급적이면 영감을 받아 제거됩니다.

발관하는 동안 튜브는 깨끗하지만 부드러운 움직임으로 배출됩니다. 그 후 상태가 정상화 될 때까지 100 % 산소를 공급하는 안면 마스크를 적용합니다. [6]

예를 들어 급성 반응성 정신병 환자, 환자 고정이 불량하거나 진정이 불충분 한 상태에서 때때로 발관이 계획되지 않은 상태로 수행됩니다.

다음과 같은 경우 긴급 발관 :

• 기도 압력이 낮거나 0 인 경우;
• 환자가 목소리를 낼 때;
• 기관 내 튜브가 몇 센티미터 나왔을 때 (장치의 나이와 초기 깊이에 따라 다름).

다음은 발관이 필요하다는 신뢰할 수없는 징후로 간주됩니다.

• 작은 튜브 출구 (최대 20mm);
• 환자의 불안감을 표현했다.
• 발작성 기침, 갑작스러운 청색증 (심혈관 지표를 확인해야 함).

발관이 계획되지 않은 경우 다음 단계적 조치를 따르십시오.

1. 발관이 필요하다는 분명한 징후로 커프가 수축되고 기관 내 튜브가 제거됩니다. 필요한 경우 상부 호흡기를 소독 한 후 암부 백 (산소 공급원에 연결하는 것이 가장 적합 함)을 사용하거나 구강 대 구강 방법을 사용하여 폐 인공 호흡을 시작합니다. 지표의 정규화 후 재 삽관의 필요성이 평가됩니다.
2. 신뢰할 수없는 징후가 발견되면 Ambu 백을 사용하려고 시도합니다. 긍정적 인 증상 : 가슴과 복부는 호흡 운동에 따라 볼륨을 변경하고 피부는 분홍색으로 변하고 폐를 들으면 호흡 소음이 나타납니다. 이러한 징후가 있으면 기관 내 튜브를 필요한 깊이로 가져옵니다. 긍정적 인 징후가 없으면 커프가 수축되고 튜브가 제거됩니다. 기침과 청색증이 있으면 기관지 나무를 소독하고 암부 백을 사용하여 인공 환기를 시작합니다.

재 삽관이 필요한 경우 발관 직후에해서는 안됩니다. 먼저 Ambu 백을 사용하여 3-5 분 동안 환자의 호흡을 회복해야합니다. 상태의 정상화 후에 만 재 삽관이 필요한지 여부가 결정됩니다. 재 삽관은 전산 소화 후 수행됩니다. [7]

발관 기준

기도의 개통을 인위적으로 유지할 필요가없는 경우 기관 내 튜브를 제거합니다. 임상 특성에 따라 발관 전에 호흡 부전의 초기 원인의 징후를 완화하고 환자 자신이 정상적인 자연 호흡 및 가스 교환 과정을위한 모든 전제 조건을 갖추어야합니다. [8]

다음 기준에 따라 사람이 발관 할 준비가되었는지 확인할 수 있습니다.

• PAO의 비율을 유지하면서, 혈액으로 산소의 정상적인 흐름을 유지할 수 ₂  와 FIO ₂  O의 존재하에 150 내지 200 위를 ₂  40-50 %를 초과하지 흡입 혼합물 및 초과하지 PEEP 표시기 -5- 8mbar;
• 호기 중 동맥혈 환경의 반응과 이산화탄소 수준을 허용치 이내로 유지할 수 있습니다.
• 자발적 호흡 테스트를 성공적으로 통과했습니다 (적절한 가스 교환 및 안정적인 혈역학으로 5 ~ 7mbar의 낮은지지 압력으로 5mbar의 PEEP에서 30 ~ 120 분).
• 발관 중 자발적 호흡의 빈도는 분당 35를 초과하지 않습니다 (성인의 경우);
• 호흡 근육의 강도 표준이 결정됩니다.
• 음의 흡기 압력의 최대 표시기가 20-30 mbar를 초과합니다.
• 폐활량이 킬로그램 당 10ml를 초과합니다 (신생아의 경우-킬로그램 당 150ml).
• transphrenic 압력의 지표는 자발적 호흡 중 최고의 15 % 미만입니다.
• 호기시 성인의 자발적인 분 환기 지표는 킬로그램 당 10ml입니다.
• 가슴 순응도가 25ml / cm를 초과합니다.
• 0.8 J / l 미만의 호흡 기능;
• 평균 혈압이 80mmHg를 초과합니다. 미술.

환자는 명확한 의식이 있어야하며 의사의 특정 요청과 명령을 이행해야합니다. 발관 준비 테스트로 Gale 's tetrad와 같은 테스트가 수행됩니다. 환자는 악수하고 머리를 들어 올린 다음 손가락을 자신의 코 끝에 대고 숨을 참도록 요청합니다. [9]

발관 프로토콜은 환자의 임상 상태에 대한 전체 평가, 수술 특성, 최적의 환기 계획 및 약물 지원 선택, 기관 내 튜브 제거 준비 여부 결정 및 최적화를 포함하는 진단 및 전술 알고리즘 세트입니다. 자발적 호흡의.

생리 학적 관점에서 가장 정당화되는 것은 호흡률과 일회 호흡량 (빈도 및 부피 지수)을 반영하는 지표뿐만 아니라 호흡기의 적응성 값, 최대 흡기 노력 및 산소 공급입니다. [10]

절차 금기 사항

전문가들은 발관에 절대적인 금기 사항이 없다고 말합니다. 적절한 가스 교환 프로세스를 달성하기 위해 일부 환자는 다음이 필요할 수 있습니다.

• 폐의 비 침습적 환기;
• 확장 된 폐 팽창 (CPAP);
• 산소 농도가 증가 된 흡입 혼합물;
• 재 삽관.

발관 직후 또는 조금 후에 호흡 반사가 억제 될 수 있다는 사실에 대비할 필요가 있습니다. 가능한 포부 예방은 필수입니다. [11]

의식이있는 사람의 기관 내관 제거는 일반적으로 기침 (또는 운동 반응)을 동반합니다. 심박수가 증가하고 중심 정맥 및 혈압이 증가하고 안구 및 두개 내압이 증가합니다. 환자가 기관지 천식을 앓고 있으면 기관지 경련이 발생할 수 있습니다. 합병증의 발생은 발관 1 시간 반 전에 리도카인을 1.5mg / kg의 양으로 도입함으로써 예방할 수 있습니다.

흡인이나기도가 막힐 위험이있는 경우 깊은 마취 상태에서 튜브를 제거하는 것은 금기입니다. [12]

절차 후 결과

발관의 결과를 미리 결정하는 것은 어렵지만 조기 및 부적절한 조작이 환자에게 치명적일 수 있다는 사실을 고려할 필요가 있습니다. 특정 결과가 발생할 가능성은 의사의 자격과 기타 배경 요인에 따라 크게 달라집니다. 종종 환자의 신체에있는 다른 병리와 이차적 질병이 불리한 결과의 "범인"이됩니다. [13]

예후를 개선하려면 발관 전후에 환자를 모니터링해야합니다. 재 삽관 가능성이 높을 때 말기 상태에있는 환자의 상태를 모니터링하는 것이 특히 중요합니다.

발관을위한 임상 프로토콜에는 조작 후 사람의 모든 활력 징후와 기능에 대한주의 깊은 모니터링, 호흡기 질환에 대한 신속한 식별 및 대응, 필요한 경우 신속한 재 삽관 또는 기관 절개술이 포함되어야합니다. [14]

기관 발관은 전신 마취에서 회복하는 핵심 단계입니다. 이것은 일차 삽관 절차보다 더 많은 합병증을 초래할 수있는 어려운 조작입니다. 기관 내관을 제거하는 동안 통제 된 상황은 통제 할 수없는 상황으로 바뀝니다. 전문가는 제한된 기간 및 기타 제약 요인과 함께 생리적 변화에 직면하며 이는 일반적으로 고도로 자격을 갖춘 마취 전문의에게도 어려울 수 있습니다.

발관 후 합병증의 압도적 다수는 중요하지 않다는 점에 유의해야합니다. 그러나 어떤 경우에는 의사가 뇌 저산소증 및 사망을 포함한 심각한 결과를 처리해야합니다. [15]

발관 후 후두 경련

후두 경련은 발관 후 상기도 폐쇄의 가장 흔한 원인입니다. 후두 경련의 임상상은 심각도가 다양 할 수 있으며 경미한 격렬한 호흡과 완전한 호흡 장애로 나타낼 수 있습니다. 대부분의 경우 합병증은 호흡기 기관에 대한 외과 적 개입의 배경에 대해 어린 시절에 발견됩니다. [16]

발관 후 후두 경련의 가장 흔한 원인은 주로 얕은 마취로 인한 침 분비물이나 혈액에 의한 자극입니다. 이러한 상황에서 환자는 반사 반응을 예방할 수 없으며 목을 잘 뚫을 수 없습니다. 발관 후 후두 경련의 발생률은 환자를 옆으로 눕히고 완전히 깨어날 때까지 휴식을 취함으로써 줄일 수 있습니다. 또한 황산 마그네슘 (20 분간 15mg / kg 투여)과 리도카인 (1.5mg / kg 투여 량)을 정맥 내 투여하여 합병증을 예방할 수 있습니다. [17]

시술 후 합병증

발관 전 합병증을 예방하려면 환자의 위험 정도를 결정하는 것이 중요합니다. 삽관이 더 쉬울수록 발관 후 합병증의 가능성이 적다는 것이 알려져 있습니다.

출혈량이 많은 장기적이고 외상성 수술에는 특별한 접근 방식이 필요합니다. 분명히 어려운 경우에는 기관 내 튜브를 단계적으로 제거합니다.

시술 성공의 기본 요소 중 하나는 잔류 근육 이완을 제거하는 것입니다. [18]

다음과 같은 경우 합병증이 발생할 위험이 높습니다.

• 환기 및 삽관에 어려움이 있습니다.
• 경추, 하악 관절의 이동성이 제한적이거나 이러한 영역에 불안정성이 있습니다.
• 환자는 병적 비만을 앓고 있으며 수면 중 호흡을 방해합니다 (기병으로 인해);
• 혈종에 의한 수술 후 출혈 및 후두 압박의 위험이 있거나 후두 또는 인두의 신경 섬유가 손상되었다는 사실이 있습니다.
• 삽관은 "맹인"으로 수행되었습니다.
• 예를 들어 목, 머리, 얼굴과 같이 공기 접근을 방해 할 수있는 방대한 드레싱이 있습니다.

발관 후 가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

• 혈역학 장애;
• 후두 경련;
• 기침, 쌕쌕 거림, 시끄러운 호흡
• 호흡 지연 (무호흡);
• 성대 손상;
• 후두 조직의 부종;
• 폐부종;
• 산소 결핍;
• 포부.

가장 큰 위험은 재 삽관을 신속하게 수행하고 삽관 시도 중에 정상적인 가스 교환을 보장 할 수 없기 때문입니다. [19]

발관 후 아기가 호흡하기 어려운 이유는 무엇입니까?

발관의 합병증 중 하나는 후두 부종 일 수 있으며, 이는 어린 소아의 상기도 폐쇄 발생에 심각한 요인이됩니다. 이는 시술 후 6 시간 이내에 나타납니다. 성문 상 부종은 후두개를 뒤로 밀어 넣어 흡입하는 동안 성문이 막히게합니다. 성대 뒤에 retroaritenoidal 부종이 있으면 영감을받는 동안 납치가 제한됩니다. 성문 하 부종은 후두 공간의 단면을 좁 힙니다. [20]

발관 후 부종 발생에 대한 추가 위험 요소는 다음과 같습니다.

• 단단히 설치된 튜브;
• 삽관 외상;
• 긴 삽관 기간 (1 시간 이상);
• 삽관 중 기침, 머리 및 목 움직임.

장기간의 경 후두 삽관 후 유사한 상태가 성인 환자에게 일반적입니다.

후두 부종의 경우, 가습 된 가열 된 산소가 풍부한 가스 혼합물을 공급하는 것이 좋습니다. 에피네프린은 분무기를 통해 공급되며, dexamethasone, Heliox가 사용됩니다. 어려운 상황에서는 직경이 작은 튜브로 재 삽관을 수행합니다.

발관 후 호흡 곤란은 혈종 및 조직 압박과 관련이있을 수 있습니다. 그러한 경우, 즉각적인 재 삽관 및 출혈의 최종 제어가 실행됩니다. [21]

또 다른 이유는 거친 조작으로 인한 호흡기 외상, 기관 내 튜브 삽입 또는 제거 중 기계적 손상입니다. 폐쇄성 증상은 급성으로 나타나거나 나중에 삼키는 통증이나 음성 변화의 형태로 나타날 수 있습니다.

발관 후 호흡 곤란의 덜 흔한 원인은 수술 중 미주 신경 손상으로 인한 성대 마비입니다. 양측 마비의 경우 발관 후 폐색의 위험이 있으므로 즉시 재 삽관을 시행합니다.

시술 후 관리

발관 후 합병증이 발생할 위험은 기관 내 튜브를 제거한 직후뿐만 아니라 전체 회복 기간 동안에도 나타납니다. 따라서 주치의와 마취 전문의가 환자의 상태를 최대한주의하고 모니터링하는 것이 중요합니다.

환자를 회복실로 이송하는 동안 산소 마스크가 사용됩니다. 의료진은 모든 호흡 반사가 회복되고 생리적 매개 변수가 정상화 될 때까지 그를 완전히 지원합니다. 각 환자는 간호사와 마취 전문의가 지속적으로 모니터링합니다. [22]

마취에서 사람을 제거한 후 전문가는 의식 수준, 호흡 및 심장 활동 빈도, 혈압, 체온 및 말초 산소 포화도를 평가합니다. 카프 노 그래피를 사용하면 손상된기도 개통을 조기에 발견 할 수 있습니다.

발관 후 위협 징후 :

• stridor 호흡, 동요 형태의 호흡기 장애;
• 수술 후 합병증 (병리학 적 배액 배출, 이식편 관류, 출혈 및 혈종,기도 부종);
• 종격동 염 및 기타 호흡기 손상의 발생. [23], [24]

종격동 염은기도에 천공 된 손상 (예 : 어려운 튜브 삽입 후)의 결과입니다. 합병증은 가슴과 목의 통증, 삼킴 장애, 고통스러운 삼키기, 발열, 크레 피 투스로 나타납니다. [25]

외상성 손상은 후두, 인두 및 식도에서 가장 자주 발견됩니다. 어떤 경우에는 기흉과 폐기종이 나타납니다.

기도 자극이있는 환자는 똑바로 세우고 가습 된 산소를 충분한 흐름으로 흡입합니다. 호기 중 이산화탄소 농도를 조절하는 것이 좋습니다. 환자는 후두 기능의 위반 가능성으로 인해 먹이를 먹지 않으며 (명확한 의식이 있더라도) 정맥 순환을 방해 할 수있는 요인을 배제합니다. 심호흡과 가래의 자유로운 기침을 보장하는 것이 중요합니다. 환자가 폐쇄성 수면 무호흡증이있는 경우 비 인두기도를 설정하여 호흡 개통을 보완합니다.

발관 후 염증성 부종을 줄이기 위해 글루코 코르티코이드 (6 시간마다 100mg 하이드로 코르티손, 최소 2 회)가 처방됩니다. 호흡 장애가 발생하면 분무기를 사용하여 1mg의 아드레날린을 투여 할 수 있습니다. 산소에 헬륨의 혼합물도 긍정적 인 효과가 있습니다. [26]

추가 약물 지원에는 진통제 및 구토 방지 요법이 포함됩니다.

리뷰

발관 후 자발적 호흡의 재개는 종종 특별한 문제없이 달성됩니다. 그러나 일부 환자에서는 호흡 기능의 활성화가 어려워 집중 치료 조치가 필요합니다.

자발적 호흡 활성화는 개별 임상 사례에 대한 다단계 평가가 필요한 결합 된 과정입니다. 호흡 능력의 역학, 환기의 적절성 및 조직에 대한 산소 공급이 평가됩니다. 사용되는 치료의 성격, 환자의 일반 및 심리적 상태 및 기타 기존 문제가 반드시 고려됩니다.

발관의 성공 여부는 의료진의 기술에 크게 좌우됩니다. 자발적 호흡 기능을 활성화하려는 시도에 대한 환자의 반응을 정확하게 해석하는 것이 중요합니다.

환자가 중환자 실에 머무르는 기간과 긴 삽관 기간으로 인한 합병증 빈도는 발관시기에 따라 다릅니다. 리뷰에 따르면 대부분의 환자는 비교적 빠르게 자발적 호흡으로 전환됩니다. 훨씬 적은 수의 환자가 자발적 호흡 기능 활성화에 어려움을 겪고있어 입원 기간이 길어지고 부작용의 위험이 높아집니다.

조기 발관은 외부 치료의 필요성 감소,기도 손상 위험 감소, 심장 박출량 증가 및 자발적 호흡 중 신장 관류 증가와 같은 이점이 특징입니다.