기관지 천식 치료를 위한 국소 글루코코르티코이드 요법

현재 기관지 천식은 기관지의 만성 염증 과정으로, 기관지 과민증과 폐쇄를 유발합니다. 따라서 기관지 천식 치료의 주요 방향은 항염증(기본) 요법입니다. 기관지 천식 치료에 사용되는 항염증제에는 글루코코르티코이드(흡입형)와 비만세포 안정제(인탈, 로무달, 네도크로밀, 테일드, 디텍)가 있습니다.

중등도에서 중증 기관지 천식 치료의 1차 단계로 흡입 글루코코르티코이드를 이용한 항염증 요법이 권장되며, 필요한 경우 베타2-아드레날린 작용제를 추가적으로 투여합니다.

경증의 지속성 기관지 천식 환자를 치료할 때, 베타-아드레날린 작용제를 간헐적으로 사용하여도 효과가 없는 경우, 글루코코르티코이드 흡입을 정기적으로 사용하는 것이 권장됩니다.

중증 코르티코스테로이드 의존성 기관지 천식의 경우, 경구 글루코코르티코이드로 완화를 달성한 후 고용량의 흡입 글루코코르티코이드로 전환하는 것이 권장됩니다.

흡입을 통해 글루코코르티코이드를 복용하는 것은 기관지 천식 치료에서 가장 중요한 단계입니다. 흡입 글루코코르티코이드는 활성적인 국소 항염 효과가 있는 반면, 전신적 부작용은 거의 발생하지 않습니다.

흡입 글루코코르티코이드의 항염 작용 메커니즘:

• 이 약물은 염증에 관여하는 세포의 글루코코르티코이드 수용체에 대한 높은 친화성을 가지고 있으며 이 수용체와 상호 작용합니다.
• 생성된 복합체는 DNA 분자와의 상호작용을 통해 유전자 전사에 직접적인 영향을 미칩니다. 이 경우, 염증 단백질 합성을 담당하는 mRNA의 기능이 억제되고, 항염증 단백질(리포코르틴 또는 리포모듈린, 중성 펩티다제 등)의 합성을 담당하는 새로운 mRNA 분자가 형성됩니다. 새롭게 합성된 펩타이드는 염증 유발 프로스타글란딘, 류코트리엔, 혈소판 응집 인자 생성을 담당하는 포스포리파아제 A2를 직접적으로 억제합니다.

흡입용 글루코코르티코이드에는 두 세대가 있습니다.

• 1세대 약물: 베코타이드, 베클로메트, 베코디스크
• 2세대 약물: 부데소니드, 플루니솔리드, 플루티카손 디프로피오네이트.

1세대 흡입 글루코코르티코이드

베클로메타손 디프로피오네이트(베클로메트, 베코타이드)는 9-알파-클로로-16-베타-메틸프레드니솔론-17,21-디프로피오네이트입니다. 이 약물은 다음과 같은 제형으로 제공됩니다.

• 1회 복용량에 50~100mcg이 함유된 계량형 미세 에어로졸
• 네뷸라이저에 사용하기 위한 현탁액(1ml당 50mcg)
• 디스크 형태(100 및 200mcg의 베코디스크)를 "Diskhyler" 디스크 흡입기를 사용하여 흡입합니다.

베클로메타손 디프로피오네이트는 "전구약물"입니다. 폐와 간을 포함한 여러 조직에서 더 활성이 높은 대사산물인 베클로메타손 모노프로피오네이트로 대사됩니다.

베클로메타손 디프로피오네이트를 흡입하면 30%가 폐로 들어가 대사되고, 약 70%는 구강과 인두에 축적되어 삼켜진 후 간에서 활성화되어 베클로메타손 모노프로피오네이트로 전환됩니다. 베클로메타손을 고용량으로 사용할 경우 전신 부작용이 발생할 수 있습니다.

흡입용 에어로졸 형태의 베코타이드(베클로메트)는 장기간 규칙적으로 사용하도록 설계되었습니다. 이 약물은 기관지 천식 발작 완화에 사용되지 않으며, 치료 효과는 치료 시작 후 며칠 후에만 나타납니다. 이전에 전신 코르티코스테로이드 치료를 받았던 환자는 베코타이드 사용 시작 후 일주일 더 치료를 지속해야 하며, 그 후에는 점차적으로 용량을 줄여야 합니다.

베코타이드의 일반적인 치료 용량은 하루 400mcg이며, 2~4회 분할하여 복용합니다(2~4회 흡입). 중증 기관지 천식의 경우, 1일 용량을 1,000~1,500mcg, 심지어 2,000mcg까지 증량할 수 있습니다. 이 용량은 효과적이며 전신 부작용을 유발하지 않고 부신 피질 기능을 억제하지 않습니다. 만약 베코타이드를 대량으로 사용해야 하는 경우, 베코타이드-250(하루 2~3회 1~2회 흡입)을 사용하는 것이 좋습니다.

이 약물의 유지 용량은 하루 200~400mcg이며, 아침과 저녁 두 번 복용합니다. 3~7일마다 1회 흡입하여 유지 용량까지 점진적으로 감량합니다.

베코타이드(베클로메트)로 치료할 경우, 약물이 구강 점막에 침착되어 칸디다증과 인두염 발생을 유발할 수 있습니다. 구강 칸디다증을 예방하기 위해, 베코타이드를 흡입할 때는 흡입기에 부착된 특수 스페이서 디스펜서를 사용하여 흡입합니다. 스페이서 디스펜서는 구강에 침착된 약물 입자를 스페이서 챔버에 머물게 합니다. 베코타이드 흡입 후에는 입을 헹구는 것이 좋습니다. 스페이서 디스펜서를 사용하면 폐에 도달하는 약물의 양이 증가합니다.

흡입형 베코타이드는 경구로 복용하는 글루코코르티코이드의 용량을 일부 대체하고 코르티코스테로이드 의존도를 감소시킬 수 있습니다(베코타이드 400mcg는 프레드니솔론 6mg과 동일함).

베코디스크 - 건조 물질 형태로 1회 복용량에 100mcg와 200mcg의 베코타이드가 함유되어 있으며, 특수 흡입기를 사용하여 하루 800~1200mcg(하루 4회, 1~2회 흡입)의 복용량을 흡입합니다.

베클로메타손 디프로피오네이트는 베클로코트(beclocort)라는 이름으로 마이트(mite)와 포르테(forte) 두 가지 형태로 제공됩니다. 베클로코트마이트는 베코타이드와 동일한 용량으로 사용됩니다. 베클로코트포르테는 1회 용량에 베클로메타손 디프로피오네이트 250mcg가 함유되어 있으며, 베클로코트마이트보다 효과가 더 오래 지속되므로 하루 2~3회, 1~2회 흡입해야 합니다.

베클로메타손 디프로피오네이트는 알데신(Aldecin)이라는 약물로도 시판됩니다. 이 약물은 혈관운동성 알레르기 비염 및 비용종증이 동반된 기관지 천식 환자의 치료에 사용됩니다. 이 약품 포장에는 베클로메타손을 비강으로 흡입하는 교체용 노즐과 입을 통해 흡입하는 노즐이 포함되어 있습니다. 알데신은 하루 4회, 각 비강에 1회(50mcg)씩 흡입하거나, 구강 노즐을 통해 입을 통해 흡입합니다(하루 4회, 1~2회 흡입).

벤타이드는 글루코코르티코이드와 베타2-아드레날린 작용제(벤톨린)를 함유한 복합 계량 에어로졸입니다. 하루 3~4회, 1~2회 흡입합니다.

2세대 흡입 글루코코르티코이드

2세대 흡입 글루코코르티코이드는 기관지폐계의 글루코코르티코이드 수용체에 대한 친화력이 더 높습니다. 이 약물들은 베코타이드보다 효과가 더 뛰어나고 작용 시간이 더 긴 것으로 알려져 있습니다.

부데소니드(고라코트) - 에어로졸(160mcg씩 200회 투여) - 캡슐 형태의 지속 방출 약물로, 약 12시간 동안 작용하며, 200mcg씩 2회 흡입합니다. 심각한 기관지 천식 환자의 경우 일일 투여량을 1600mcg로 늘립니다.

플루니솔리드(잉가코트)는 흡입용 에어로졸 형태로 제공됩니다.

에어로졸 1회분에는 플루니솔리드 250mcg이 함유되어 있습니다. 초기 용량은 아침과 저녁 2회 흡입이며, 이는 플루니솔리드 1000mcg에 해당합니다. 필요한 경우, 하루 2회, 4회 흡입(하루 2000mcg)으로 용량을 늘릴 수 있습니다.

플루니솔리드를 흡입하면 투여량의 39%만이 혈류로 흡수됩니다. 동시에 폐에서 흡수된 약물의 90% 이상이 간에서 거의 비활성인 대사산물인 6β-하이드록시플루니솔리드로 전환됩니다. 이 대사산물의 활성은 원제보다 100배 낮습니다.

베클로메타손 디프로피오네이트와 달리 플루니솔리드는 초기에는 생물학적 활성을 띠고 폐에서 대사되지 않으며, 하루 2,000mcg 용량으로 시상하부-뇌하수체-부신 축에 대한 억제 효과를 나타내지 않고 전신 부작용도 없습니다. 플루니솔리드가 담긴 용기에는 특수 설계된 스페이서가 장착되어 있어 약물이 기관지로 더 효과적이고 깊게 침투하도록 돕고, 구강 내 침착을 줄여 구강 및 인두 합병증(칸디다증, 쉰 목소리, 입안의 쓴맛, 기침) 발생 빈도를 줄입니다.

플루티카손 프로피오네이트(플릭소마이드)는 1회 투여량당 25, 50, 125 또는 250mcg의 약물을 함유하는 정량 에어로졸 형태로 제공됩니다. 흡입은 환자 상태의 중증도에 따라 100~1000mcg씩 하루 2회 투여합니다. 유지 용량은 100~500mcg씩 하루 2회 투여합니다. 이 약물은 전신 부작용이 거의 없으며, 가장 효과적이고 안전한 흡입형 글루코코르티코이드입니다.

플루티카손은 국소 활성이 강하고, 글루코코르티코이드 수용체에 대한 친화성은 덱사메타손보다 18배, 부데소니드보다 3배 높습니다.

플루타카손을 흡입하면 약물의 70~80%가 삼키지만, 흡수되는 양은 1%를 넘지 않습니다. 간을 처음 통과하는 동안 약물의 거의 완전한 생체 내 변환이 일어나 비활성 대사산물인 17-카르복실산 유도체가 형성됩니다.

세 가지 약물(베클로메타손 디프로피오네이트, 플루니솔리드, 플루티카손 프로피오네이트) 모두 낮과 밤의 천식 발작 횟수, 교감신경흥분제 사용 필요성, 그리고 재발 빈도를 감소시킵니다. 그러나 플루티카손을 사용할 때 위에서 언급한 긍정적인 효과가 더욱 뚜렷하고 빠르게 나타나며, 글루코코르티코이드의 전신 부작용 발생 위험은 거의 없습니다.

경증 및 중등도 기관지 천식에서는 흡입형 글루코코르티코이드를 하루 400~800mcg의 용량으로 사용할 수 있습니다. 고용량(하루 1500~2000mcg 이상) 흡입형 글루코코르티코이드가 필요한 중증 천식의 경우, 플루티카손 프로피오네이트를 사용하는 것이 좋습니다.

흡입 글루코코르티코이드 치료의 부작용

1. 인두염, 후두 근육 위축으로 인한 발성 장애, 구강 점막 칸디다증이 발생할 수 있습니다. 흡입 시 구강 점막에 글루코코르티코이드 입자가 침착되어 발생하는 이러한 부작용을 예방하려면 흡입 후 입을 헹구고 스펜서를 사용해야 합니다.
2. 전신 부작용. 전신 부작용은 흡입된 글루코코르티코이드가 기관지폐계 점막, 위장관(환자가 약물의 일부를 삼킴)을 통해 부분적으로 흡수되어 혈류로 유입되기 때문에 발생합니다.

흡입된 글루코코르티코이드가 기관지폐기관을 통해 흡수되는 정도는 기관지 염증의 정도, 기도에서의 글루코코르티코이드 대사 강도, 흡입 중 기도로 들어가는 약물의 양에 따라 달라집니다.

흡입용 글루코코르티코이드를 고용량(베코타이드 1일 2,000mcg 이상)으로 사용할 경우 전신 부작용이 발생할 수 있으며, 쿠싱 증후군 발생, 뇌하수체-부신계 억제, 골 형성 과정 강도 감소, 골다공증 발생 등으로 나타날 수 있습니다. 일반적인 치료 용량의 흡입용 글루코코르티코이드는 전신 부작용을 유발하지 않습니다.

플루니솔리드(잉고코트)와 플루카존 디프로피오네이트는 베코티드에 비해 전신적 부작용이 매우 적습니다.

따라서 흡입형 글루코코르티코이드를 사용하는 것은 기관지 천식을 치료하는 현대적이고 효과적인 방법으로, 경구 글루코코르티코이드와 베타-아드레날린 작용제의 필요성을 줄일 수 있습니다.

흡입용 글루코코르티코이드와 기관지확장제는 다음과 같은 방법으로 병용하는 것이 좋습니다. 먼저 교감신경흥분제(베로텍, 살부타몰)를 흡입하고 15~20분 후에 글루코코르티코이드를 흡입합니다. 흡입용 글루코코르티코이드와 다른 흡입 항염제(인탈, 테일드)를 병용하면 많은 환자가 글루코코르티코이드 약물의 치료 용량을 줄일 수 있습니다.