경피증 및 신장 손상 - 원인

경피증의 원인은 아직 충분히 연구되지 않았습니다. 현재 이 질병의 발병에는 환경적 요인이 상당히 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 유전적 소인이 있는 개인에서 외인성 및 내인성 요인(감염, 냉방, 약물, 산업 및 가정용 화학 물질, 진동, 스트레스, 내분비 장애)이 질병 발병에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 유전적 소인은 경피증 환자에서 특정 조직 적합 항원(HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A 등)이 검출됨으로써 확인되었습니다.

경피증의 발병 기전은 면역 저하, 미세순환, 그리고 섬유증이라는 세 가지 주요 요인으로 구성됩니다. 전신성 경피증에서 피부와 내부 장기에 콜라겐이 풍부한 세포외기질이 과도하게 축적되는 것은 면역, 혈관, 그리고 섬유증 기전이 결합된 복잡한 병인 과정의 마지막 단계입니다. 이러한 기전의 상호작용은 림프구, 단핵구, 혈소판, 내피세포, 그리고 섬유아세포에서 생성되는 사이토카인, 성장인자, 그리고 기타 매개체에 의해 이루어집니다. 최근 몇 년 동안, 전신성 경피증에서 혈관 손상과 섬유증 발생에 면역 질환이 미치는 영향이 밝혀졌습니다.

• 면역 기능 장애. 다양한 임상 형태의 전신성 경피증 환자에서 다양한 자가항체가 높은 빈도로 검출되는데, 여기에는 혈관신생, 항토포이소머라제(이전 명칭: aHm-Scl-70), 항RNA 중합효소, 그리고 항ANCA, 항내피세포항원(ANCA) 등 특정 항체가 포함됩니다. 전신성 경피증에 특이적인 자가항체, 임상 증상 및 유전적 표지자 간의 상관관계는 특정 HLA 항원의 보유가 다양한 항체의 합성 및 질환의 다양한 아형 형성과 관련이 있음을 시사합니다. 따라서, 전신성 경피증의 미만성 피부 형태에서 항RNA 중합효소 자가항체는 높은 신장 손상 빈도 및 불량한 예후와 관련이 있을 수 있으며, ANCA는 만성 신부전 환자에서 더 자주 검출되는 것으로 밝혀졌습니다.
• 미세순환 장애. 미세순환 장애는 전신성 경피증의 발병 기전에 중요한 역할을 합니다. 미세순환 장애는 소동맥 내피 손상으로 인해 혈관경련, 혈소판 활성화, 혈관내 혈액 응고, 그리고 근내막 세포 증식이 유발됩니다. 이러한 과정의 최종 결과는 혈관 수축과 조직 허혈입니다. 내피세포 활성화의 원인은 면역 매개 손상(사이토카인, 항체)과 비면역 요인(순환 단백질 분해 효소, 산화 지단백질 등) 모두일 수 있습니다.
• 섬유형성 장애. 혈관 이상은 섬유화에 선행합니다. 손상에 반응하여 내피 세포는 혈관주위 섬유아세포를 활성화시킬 수 있는 매개체를 방출합니다. 전신 경화증 환자의 섬유아세포는 피브로넥틴, 프로테오글리칸, 특히 1형 및 3형 콜라겐을 과도하게 합성하여 섬유화를 유발합니다. 내피 손상 부위에서 활성화된 혈소판은 섬유화를 촉진하는 성장 인자를 방출합니다. 따라서 전신 경화증에서 과도한 섬유형성은 일차 질환이 아니라 사이토카인과 기타 매개체가 동맥 내피 세포 및 근내막 세포와 섬유아세포에 미치는 복합적인 영향의 결과입니다. 섬유화는 내피 손상, 혈관 내 응고, 그리고 혈관 경련으로 인한 조직 허혈에 의해 악화됩니다. 전신성 경화증에서 미세순환계의 구조적 변화는 피부, 심장, 폐, 위장관, 신장 등의 장기 증상의 기저를 이루며, 대부분의 경우 질병의 예후를 결정합니다.

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전신성 경피증의 병태생리

전신성 경피증에서 신장 병리의 기전은 중구경 및 소구경 신동맥 손상입니다. 형태학적 변화는 혈관 병변의 중증도와 정도에 따라 달라집니다.

급성 경피증 신병증에서는 정상적인 신장 크기와 매끄러운 표면이 거시적으로 관찰됩니다. 만성 손상이 있는 상태에서 급성 신부전이 발생하는 경우, 신장 표면은 과립상이며 출혈성 반점과 다발성 경색을 보일 수 있습니다. 미시적으로는 두 가지 유형의 급성 혈관 손상이 관찰됩니다.

• 부종, 점액성 붓기 및 내막 세포의 증식(주로 소엽간 동맥과 그보다 덜하지만 호상 동맥)
• 세동맥(수입 세동맥 및 유출 세동맥 포함)과 사구체 모세혈관의 섬유소성 괴사로, 악성 동맥 고혈압에서 발생하는 변화와 구별할 수 없습니다.

두 가지 유형의 손상으로 인해 영향을 받은 혈관의 내강이 상당히 좁아지며, 이는 적혈구의 응집 및 파편화에 의해 촉진되는데, 이는 혈전성 미세혈관병증의 과정을 반영합니다. 혈관의 급격한 협착은 관류 조직의 허혈을 초래합니다. 만성 혈관 변화는 동맥 내막의 섬유탄력증, 외막의 섬유성 비후, 그리고 세동맥경화증으로 나타납니다.

중증 급성 경피증 신병증이 발생하면 혈관뿐만 아니라 사구체에도 변화가 나타납니다. 사구체 문부 또는 모세혈관 내강에 국소적 또는 미만성 섬유소 혈전, 사구체간질용해, 그리고 JGA 세포의 과형성이 관찰됩니다.

사구체의 만성적 변화는 사구체 경화증으로 표현되는데, 이는 혈액의 혈관 내 응고와 사구체의 허혈로 발생하는 질병인 용혈성 요독 증후군과 악성 동맥 고혈압에서 관찰되는 것과 유사합니다.

전신성 경피증에서는 혈관 및 사구체 변화와 함께 세뇨관 간질 변화도 관찰됩니다. 급성 경피증 신병증의 중증 사례에서는 실질 괴사를 동반한 피질 경색이 나타나고, 경증 사례에서는 작은 세뇨관 군에 경색이 나타납니다. 만성 세뇨관 간질 손상은 세뇨관 위축, 섬유화, 그리고 간질의 림프구 침윤으로 나타납니다.

전신성 경화증에서 신장 손상의 임상적 변이와 병인

경피증 신병증은 신내 혈관의 폐쇄성 손상으로 인해 발생하는 신장의 혈관 병리로, 장기 허혈을 유발하며, 동맥 고혈압과 다양한 정도의 신기능 장애를 동반합니다. 전신성 경피증의 신장 손상은 급성과 만성, 두 가지 형태로 나타납니다.

• 급성 경피증 신병증(동의어 - 진정한 경피증 신장, 경피증 신장 위기)은 다른 원인의 신병증이 없는 전신성 경피증 환자에게 발생하는 급성 신부전으로, 대부분의 경우 심각하고 때로는 악성인 동맥 고혈압과 함께 발생합니다.
• 만성 경피증 신병증은 저증상 병리로, 신장 혈류 감소와 그에 따른 신장 내 혈류량 감소를 기반으로 합니다. 질병 초기에는 내인성 크레아티닌 청소율(레버그 검사) 또는 동위원소 검사로 이를 확인합니다. 일반적으로 신장 내 혈류량 감소는 경미하거나 중등도의 단백뇨, 동맥 고혈압과 함께 나타나며, 만성 신부전의 초기 징후가 흔히 나타납니다.

두 가지 형태의 경피증 신병증의 병인에서 주요한 역할을 하는 것은 구조적 및 기능적 혈관 질환입니다. 급성 병리 형태학적 변화(동맥 내막의 점액성 부종, 세동맥의 섬유소양 괴사, 모세혈관 내 사구체 혈전증, 신경색)는 뚜렷하고 광범위한 양상을 보이며, 중증 동맥 고혈압이 없는 경우에도 진성 경피증 신장 환자에서 지속적으로 관찰됩니다. 국소적인 급성 변화는 중등도 신부전, 동맥 고혈압 또는 단백뇨가 있는 환자에서 발견될 수 있습니다. 동맥 내막 경화증, 세동맥 경화증, 사구체 경화증, 세뇨관 위축 및 간질 섬유증과 같은 만성 변화는 서서히 진행되는 경피증 신병증 환자의 특징이며, 임상적으로 안정형 신부전, 동맥 고혈압 유무에 관계없이 중등도 단백뇨가 나타납니다. 비슷한 변화는 급성 경화증 신병증을 앓은 후 신기능이 완전히 회복되지 않은 환자에게서도 관찰될 수 있습니다.

혈관 내강의 협착을 유발하는 구조적 변화 외에도, 작은 신동맥의 경련은 신장 허혈 발생에 기여하여 신장 내 혈류 장애를 증가시킵니다. 경피증 신병증 환자에서 장기 내 혈관의 기능적 혈관 수축은 전신성 레이노 증후군의 국소적 신장적 대응 현상으로 간주됩니다. 이 현상의 기전은 완전히 밝혀지지 않았지만, 여러 연구에서 입증된 바와 같이 추위에 노출되었을 때 신장성 레이노 증후군이 발생하는 것은 교감신경계의 중요한 역할을 시사합니다.

RAAS의 활성화는 전신성 경피증에서 신장 병리 발생에 매우 중요합니다. 혈장 레닌 수치 증가는 이미 경피증이 시작된 진성 신장 환자와 만성 경피증 신병증의 경우 중등도 동맥 고혈압 환자에서 관찰됩니다. 이러한 사실은 전신성 경피증에서 ACE 억제제의 명확한 긍정적 효과와 결합하여 RAAS가 신장 혈류 장애에 관여한다는 가설을 뒷받침합니다. 이러한 효과의 기전은 다음과 같습니다. 신장 혈관의 기능적 혈관 수축이 구조적 변화에 중첩되어 신장 관류 장애를 유발합니다. 결과적으로 JGA의 허혈은 레닌 분비 증가와 과도한 안지오텐신 II 생성을 동반하며, 이는 전신 및 국소 신장 혈관 수축을 유발하여 기존 질환을 악화시킵니다. 따라서 경피증 신병증에서 RAAS의 활성화는 이차적인 현상이지만, 신장 병리의 기저에 있는 혈관 수축과 혈관 손상의 악순환을 형성하는 데 중요한 역할을 합니다.

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