관상동맥 심장 질환: 치료

우선 환자에게 질병의 특성, 기본 치료 방법의 효과, 특히 생활 습관의 변화의 중요성을 설명해야 합니다.

명확한 행동 계획을 세우는 것이 좋습니다. 흡연을 중단하고, 체중을 줄이고, 신체 훈련을 시작하세요.

생활 습관을 정상화하는 것과 함께 관련 위험 요소를 치료하고 심근의 산소 필요량을 증가시키는 질병을 제거합니다. 이러한 질병에는 동맥 고혈압, 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 감염성 질환 등이 있습니다. 콜레스테롤 수치를 4.5~5mmol/l 또는 초기 수치의 30%로 낮추면 협착 정도가 감소(죽상경화반 크기 감소로 인해)하고, 협심증과 심근경색의 빈도가 감소하며, 관상동맥 심장 질환 환자의 사망률이 감소하는 것으로 나타났습니다.

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관상동맥 심장병의 약물 치료

주요 항협심증제로는 질산염, 베타 차단제, 칼슘 길항제가 있습니다.

질산염. 협심증 발작을 멈추고 운동 전 예방적으로 투여하는 데 있어 질산염의 효과는 잘 알려져 있습니다. 그러나 질산염을 하루 3~4회 지속적으로 투여하면 항허혈 효과가 감소하거나 사라지면서 질산염에 대한 내성이 발생합니다. 내성 발생을 예방하기 위해 낮 동안 최소 10~12시간 동안 휴식을 취하는 것이 좋습니다. 즉, 질산염은 주로 낮에, 또는 밤에만(상황에 따라) 처방하고, 다른 계열의 약물을 지속적으로 투여하는 것이 좋습니다.

질산염을 사용한다고 해서 예후가 좋아지는 것은 아니며, 협심증 자체, 즉 증상이 나타나는 협심증만 없어질 뿐이라는 점을 기억해야 합니다.

베타 차단제. 베타 차단제는 협심증 치료에 가장 선호되는 약물입니다. 항협심증 효과 외에도, 충분한 베타 차단의 징후는 심박수가 분당 60회 미만으로 감소하고 운동 중 심한 빈맥이 나타나지 않는 것입니다. 예를 들어, 초기에 심박수가 분당 50회 미만으로 심한 서맥이 나타나는 경우, 내인성 교감신경흥분 작용(ICA를 가진 베타 차단제)을 가진 핀돌롤(비스켄)과 같은 베타 차단제가 사용됩니다.

칼슘 길항제. 칼슘 길항제는 자발성("혈관경련성") 협심증에 가장 적합한 약물입니다. 노력성 협심증의 경우, 베라파밀이나 딜티아젬과 같은 칼슘 길항제가 베타 차단제만큼 효과적입니다. 단시간 작용형 니페디핀의 사용은 현재 권장되지 않습니다. 베라파밀, 딜티아젬, 그리고 지속형 디히드로피리딘 칼슘 길항제(암로디핀, 펠로디핀)를 우선적으로 사용해야 합니다.

"표준" 치료에 반응하지 않거나, 특정 항협심증 약물군에 금기 사항이 있거나, 내약성이 없는 경우 다른 약물을 사용하는 것이 허용됩니다. 예를 들어, 베타 차단제와 베라파밀에 금기 사항이 있는 경우 코다론을 사용해 볼 수 있습니다.

유필린의 항협심증 효과에 대한 보고가 있습니다. 유필린을 복용하면 스트레스 검사 중 허혈 증상이 감소합니다. 유필린의 항협심증 작용 기전은 소위 "로빈 후드 효과"로 설명됩니다. 이는 영향을 받지 않은 관상동맥의 혈관 확장을 감소시키고(아데노신 길항 작용) 심근의 허혈 부위로 혈류를 재분배하는 현상입니다("도둑 현상"과 반대되는 현상). 최근 몇 년 동안 항협심증 치료에 세포 보호제인 밀드로네이트나 트리메타지딘을 병용하면 항협심증 약물의 항허혈 효과를 향상시킬 수 있다는 연구 결과가 나왔습니다. 또한, 이러한 약물들은 자체적으로 항허혈 효과를 가지고 있습니다.

심근경색과 돌연사를 예방하기 위해 모든 환자에게 아스피린 75~100mg/일을 처방하며, 내약성이나 금기 사항이 있는 경우 클로피도그렐을 처방합니다. 많은 전문가들은 콜레스테롤 수치가 정상이더라도 관상동맥 심장 질환이 있는 모든 환자에게 스타틴 처방이 필요하다고 생각합니다.

항협심증제

준비	평균 일일 복용량(mg)	수신 빈도
질산염
니트로글리세린	필요에 따라
니트로소르비드	40-160	2-3
트리니트롤롱	6-10	2-3
니로글리세린 연고	1~4cm	1-2
이소켓(카르디케)-120	120mg	1
이소켓(카르디케) 지연	40~60mg	1-2
이소소르비드-5-모노니레이트(모노신크, 에폭스)	20~50개	1-2
니트로덤 패치	25-50	1
몰시도민(코르바톤, 딜라시돔)	8-16	1-2
베타 차단제
프로프라놀롤(오브지단)	120-240	3-4
메토프롤롤(메토카드, 코르비톨)	100-200	2-3
옥스프레놀롤(트라지코르)	120-240	3-4
핀돌롤(위스켄)	15-30	3-4
나돌롤(코르가드)	80~160mg	1
아테놀롤(테노르민)	100~200mg	1
비소프롤롤(콩코르)	5~10mg	1
카르베딜롤(딜라트렌드)	50~100mg	1-2
네비볼롤(네빌렛)	5mg	1
칼슘 길항제
베라파밀(이소프틴 SR)	240mg	1
니페디핀 GITS(오스모아달랏)	40~60mg	1
딜티아젬(딜렌)	300mg	1
딜티아젬(알티아젬 RR)	180~360mg	1-2
이스라디핀(로미르 SRO)	5~10mg	1
암로디핀(노바스크)	5~10mg	1
추가 약물
코다론	200mg	1
유필린	450mg	3
밀드로네이트 (?)	750mg	3
트리메타지딘 (?)	60mg	3

다양한 유형의 협심증 치료의 특징

협심증

중등도 협심증이 있는 비교적 활동이 적은 환자, 특히 노인의 경우, 운동을 2~3분 중단한 후에도 발작이 자연적으로 사라지지 않는 경우 니트로글리세린을 복용하거나 운동 전에 이소소르비드 디니트레이트를 예방적으로 투여하는 것이 종종 권장됩니다. 예를 들어, 니트로소르비드 10mg(설하 또는 경구) 또는 이소소르비드-5-모노니트레이트 20~40mg을 경구 투여합니다.

더 심한 협심증의 경우, 베타 차단제가 치료에 추가됩니다. 베타 차단제의 용량은 항협심증 효과뿐만 아니라 심박수에 미치는 영향을 고려하여 결정됩니다. 심박수는 분당 약 50회가 되어야 합니다.

베타 차단제에 대한 금기 사항이 있거나 베타 차단제 치료 효과가 충분하지 않은 경우, 칼슘 길항제 또는 서방형 질산염을 사용합니다. 또한, 베타 차단제 대신 아미오다론을 사용할 수 있습니다. III-IV FC 협심증에서는 2~3가지 약물을 병용하는 경우가 많습니다. 예를 들어, 베타 차단제와 칼슘 길항제를 지속적으로 복용하고, 운동 전 예방적으로 질산염을 장시간 복용하는 것입니다.

항협심증제 처방 시 가장 흔한 실수 중 하나는 불충분한 용량으로 사용하는 것입니다. 약물을 대체하거나 추가하기 전에 각 약물의 최대 내약 용량에서의 효과를 평가해야 합니다. 또 다른 실수는 질산염을 지속적으로 복용하는 것입니다. 협심증을 유발하는 계획된 부하 이전에만 질산염을 처방하는 것이 좋습니다. 질산염을 지속적으로 복용하는 것은 효과가 없거나 심지어 해로울 수 있습니다. 내성이 급격히 발생하여 항협심증 효과가 점진적으로 감소하거나 완전히 사라지기 때문입니다. 약물의 효과는 신체 활동에 대한 내성을 증가시킴으로써 지속적으로 모니터링해야 합니다.

약물 치료에도 불구하고 지속적인 중증 협심증(FC III-IV)이 있는 환자의 경우, 관상동맥 손상의 특성과 정도를 명확히 하고 수술적 치료(풍선 관상동맥 성형술 또는 대동맥관상동맥 우회로 이식술) 가능성을 평가하기 위해 관상동맥 조영술이 필요합니다.

X 증후군 환자 치료의 특징. X 증후군은 정상 관상동맥 환자에서 협심증으로 불립니다(관상동맥 조영술 후 진단). X 증후군의 원인은 소관상동맥의 혈관 확장 능력 감소, 즉 "미세혈관 협심증"입니다.

X 증후군 환자에게는 수술적 치료가 불가능합니다. X 증후군에 대한 약물 치료는 관상동맥 협착증 환자보다 효과적이지 않습니다. 질산염에 대한 내성이 종종 관찰됩니다. 환자의 약 절반에서 항협심증 효과가 관찰됩니다. 약물 치료는 시행착오를 거쳐 선택되며, 주로 질산염과 칼슘 길항제의 효과를 평가합니다. 빈맥 경향이 있는 환자의 경우 베타 차단제로 치료를 시작하고, 서맥 환자의 경우 유필린 처방으로 긍정적인 효과를 볼 수 있습니다. 항협심증제 외에도 독사조신과 같은 알파-1 차단제가 X 증후군에 효과적일 수 있습니다. 또한, 밀드로네이트나 트리메타지딘과 같은 약물도 사용됩니다. X 증후군 환자의 예후가 매우 양호하다는 점을 고려할 때, 치료의 기본은 합리적인 심리 치료이며, 이는 이 질환의 안전성을 뒷받침합니다. 항협심증제에 이미프라민(50mg/일)을 추가하면 치료 효과가 향상됩니다.

자발성 협심증

자발성 협심증 발작을 멈추려면 먼저 설하 니트로글리세린을 사용합니다. 효과가 없으면 니페디핀을 사용합니다(정제를 씹어서 복용).

칼슘 길항제는 자발성 협심증의 재발성 발작을 예방하는 데 가장 효과적인 약물입니다. 칼슘 길항제는 약 90%의 환자에게 효과적입니다. 그러나 최대 용량의 칼슘 길항제를 사용하거나 이 계열의 여러 약물을 동시에 사용해야 하는 경우가 많으며, 베라파밀 + 딜티아젬 + 니페디핀의 세 가지 하위 그룹을 모두 동시에 사용해야 할 수도 있습니다. 효과가 충분하지 않으면 장기간 질산염을 추가 투여합니다. 대부분의 환자는 몇 개월 이내에 눈에 띄는 호전이나 완전 관해를 경험합니다. 특히, 단독 자발성 협심증 환자에서 경직성 반응 경향이 빠르게 사라지고 장기간 관해되는 경우가 흔하며, 이는 노력성 협심증(정상 또는 경미한 관상동맥 변화 환자)을 동반하지 않는 경우에 나타납니다.

베타 차단제는 관상동맥의 혈관경련 반응 경향을 증가시킬 수 있습니다. 그러나 중증 협심증 환자에게 자발성 협심증 발작이 발생하는 경우, 칼슘 길항제를 베타 차단제와 병용하여 사용합니다. 가장 적절한 것은 니비볼롤입니다. 코다론의 효능이 상당히 높다는 보고가 있습니다. 일부 환자에게는 독사조신, 클로니딘 또는 니코란딜 투여가 효과적입니다.

야간 협심증

세 가지 가능한 형태가 있습니다. 최소 노력성 협심증(앙와위에서 발생하는 협심증 - "욕창 협심증" 및 심박수와 혈압이 증가하는 꿈 속 협심증), 순환 부전으로 인한 협심증, 그리고 자발성 협심증입니다. 처음 두 가지 경우의 협심증은 발작성 야간 호흡곤란과 동일합니다. 세 가지 형태 모두에서 야간에 서방형 질산염(이소소르비드 디니트레이트 및 모노니트레이트의 연장형, 니트로덤 패치, 니트로글리세린 연고)을 처방하는 것이 효과적일 수 있습니다. 경미한 노력성 협심증으로 추정 진단된 경우, 베타 차단제의 효과를 평가하는 것이 좋습니다. 자발성 협심증에는 칼슘 길항제가 가장 효과적입니다. 순환 부전의 경우, 질산염과 ACE 억제제가 처방됩니다. 다양한 약물과 그 조합을 처방하는 효과를 지속적으로 평가하여 가장 적합한 치료 옵션을 선택합니다.

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관상동맥 심장병 치료의 수술적 방법

관상동맥 심장 질환 수술적 치료의 주요 적응증은 집중적인 약물 치료(난치성 협심증)에도 불구하고 중증 협심증(FC III-IV)이 지속되는 경우입니다. FC III-IV 협심증이 있다는 것은 약물 치료가 충분히 효과적이지 않음을 의미합니다. 수술적 치료의 적응증과 종류는 관상동맥 조영술 결과, 관상동맥 병변의 정도, 유병률 및 특성에 따라 결정됩니다.

관상동맥 심장질환의 수술적 치료에는 풍선 관상동맥 성형술(BCA)과 관상동맥 우회 이식술(CABG)의 두 가지 주요 방법이 있습니다.

관상동맥우회술(CABG)의 절대적 적응증은 좌주간부 관상동맥 협착증 또는 삼혈관 질환, 특히 좌심실 구혈률이 감소한 경우입니다. 이 두 가지 적응증 외에도, 좌전하행지 근위부 협착증이 있는 이혈관 질환 환자에게도 CABG가 권장됩니다. 좌주간부 관상동맥 협착증 환자에서 CABG는 약물 치료 대비 환자의 기대 수명을 증가시킵니다(CABG 후 5년 생존율 90%, 약물 치료 시 60%). 좌심실 기능 장애가 동반된 삼혈관 질환에서는 CABG의 효과가 다소 떨어집니다.

관상동맥성형술은 소위 침습적(또는 중재적) 심장학의 한 방법입니다. 관상동맥성형술을 시행할 때 일반적으로 금속 또는 플라스틱 혈관내 보형물인 스텐트를 관상동맥에 삽입합니다. 스텐트 사용은 관상동맥의 재폐색 및 재협착 발생률을 20~30% 감소시키는 것으로 나타났습니다. CAP(관상동맥우회술) 후 1년 이내에 재협착이 발생하지 않으면 향후 3~4년의 예후는 매우 좋습니다.

CAP의 장기적인 결과는 아직 충분히 연구되지 않았습니다. 어쨌든 대부분의 환자에서 협심증의 소실이라는 증상적 효과가 나타났습니다.