횡문근융해증

횡문근융해증은 일반적으로 횡문근의 파괴로 인해 발생하는 증후군입니다. 이 과정은 근육 세포 분해 산물의 방출과 순환계에 유리 산소 결합 단백질인 미오글로빈의 출현을 유발합니다. "횡문근융해증"은 말 그대로 신체가 근육 세포 구조의 대량 파괴를 경험하고 있음을 의미합니다. [ 1 ]

미오글로빈은 골격근과 심장근의 특정 단백질 물질입니다. 정상적인 근육 조직에서는 이 단백질이 혈액에 존재하지 않습니다. 병리학적으로 혈류에 유입되면 미오글로빈은 독성 작용을 나타내기 시작하며, 그 큰 분자는 신세뇨관을 "막아" 괴사를 유발합니다. 폐 산소와의 연결을 위해 적혈구 헤모글로빈과 경쟁하고 조직으로 산소를 운반하지 못하면 조직 호흡 과정이 악화되고 저산소증이 발생합니다. [ 2 ]

역학

횡문근융해증은 혈장 크레아틴 키나아제 수치가 리터당 10,000단위(정상 범위: 리터당 20~200단위)를 초과하여 상승할 때 진단됩니다. 격렬한 신체 활동은 크레아틴 키나아제 수치를 리터당 5,000단위까지 약간 증가시킬 수 있으며, 이는 비정상적인 과부하로 인한 근육 괴사와 관련이 있다는 점에 유의해야 합니다.

손상 과정의 강도는 훈련이나 다른 손상 요인 발생 후 첫 24시간 동안 증가합니다. 대략 24시간에서 72시간 사이에 최고조에 달한 후, 며칠(최대 1주일)에 걸쳐 점진적으로 개선됩니다.

모든 연령대와 성별의 사람들이 이 질병에 걸릴 수 있지만, 기본적인 신체적 능력이 부족한 훈련받지 않은 운동선수가 특히 위험합니다.

원인 횡문근융해증

횡문분해증은 대부분 직접적인 외상으로 인해 발생하지만 약물[ 3 ], 독소 노출, 감염[ 4 ], 근육 허혈[ 5 ], 전해질 및 대사 장애, 유전 질환, 운동[ 6 ],[ 7 ] 또는 장기간의 침상 안정 및 신경이완제 관련 악성 증후군(NMS) 및 악성 고열(MH)[8 ] 과 같은 온도 조건으로 인해 발생할 수도 있습니다.

이 질병의 발병 원인은 단일하지 않습니다. 대부분 여러 가지가 있으며, 그 원인은 매우 다양합니다. 예를 들어, 대사성 근병증이 그 원인 중 하나입니다. 우리는 미오글로빈뇨증이라는 공통적인 특징을 지닌 여러 유전적 질환에 대해 이야기하고 있습니다. 다른 공통적인 특징들 중 하나는 근육으로의 에너지 전달 부족인데, 이는 포도당 대사 장애, 지방, 글리코겐, 뉴클레오시드 대사 장애로 인해 유발됩니다. 결과적으로 조직의 ATP 결핍이 발생하고, 결과적으로 근육 세포 구조가 분해됩니다.

또 다른 이유는 과도한 신체적 과부하일 수 있습니다. 훈련 중 과부하가 고열과 체내 수분 부족과 결합되면 횡문근융해증이 발생할 수 있습니다.

기타 일반적인 원인: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• 심각한 근육 부상, 크러쉬 증후군
• 색전증, 혈전증;
• 혈관 압박
• 충격 상태
• 장기간의 간질 발작(간질 지속 상태)
• 파상풍;
• 고전압 감전, 번개;
• 체온 상승으로 인한 과열; [ 12 ]
• 일반적인 혈액 중독
• 악성 신경병증
• 악성 고열증후군
• 알코올과 대리취취, 식물, 뱀, 곤충 독에 의한 중독.
• 감염. 레지오넬라균은 세균성 횡문분해증과 관련이 있습니다.[ 13 ] 바이러스 감염도 횡문분해증의 발병에 연루된 것으로 알려져 있으며, 가장 흔한 것은 인플루엔자 A 및 B 바이러스입니다.[ 14 ],[ 15 ] HIV,[16 ] 콕사키바이러스,[ 17 ] 엡스타인-바 바이러스,[ 18 ] 거대세포바이러스,[ 19 ] 단순포진바이러스,[20 ] 수두대상포진바이러스,[ 21 ] 서나일바이러스 와 같은 다른 바이러스로 인한 횡문 분해 증 사례도 보고 되었습니다.[ 22 ]

약물 유발성 횡문근융해증은 암페타민, 스타틴, 항정신병제 및 기타 일부 약물 복용 시 발생합니다. 근병증과 횡문근융해증은 특히 스타틴 계열 약물 복용 시 흔하게 발생합니다. 예를 들어, 심바스타틴은 심한 근육통, 근력 약화, 그리고 크레아틴 키나아제 수치의 현저한 증가를 유발할 수 있습니다.

횡문근융해증은 단독으로 발생하거나 급성 신부전과 함께 발생하지만, 사망은 드뭅니다. 혈청 내 스타틴의 높은 활성을 고려할 때, 이 질환의 위험은 증가합니다. 이 경우 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 65세 이상
• 여성에 속함;
• 갑상선 기능 저하증
• 신부전.

횡문근융해증의 발생은 스타틴 복용량과도 관련이 있습니다. 예를 들어, 1일 40mg 미만의 스타틴 복용량을 사용하면 80mg 이상의 스타틴 복용량보다 발병률이 현저히 낮습니다. [ 23 ]

위험 요소

근육 횡문분해증이 발생할 가능성을 높이는 위험 요소는 다음과 같습니다.

• 체내 수분 부족, 탈수증
• 근육의 산소 결핍
• 높은 기온이나 높은 체온 조건에서의 훈련
• 급성 호흡기 바이러스 감염 중에 스포츠를 하거나, 알코올 중독 상태에서 스포츠를 하거나, 진통제 등 특정 약물을 복용하는 경우에도 스포츠를 할 수 있습니다.

횡문분해증은 장거리 달리기, 트라이애슬론, 마라톤 달리기 등 순환적 스포츠를 하는 운동선수에게 특히 흔하게 나타납니다.

병인

초기 원인과 관계없이, 횡문분해증으로 이어지는 후속 단계에는 근세포의 직접적인 손상이나 근육 세포의 에너지 공급 중단이 포함됩니다.

정상적인 휴식기 근육 생리 동안, 원형질막(근세포막)에 위치한 이온 채널(Na+/K+ 펌프 및 Na+/Ca2+ 채널 포함)은 근섬유 내 세포 내 Na+ 및 Ca2+ 농도를 낮게 유지하고 K+ 농도를 높게 유지합니다. 근육 탈분극은 근소포체에 저장된 Ca2+가 세포질(근형질)로 유입되는 것을 초래하며, 이는 액틴-미오신 복합체의 수축을 통해 근육 세포를 수축시킵니다. 이러한 모든 과정은 아데노신 삼인산(ATP) 형태의 충분한 에너지 공급에 의존합니다. 따라서 근세포에 직접적인 손상을 주거나 에너지 공급을 위한 ATP의 가용성을 감소시키는 등 이온 채널을 손상시키는 모든 손상은 세포 내 전해질 농도의 적절한 균형을 파괴합니다.

근육 손상이나 ATP 고갈이 발생하면 세포 내로 Na+와 Ca2+가 과도하게 유입됩니다. 세포 내 Na+의 증가는 세포 내 수분을 끌어들여 세포 내 공간의 온전성을 파괴합니다. 높은 세포 내 Ca2+ 농도가 장기간 지속되면 지속적인 근원섬유 수축이 발생하여 ATP가 더욱 고갈됩니다. 또한, Ca2+ 농도 증가는 Ca2+ 의존성 단백질 분해효소와 인지질분해효소를 활성화시켜 세포막 용해와 이온 채널 손상을 촉진합니다. 이러한 근육 세포 환경 변화의 최종 결과는 염증성 근육 용해 연쇄반응으로, 근섬유 괴사를 유발하고 근육 내용물을 세포 외 공간과 혈류로 방출합니다.[ 24 ]

횡문분해증 발병 기전의 주요 내용은 다음과 같다고 생각된다.

• 근세포 대사가 교란되어 횡문근 구조가 손상됩니다. 근세포의 과도한 과부하는 근형질로의 수분과 나트륨 유입을 증가시켜 부종과 세포 파괴를 초래합니다. 나트륨 대신 칼슘이 세포 내로 유입됩니다. 높은 수준의 유리 칼슘은 세포 수축을 유발하여 에너지 결핍과 세포 파괴를 초래합니다. 동시에 효소 활동이 활성화되고 활성 산소가 생성되어 근육 구조 손상 양상을 더욱 악화시킵니다.
• 재관류 손상이 증가합니다. 모든 독성 물질이 대량으로 혈류로 유입되고 심각한 중독 상태가 발생합니다.
• 근육층의 폐쇄된 공간에서 압력이 크게 증가하여 손상이 심화되고 근섬유가 괴사합니다. 말초 신경은 돌이킬 수 없을 정도로 손상되어 구획 증후군이 발생합니다.

이러한 과정의 결과로, 미오글로빈에 의해 신세뇨관이 막히고 급성 신부전이 발생합니다. 근육 조직 괴사와 염증 과정의 추가적인 활성화는 영향을 받은 구조물에 체액 축적을 유발합니다. 아무런 도움도 제공되지 않으면 환자는 저혈량증과 저나트륨혈증을 겪게 됩니다. 심각한 형태의 고칼륨혈증은 심정지로 인한 사망으로 이어질 수 있습니다.

조짐 횡문근융해증

횡문분해증은 크레아틴 키나제 수치가 상승하는 무증상 질환부터 크레아틴 키나제 수치가 극심하게 상승하고 전해질 불균형, 급성 신부전(ARF) 및 DIC(전파성 혈관내 응고)가 나타나는 생명을 위협하는 질환까지 다양합니다.[ 25 ]

임상적으로 횡문근융해증은 근육통, 쇠약, 미오글로빈뇨증의 세 가지 증상을 보이며, 차색 소변으로 나타납니다. 그러나 이러한 증상 설명은 오해의 소지가 있습니다. 이 세 가지 증상은 환자의 10% 미만에서만 관찰되고, 50%가 넘는 환자는 근육통이나 쇠약을 호소하지 않으며, 초기 증상은 소변의 색깔이 변하는 것이기 때문입니다.

전문가들은 횡문근융해증의 증상을 경증과 중증으로 구분합니다. 중증 횡문근융해증은 신부전으로 인해 근육 파괴가 발생하는 경우 발생합니다. 경증의 경우 급성 신부전으로 진행되지 않습니다.

위반의 첫 징후는 다음과 같습니다.

• 근육이 약해지는 현상이 나타납니다.
• 소변이 평소보다 어두워지면 신장 기능 장애가 임박했음을 나타내며 횡문분해증의 주요 징후 중 하나로 간주됩니다.
• 골격근이 부어 오르고 통증이 생깁니다. [ 26 ]

신장 기능 저하로 인해 환자의 건강이 급격히 악화됩니다. 임상 양상은 다음과 같은 증상으로 보완됩니다.

• 사지가 부어오른다;
• 체액 배출량이 급격히 감소하여 무뇨증이 발생합니다.
• 근육 조직이 부어 오르면서 근처의 내부 장기를 압박하여 호흡 곤란, 저혈압, 쇼크 상태가 발생합니다.
• 심장 박동이 빨라지고, 상태가 악화될수록 맥박이 실처럼 뜁니다.

필요한 의료 처치를 제공하지 않으면 수분-전해질 균형이 깨지고 환자는 혼수상태에 빠지게 됩니다.

횡문근융해증 초기에는 탈수로 인해 고알부민혈증이 발생할 수 있으며, 이후 염증 과정, 영양 결핍, 과분해, 모세혈관 투과성 증가, 체액 과다 등으로 인해 저알부민혈증이 발생합니다. 이로 인해 혈장 총 칼슘 함량이 잘못 해석될 수 있습니다.

크레아틴 키나제 수치 증가와 근육 손상 및/또는 신부전의 심각도를 연관시키려는 시도는 엇갈린 결과를 낳았지만 크레아틴 키나제 수치가 5000 IU/L 이상인 경우 심각한 근육 손상을 나타낼 가능성이 높습니다.[ 27 ]

합병증 및 결과

횡문근융해증 초기 단계에서 의학적 개입을 통해 병의 진행을 늦추고 여러 가지 합병증을 예방할 수 있다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 따라서 질환이 조금이라도 의심되더라도 조기에 진단을 내리고 혈액 및 소변 검사를 받는 것이 중요합니다. [ 28 ]

아무런 도움이 제공되지 않으면 다음과 같은 조건으로 인해 횡문분해증이 더 복잡해질 수 있습니다.

• 부어오른 근육으로 인해 과도한 압력을 받는 신체의 대부분 조직과 중요 장기가 손상됩니다.
• 급성 신부전증의 발병
• 응고 장애와 관련된 DIC(Disseminated Intravascular Coagulation) 증후군의 발병
• 심각한 횡문분해증의 경우 결과는 치명적입니다.

연구에 따르면 횡문분해증이 있는 어린이 중 ARF를 발병하는 비율은 최대 42%-50%까지 더 높을 수 있는 것으로 나타났습니다.[ 29 ],[ 30 ]

진단 횡문근융해증

횡문근융해증이 의심되는 모든 환자는 필요한 모든 일반 임상 및 생화학 검사, 심전도, 복강 및 복막후강 초음파 검사를 시행합니다. 일부 환자에게는 심초음파, 컴퓨터 단층촬영, 신혈관 도플러 검사가 추가로 처방됩니다. 병력, 획득한 임상 및 검사 결과, 그리고 신혈류역학 상태에 따라 진단 진료 범위가 변경되거나 보완될 수 있습니다.

먼저 수행되는 실험실 테스트:

• 혈장 내 크레아틴 키나제 수치 연구
• 혈장 내 전해질 수치 연구
• 신장의 기능적 능력을 평가하기 위한 소변 분석
• 혈액 검사의 확장된 버전.

기기 진단에는 근육 조직 생검이 포함될 수 있습니다. 이는 추가적인 조직학적 검사를 위해 작은 조직 영역을 제거하는 침습적 연구 절차입니다.

다음과 같은 진단 징후가 발견되면 횡문분해증 진단이 확정된 것으로 간주됩니다.

• 크레아틴 인산키나제 수치 상승
• 혈류에 미오글로빈이 존재하는 경우
• 칼륨과 인의 함량이 증가하고, 칼슘 이온의 존재가 감소함
• 크레아티닌과 요소 수치가 증가한 배경에서 신부전이 발생합니다.
• 소변액에서 미오글로빈 검출.

감별 진단

횡문근융해증의 감별 진단은 유전성 질환을 배제하는 것을 포함합니다. 글리코겐 수치 측정은 맥아들병을 배제하는 데 도움이 되며, 오모일카르니틴과 팔미토일카르니틴 수치를 측정하면 횡문근융해증과 카르니틴 팔미토일전이효소 결핍증을 감별하는 데 도움이 됩니다.

치료 횡문근융해증

횡문근융해증 치료는 가능한 한 빨리, 즉 진단이 내려진 직후에 긴급하게 시행해야 합니다. 치료는 병원에서 이루어지는데, 이는 환자 체내 수분-전해질 균형을 조절할 수 있는 유일한 방법이기 때문입니다. 먼저, 수분 보충 절차를 시행합니다. 횡문근융해증이 심한 경우에는 등장성 염화나트륨 용액을 주입합니다.

질소혈증은 주로 1.5L/h의 속도로 공격적인 수분 공급을 통해 예방됩니다.[ 31 ] 또 다른 옵션은 500mL/h의 생리식염수를 사용하고, 이후 2-3L의 용액마다 50mmol 중탄산나트륨이 포함된 5% 포도당 용액 500mL/h를 번갈아 가며 사용하는 것입니다. 소변량은 200mL/h, 소변 pH는 6.5 이상, 혈장 pH는 7.5 미만이어야 합니다.2 특히, 중탄산나트륨이나 아세트산나트륨으로 소변을 알칼리화하는 것은 입증되지 않았으며, 만니톨을 사용하여 이뇨를 자극하는 것도 입증되지 않았습니다.

중요한 연결 고리는 수분-전해질 균형 유지입니다. 이뇨를 교정하기 위해 만니톨이나 푸로세미드와 같은 이뇨제를 투여하여 치료를 보완합니다. 위중한 경우에는 혈액 투석이 병행됩니다. 근육 압력이 30mmHg 이상으로 상승하면 수술적 처치, 즉 조직 절제술이나 근막 절개술이 필요합니다. 이 수술은 장기의 압박이 심해지는 것을 빠르게 멈추는 데 도움이 됩니다.

알로퓨리놀은 요산 생성을 억제하고 자유 라디칼에 의한 세포 손상을 차단하는 데 사용됩니다. 다른 퓨린 기반 약물들 중에서도 펜톡시필린은 횡문근융해증에 적극적으로 사용됩니다. 펜톡시필린은 모세혈관 혈액 순환을 개선하고, 호중구의 접착력을 감소시키며, 사이토카인 생성을 억제할 수 있습니다.

치료의 중요한 목표 중 하나는 고칼륨혈증을 교정하는 것입니다. 혈중 칼륨 수치가 6.0mmol/L를 초과하면 해당 약물을 처방받습니다. 지속적이고 빠른 고칼륨혈증은 혈액투석의 직접적인 적응증입니다.

예방

횡문분해증의 발병은 스포츠 활동 전에 근육을 의무적으로 "워밍업"함으로써 예방할 수 있습니다. 사전 특수 운동은 근육 조직을 스트레스에 대비시키고 보호 기능을 강화합니다.

훈련 중에는 탈수를 방지하기 위해 수분을 충분히 보충해야 합니다. 고강도 근력 운동과 유산소 운동 중에는 특히 수분 섭취가 필요합니다.

몸에 점진적으로 부하를 가해야 합니다. 첫 훈련은 무게를 추가하지 않고 올바른 운동 기술을 연습하면서 진행해야 합니다. 곧바로 근력 기록을 노리거나, 더 잘 준비된 상대와 경쟁하려고 해서는 안 됩니다.

심박수가 더 차분한 값으로 돌아올 수 있도록 훈련 사이에 잠시 멈춰야 합니다. 현기증이 시작되거나 메스꺼움이나 기타 불쾌한 증상이 나타나면 훈련을 중단해야 합니다.

예보

횡문분해증에 대한 명확한 예후는 없습니다. 질병의 심각성과 치료의 시기적절함에 따라 달라집니다.

초기 병리는 약물 치료로 잘 호전됩니다. 근육 조직이 반복적으로 손상될 경우에만 악화될 수 있습니다.

질병이 중증으로 진행될 경우 예후가 낙관적이지 않습니다. 이러한 경우, 횡문근융해증은 보존적 치료와 수술적 개입을 포함한 포괄적인 접근법을 통해 치료될 수 있습니다. 급성 신부전이 추가될 경우 예후는 상당히 악화됩니다. 급성 신부전으로 진단될 경우 환자 10명 중 2명이 사망합니다.