혼란

의식 혼돈은 의식이 혼탁해지는 한 형태로, 주로 무감각증과 섬망을 포함한 다양한 증후군의 개별적인 요소들이 복합적으로 나타납니다. 급성 혼돈의 신경학적 원인은 대부분 무감각 장애의 형태로 나타납니다. 시간과 장소에 대한 지남력 상실(부분적 또는 완전), 자신의 성격, 주의 산만 증가, 혼란, 그리고 당혹감이 관찰됩니다. 주의가 제대로 고정되지 않고, 지각과 반응이 느리며, 감정 표현이 부족하고, 형태가 없는 불안정한 환상과 환각이 나타나며, 단편적인 망상 경험이 나타납니다.

급성 혼돈 상태 환자의 경우, 병력을 파악하는 것이 불가능한 경우가 많습니다. 이 경우, 가능한 진단을 다양하게 고려해야 합니다. 대증 치료는 상황을 변화시키고 급성 혼돈 상태의 원인을 파악하는 데 방해가 될 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 또한, 진단 절차의 수를 줄이기 위해 가능한 원인을 신속하게 분류해야 합니다. 급성 혼돈의 잠재적 원인으로는 독성, 염증, 혈관성, 퇴행성 질환의 악화, 대사성, 외상성, 기타 등이 있습니다.

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혼란의 주요 원인은 다음과 같습니다.

1. 알코올 금단 증후군
2. 약물 중독
3. 뇌염
4. 뇌혈관 질환
5. 알츠하이머병
6. 대사 장애
7. 숨겨진 출혈(장 출혈 포함)
8. 간질성 황혼 상태
9. 외상 후 정신병
10. 인공적(소생술 후, 여러 차례의 ECT 세션 후).

알코올 금단 증후군

알코올 중독이 가장 흔합니다. 다량의 알코올 섭취로 인한 급성 혼돈 상태는 쉽게 진단할 수 있습니다. 알코올 금단 증후군("흔들리는 상태")의 전체적인 양상은 진단에 심각한 문제를 야기하지 않습니다. 이러한 환자들은 대개 불안하고 초조하며, 시간과 장소에 대한 지남력을 상실하고, 상황에 대해 질문받아도 이해하지 못합니다. 금단 증후군은 장기간의 알코올 섭취가 필요하기 때문에, 진찰 결과 팔을 뻗었을 때 알코올성 떨림이 나타납니다. 이러한 증상은 공막 황달과 촉진 시 간 비대와 함께 나타납니다. 실험실 연구 중 가장 중요한 것은 간 효소 수치 저하를 나타내는 자료입니다.

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약물 중독

진정제는 중독을 유발하여 혼란과 방향 감각 상실을 초래할 수 있습니다. 이러한 환자들은 불안이나 초조함을 느끼지는 않지만, 오히려 각성 수준이 저하됩니다. 이러한 경우 눈 증상이 도움이 됩니다. 많은 약물이 안진과 동공 이상을 유발하기 때문입니다.

중독 시 눈 증상

눈 증상	원인
미오시스	모르핀 유도체 레세르핀 메프로바메이트 아세틸콜린에스테라제 억제제
산동증	벨라도나 알칼로이드 클로르페르페나진 이미프라민 보툴리누스 중독 코카인
안진	바르비투르산염 벤조디아제핀 디페닌

떨림이 있을 수 있지만, 공막 황달은 없으며, 검사 소견은 특이 사항이 없습니다. 약물 중독은 일반적으로 뇌파(EEG)에서 확인할 수 있습니다. 전두엽(바르비투르산염) 또는 전신(벤조디아제핀) 베타파, 또는 주로 측두엽 부위의 부정맥파군입니다. 소변 독성 검사가 도움이 되지만, 검사 시간이 길어 현장에서도 도움이 될 수 있습니다. 효소적 방법으로 혈청 항경련제 농도를 측정할 수 있다면, 이는 가장 흔히 사용되는 약물인 바르비투르산염과 벤조디아제핀에도 적용됩니다. 리튬과 같은 다른 향정신성 약물도 사용 가능합니다.

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뇌염

급성 혼돈이 발생하는 다음 질환은 뇌염입니다. 뇌염 발병 전에 열성 질환이 반드시 있는 것은 아닙니다. 안타깝게도 이 질환의 초기 증상인 혼돈과 뇌파 변화는 매우 비특이적입니다. 신경학적 징후는 즉시 나타나지 않을 수 있습니다. 고열이 항상 나타나는 것은 아닙니다. 뇌척수액의 적혈구증가증은 아직 검출되지 않습니다. 단백질 수치 증가만이 뇌염 진단을 시사하는 데 도움이 됩니다. 혈청학적 데이터는 빠르면 일주일 안에 나올 것입니다.

뇌염은 다른 가능한 원인을 배제함으로써 진단되는 경우가 많습니다. 발열, 두통, 의식 변화 등의 급성 증상 발현에 주의를 기울이는 것이 좋습니다. 환자 상태가 급격히 악화되는 경우, 혈청학적 확진이 아직 불확실하더라도 치료를 시작하는 것이 좋습니다.

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뇌혈관 질환

혈관 질환의 하위 그룹에는 다양한 원인의 질환이 포함되며, 일반적으로 쉽게 감별됩니다. 허혈성 뇌졸중에서는 정신 질환이 흔하지 않지만, 뇌내 출혈은 편마비나 뇌간 증후군이 발생하기 전에 혼돈을 유발할 수 있습니다. 환자가 장기간 동맥 고혈압을 앓은 경우 진단이 의심될 수 있습니다. 그러나 이러한 상황이 요추 천자를 시행하는 유일한 근거가 되어서는 안 됩니다. 뇌파(EEG)의 국소적 변화와 전신적 변화의 증가가 진단을 확진할 수 있지만, 정확한 진단은 오직 신경 영상 검사에서만 가능합니다. 지주막하 출혈은 갑작스럽게 발생하며, 일반적으로 이전에 혼돈을 경험하지 않았던 사람들에게 두통을 유발합니다. 극소수의 예외를 제외하고 목 경직이 나타납니다. 다른 뇌막 징후는 나중에 나타납니다. 안구 운동 및 동공 운동 증상, 아열성 질환이 종종 발견됩니다. 요추 천자 중 뇌척수액에서 혈액이 발견되며, 원심 분리 후 황색으로 변합니다.

후대뇌동맥 영역의 양측 뇌졸중에서는 시력 상실과 혼란이 흔합니다. 급성 피질 실명에서는 실명증(anosognosia)이 나타날 수 있습니다. 이러한 환자들은 시각 자극에 반응하지 않고, 청각 자극에 시선이 끌리지만, 이는 정확한 고정이 아닙니다. 또한, 환자들은 실명의 존재를 부인하고 주변 상황을 설명하라는 요청을 받으면 작화(confabulation)를 하며, 혼란을 보완하는 행동을 합니다. 시운동성 안진은 나타나지 않습니다.

다발성 경색성 치매는 주기적인 혼란 상태로 이어질 수 있습니다. 일련의 작은 (때로는 큰) 뇌졸중은 기억, 언어, 주의력 등 다양한 인지 기능의 점진적인 저하를 초래하여 다발성 경색성 치매를 형성합니다. 야간 혼란 증상이 자주 관찰됩니다. 감정 표현이 둔화되고, 자기만족이 나타나며, 때로는 병적인 웃음과 울음이 나타납니다.

이러한 상황에서 후속 뇌졸중은 환자를 혼란 상태로 만듭니다. 진단은 특정 혈관 병변에 해당하는 특징적인 병력과 신경학적 결손을 바탕으로 합니다. 신경영상 검사에서 이전 뇌졸중의 잔여 효과가 드러납니다.

실제로, 다발성 경색성 치매 병력이 없는 "죽상경화증" 환자를 구별하는 것은 매우 중요합니다. 환자 중 상당히 균형 잡히고 합리적인 노인이 있는 경우가 많습니다. 예를 들어 전신 마취 하에 수술을 받은 후에야, 그리고 급성 질환이 있는 동안에만 깊은 혼란 상태로 깨어날 수 있습니다. MRI는 과거 "숨은" 경색, 대개 열공성 경색의 징후를 보여줍니다.

알츠하이머병

반면, 알츠하이머병은 점진적으로 진행되는 신경심리학적 결손을 특징으로 합니다. 경미한 신경학적 증상이 나타날 수 있습니다(특히 혼합형 치매의 경우). 초기에는 감정 반응과 환자의 평소 사회성 발달이 유지됩니다. 급성 혼란의 시작은 종종 이사, 사랑하는 사람의 상실, 입원 등 환자의 삶의 변화와 관련이 있습니다. 신경영상 데이터는 뇌 용적의 전반적인 감소를 시사하며, 신경심리학적 검사를 통해 진단이 확정됩니다.

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대사 장애

대사 장애로 인한 급성 혼돈은 임상적으로 진단하기가 거의 불가능합니다. 물론, 간 및 신장 병리학 및 기타 대사 장애에서 떨림(fluttering tremor), 즉 자세고정불능증(asterixis)이 관찰된다는 것은 잘 알려져 있습니다. 그러나 일반적으로 진단은 검사실 검사 결과를 기반으로 합니다. 원인을 알 수 없는 급성 혼돈이 있는 경우, 대사 장애 선별 검사가 필요합니다.

완전하지는 않지만 주요 원인 목록에는 당뇨병, 애디슨병, 탈수, 고칼슘혈증, 고인슐린혈증, 부갑상선기능항진증 및 저부갑상선증, 포르피린증, 호흡성 산증 및 티아민 결핍증, 신부전 및 간부전, 만성 폐질환 등이 포함됩니다. 대사성 뇌병증은 일반적으로 EEG에서 생체 전기 활동을 늦추는 경향을 동반합니다.

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숨겨진 출혈

이와 관련하여, 장 출혈을 포함한 숨겨진 출혈은 순환 적혈구 수의 급격한 감소로 이어져 전반적인 뇌 저산소증을 초래할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 저산소증은 신경정신학적 장애나 각성 수준 감소 없이 혼돈 상태로 시작됩니다. 특징적인 증상은 창백함이며, 특히 앉은 자세에서 빈맥이 나타납니다. 장 출혈의 경우 검은 변을 보입니다. 숨겨진 내출혈은 더 자주 실신으로 이어집니다.

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간질성 황혼 상태

간질성 황혼 상태는 자신의 질병을 인지하는 환자뿐만 아니라 첫 발작 이후에도 발생할 수 있습니다. 이러한 상태는 주요 발작이나 일련의 발작 이후에 나타날 수 있습니다. 이 경우 환자는 제때 방향 감각을 잃고 상황을 제대로 판단하지 못합니다. 환자는 망상 장애, 막연한 위험 감각, 주변 사람들의 중립적인 움직임조차 잘못 해석하는 경향, 그리고 공격성을 보일 수 있습니다.

복합 부분 발작이 연속적으로 발생하는 경우, 공격적인 양상은 특징적이지 않습니다. 환자는 종종 느리게 움직이고, 부적절한 행동을 하며, 부분적으로 깨어 있는 듯한 느낌을 줍니다. 단독 복합 부분 발작에서 흔히 관찰되는 것처럼, 씹기, 삼키기, 그리고/또는 상동적인 손 움직임과 같은 구강 자동증이 나타나면 진단이 매우 용이해집니다. 확진은 환자 관찰과 뇌파 검사를 기반으로 합니다.

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외상 후 정신병

외상 후 정신병은 환자가 수술실에서 외상 후 의식을 잃고 깨어났을 때 발생하는 경우가 많지만, 진단이 어려운 경우가 많습니다. 특징적인 증상으로는 불안, 초조함, 그리고 주변 환경에 대한 환상적이고 왜곡된 해석이 있습니다. 환자들은 침대에 누워 있으라는 엄격한 지시에도 불구하고 침대를 떠나거나 심지어 병동을 떠나는 경향이 있습니다. 이는 종종 체계 위반으로 간주되며, 이 질환의 병리학적 본질은 제대로 인식되지 않습니다.

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인위적인 혼란 상태

때로는 소생술 이후 또는 전기경련요법을 여러 차례 받은 후 혼란과 방향 감각 상실, 부적절한 행동이 나타나는 일시적인 상태가 나타납니다.

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혼란에 대한 진단 테스트

일반 및 생화학적 혈액 검사, 소변 검사, EEG, 정신과 의사 상담, MRI 또는 CT, ECG, 일반 및 생화학적 혈액 검사, 대사 장애 검진.

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