임신 중 폐렴 과정의 특징

국가 의료 발전의 우선순위 중 하나는 안전한 모성과 아동기를 보장하는 것입니다. 건강한 산모 인구 감소로 인해 주산기 질환이 증가하고 있기 때문에 이 문제는 매우 중요합니다.

산전 기간에 병리학적 증상이 나타나는 경우는 99.5%로 임신 중, 출산 중, 출산 당시에 발생한 상태와 관련이 있으며, 생후 첫 주에 나타나는 경우는 0.5%에 불과합니다.

오늘날 거의 모든 임신 전 만성 질환이 태아-태반 순환 형성 과정에서 혈역학 및 미세순환의 전신적 변화를 초래하여 태아-태반 부전(FPI)을 유발한다는 것이 입증되었습니다. 태아-태반 부전은 산모의 신체 이상에 따른 태반의 형태학적 및 기능적 변화로 인해 발생하는 임상 증후군으로, 태아 저산소증과 성장 및 발달 장애로 나타납니다. 태아-태반 부전의 가장 흔한 원인은 산모의 생식기 외 병리입니다.

생식기 외 병리학은 산모와 주산기 사망률, 임신, 출산 및 산후 기간 동안의 합병증 빈도, 주산기 이환율에 다양한 정도로 영향을 미치는 다양한 질병이나 상태의 집합입니다.

2007년 우크라이나 산모 사망 원인 중 생식기 외 병리(27.7%), 출혈(25.3%), 자간전증/자간증(14.4%), 양수 색전증(10.9%), 폐색전증(12.1%), 패혈증(4.8%), 기타 원인(4.8%) 순으로 나타났습니다. 제시된 자료에서 알 수 있듯이, 여성의 약 3분의 1이 생식기 외 병리로 사망합니다.

생식기 외 병리로 인한 산모 사망 원인 중 1위는 감염으로 36.3%를 차지합니다. 그 다음으로는 순환계 질환이 31.8%, 소화기관 질환이 13.6%, 악성 신생물이 13.6%입니다.

임산부와 분만 중 여성의 폐 질환(주로 폐렴)으로 인한 사망률은 심혈관 질환(28.5%)과 급성 바이러스성 간염(18.6%)에 이어 세 번째(13%)를 차지합니다. 감염성 질환으로 인한 사망 원인 중 폐렴이 1위를 차지합니다.

생식기 외 병리의 광범위한 유병률과 임신 과정을 복잡하게 만드는 질병 분류학적 형태의 다양성은 전통적인 상호작용 체계에 "산부인과 의사 - 산부인과 의사 - 임산부"라는 새로운 연결 고리, 즉 치료사 또는 전문의를 필수적으로 포함해야 했습니다. 이러한 상호작용은 여성 신체의 생리적 변화를 고려한 생식기 외 병리 치료 전략 선택, 관리 전략 개발, 산모와 태아의 생명을 최대한 안전하게 보호하는 최적의 시기 및 분만 방법을 통해 산모와 태아에게 질적으로 새로운 차원의 지원을 제공하는 데 도움이 됩니다.

현재 이러한 학제 간 협력이 활발히 진행되고 있는 분야 중 하나는 호흡기계 병리학을 바탕으로 한 임신 관리입니다. "산모가 두 분 동안 숨을 쉬는" 상황에서, 임신 중 급성 호흡 부전(ARF)의 가장 흔한 원인인 폐렴은 특히 위험합니다.

임산부의 지역사회획득 폐렴 유병률은 1,000명의 출산아당 1.1명에서 2.7명으로, 20세에서 40세 사이의 비임신 여성의 유병률을 초과하지 않습니다. 임신 중 폐렴이 발생하면 산모와 태아의 합병증 위험이 증가하지만, 사망률은 일반 인구와 유사합니다.

A형 인플루엔자 유행 기간에는 상황이 달라집니다. 20세기 최대 규모의 인플루엔자 유행 사례들을 살펴보면, 유행 기간 동안 가장 높은 이환율과 사망률은 임산부에게 공통적으로 나타나는 것으로 나타났습니다. 임산부의 급성 호흡기 바이러스 감염(ARVI)과 인플루엔자의 임상 증상은 비슷한 연령대의 비임신 여성과 다르지 않지만, 임신 3분기(pregnancy 3개월)에는 위험 요인이 없는 여성에서도 입원 위험이 증가합니다.

캘리포니아 공중보건부의 2009년 4월-8월(캘리포니아 H1N1 독감 유행 기간) 자료에 따르면, 입원 환자 1,088명 중 10%가 임산부였고, 이 중 57%가 임신 3개월차였습니다.

임신 중에 인플루엔자 A가 발생하면 조산, 급성 호흡곤란 증후군, 산모 및 유아 사망률 증가 등의 합병증 위험이 항상 증가합니다.

임산부는 전체 인구의 1~2%에 불과하며, H1N1 독감 팬데믹 기간 동안 입원한 환자의 7~10%를 차지합니다. FDA 자료에 따르면 2009년 4월 14일부터 8월 21일까지 H1N1 독감 확진 환자의 15%가 임신 중이었습니다.

여성 신체의 생리적 상태인 임신은 폐렴 발생의 위험 요인이 아니지만, 이 질환의 여러 합병증과 관련이 있다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 이 환자군에서 폐렴 경과의 특징을 이해하기 위해서는 호흡기, 가스 교환 및 면역 체계의 여러 생리적 변화를 더 자세히 살펴볼 필요가 있습니다.

임신 중 호흡기계의 생리적 특징. 호흡기계의 변화는 임신 첫 주부터 시작됩니다. 프로게스테론 분비로 인해 호흡량과 호흡 운동 빈도가 변화합니다. 임신하지 않은 여성에게서도 황체기 또는 프로게스테론 처방 시 유사한 현상이 관찰될 수 있습니다.

임신 중인 자궁으로 인해 횡격막은 4cm 상승하지만, 운동 범위는 변하지 않습니다. 폐의 기능적 잔기 용량은 20% 감소합니다. 폐의 최대 환기량은 임신 기간 동안 증가하고, 분만 시에는 프로게스테론의 영향으로 발생하는 호흡성 알칼리증을 보상하기 위해 20~40%, 폐포 환기량은 50~70% 증가합니다.

혈액 가스 구성. 임신 중에는 산소 소비량이 33% 증가합니다.

생리적 과환기는 호흡성 알칼리증(Pa CO2 = 28-32mmHg)을 유발하며, Pa O2는 105mmHg로 유지되어야 합니다. 산모 혈액의 가스 조성이 미미하게 변하면 태아의 산소 공급에 상당한 변화가 발생합니다. 임신 중 신체의 산소 요구량은 15-20% 증가하는 반면, 폐의 예비 용적은 감소합니다. 따라서 산소 소비량 증가와 호흡기 보상 기능 감소는 중증 호흡 부전 발생의 소인이 됩니다. 이 군 환자의 경우 폐렴 발생 시 인공호흡기로 전환될 위험이 10-20% 증가합니다. 폐렴을 배경으로 중증 저산소증이 발생하는 것은 모든 산과 환자에서 기관내 삽관의 세 번째로 흔한 적응증입니다.

면역력. 임신 중에는 림프구의 세포독성 활성이 감소하고, T-헬퍼 세포 수와 NK-킬러의 활성이 감소하여 바이러스 및 진균 감염에 대한 감수성이 증가합니다. 급성 및 만성 감염이 있는 임산부는 세포 면역이 억제되고 체액성 면역에 대한 적절한 반응이 나타나지 않는 것이 특징입니다. 임신은 독감 합병증 위험을 50% 증가시킵니다.

임산부에게 독감이 자주 발생하는 것은 산모의 신체에서 일어나는 생리적, 면역학적 변화뿐만 아니라, 바이러스의 항원 구조가 끊임없이 변화하기 때문입니다.

H1N1 인플루엔자 팬데믹은 임신 3기 환자와 산후 초기 여성들이 이 바이러스에 가장 취약하다는 것을 보여주었습니다. 캘리포니아 팬데믹(H1N1) 실무 그룹에 따르면, 관찰된 총 환자 수(102명)의 22%가 중환자실(ICU) 입원 및 인공호흡기 치료를 받았습니다. 2009년 팬데믹 종료 시점 임산부 사망률은 출생아 10만 명당 4.3명이었습니다.

임신 생리학과 관련이 없는 폐렴 발병 위험 요인 중 가장 중요한 요인은 HIV, 낭포성 섬유증, 빈혈, 스테로이드 사용(산부인과적 지표 포함), 기관지 천식(캘리포니아 H1N1 독감 유행 기간 동안 폐렴으로 입원한 임산부의 16%에서 발견됨), 임신 3분기(다양한 연구에 따르면 폐렴 사례의 50~80%가 이 기간에 발생함)입니다.

호흡 부전으로 인해 발생하는 폐렴의 가장 심각한 합병증은 급성 태아 고통, 태아 사망, 저체중아(36%의 경우 2500g 미만)의 조산입니다.

H1N1 인플루엔자, 자궁내 폐렴, 뇌허혈, 심실내출혈, 경련성 및 식물성 장기 증후군으로 인한 폐렴을 앓은 산모의 신생아에서는 일과성 심근 기능 장애가 더 자주 발생했습니다. 이러한 병리학적 원인으로 발생하는 합병증은 영아 사망률 증가로 이어지며, 연구에 따르면 사망률은 1.9%에서 12%에 이릅니다.

이 연구의 목적은 임신 중 폐렴 경과의 특성을 파악하고, 임산부의 상태를 평가하는 데 있어 PSI, CURB-65 및 Coopland 척도의 효과를 파악하고, 심각한 호흡 부전이 발생할 수 있는 그룹과 위험 요소를 파악하고, 일반의의 관점에서 ARVI 증상이 있는 환자를 관리하기 위한 알고리즘을 개발하는 것입니다.

2009년 10월부터 2011년 3월까지 중환자실 및/또는 임신병리과(PPD)에서 치료를 받았던 임산부 25명의 병력을 분석 대상으로 선정했습니다. 환자들은 중환자실(n = 18)에서 치료를 받은 첫 번째 그룹과 PPD(n = 7)에서 치료를 받은 두 번째 그룹으로 나뉘었습니다. 첫 번째 그룹의 임산부 평균 연령은 29±3.3세였고, 두 번째 그룹의 임산부 평균 연령은 23±6.7세였습니다.

데이터 분석 결과, 발병 당시 환자의 88%가 임신 3분기에 있었던 것으로 나타났습니다. 1군과 2군 모두 생식기 외 병변을 가진 여성이 우세했으며, 각각 67%와 72%였습니다. 중환자실에서 치료받은 모든 환자는 2009-2010년 독감 유행 당시 입원했으며, 그중 3명만이 바이러스학적으로 인플루엔자 A H1N1 확진 판정을 받았습니다.

우크라이나 보건부에서 2007년 3월 19일에 발표한 제128호 "폐의학 전문 분야의 의료 지원 제공을 위한 임상 프로토콜 승인에 관한" 명령에 따르면, PSI와 CURB-65 척도는 폐렴 환자의 상태 심각도를 평가하고 의료 치료 수준을 결정하는 데 사용됩니다.

중환자실 또는 병원 입원 당시 임산부의 상태를 회고적으로 평가한 결과, CURB-65 척도에 따르면 중환자실에 입원한 환자의 50%가 외래 치료를 받았고, 48.2%가 입원 치료를 받았으며, 중환자실 치료 기준을 충족하는 환자는 1.8%에 불과했습니다. 두 번째 그룹의 환자는 CURB-65에서 0점을 받은 환자, 즉 외래 치료를 받았습니다.

PSI 척도를 사용했을 때도 유사한 결과가 나타났습니다. 중환자실에 입원한 18명의 환자 중 16명은 70점 이하(위험군 I 및 II)를 기록하여 외래 치료가 필요했고, 1명은 III군(입원 치료)과 IV군(중환자실 치료)에 배정되었습니다. 중환자실에서 치료받은 모든 임산부는 PSI 척도에 따라 위험군 I에 배정되었습니다.

우크라이나 보건부령 제503호(2002년 12월 28일자 "우크라이나 산부인과 외래 진료 개선에 관한")에 따라, 임산부는 쿠플랜드(Coopland) 척도를 사용하여 의료 서비스 수준을 평가받았습니다. 모든 환자는 주산기 또는 산모 병리 발생 위험이 높거나 매우 높은 그룹에 속했습니다. 첫 번째 그룹의 임산부 대다수(62%)는 매우 높은 위험군에 속했고, 두 번째 그룹의 환자는 42%였습니다.

중환자실을 거친 임산부는 두 그룹으로 나누었습니다. 첫 번째 병원 방문 날짜가 중환자실 입원 날짜와 일치하는 환자(n = 12)와 처음에 전문 병원(1차 병원, 중앙구 병원 산부인과)에 입원한 환자(n = 7)입니다.

중환자실에 처음 입원한 임산부 그룹의 특징:

• 여성의 84%가 30~40세였습니다.
• 쿠플랜드 척도에 따르면, 4명의 환자가 고위험군에 속했고 8명의 환자가 매우 고위험군에 속했습니다(7~17점).
• 쿠플랜드 척도(5~6점)에서 그룹 내 가장 낮은 점수를 받은 환자 4명은 질병 발병 후 가장 늦은 날인 3~4일째에 의료 지원을 구한 것으로 기록되었습니다.
• 쿠플랜드에 따르면 매우 고위험군 환자의 50%는 질병 발병 후 24~48시간 이내에 중환자실에 입원하는데, 이는 이 그룹의 임산부가 급성 호흡부전증에 걸릴 가능성이 높다는 것을 보여줍니다.
• 중환자실에 처음 입원한 환자 전체의 생식기 외 병리학적 구조에서는 만성 신우염, 세균성 질염, 1-2기 빈혈이 우세했습니다.

중환자실 입원의 주요 지표는 포화 산소(Sat O2)가 95%로 감소한 경우였습니다. 정맥혈 가스 분석 결과, 포화 산소(Sat O2)가 90~95% 범위에 있더라도 정맥혈의 산소 분압(Pv O2)이 현저히 감소하는 것으로 나타났습니다. 예를 들어, 포화 산소(Sat O2)가 94%일 때 Pv O2는 26mmHg이며, 정상 범위는 37~42mmHg입니다. 이는 헤모글로빈 해리 곡선의 특징과 관련된 "잠복성 저산소증"의 존재를 나타냅니다.

산소화는 헤모글로빈 산소 포화도와 혈중 산소 분압이라는 두 가지 매개변수로 특징지어집니다. 이 매개변수들은 헤모글로빈 해리 곡선(그림)의 모양과 위치에 따라 결정되는 방식으로 서로 연관되어 있습니다. 곡선의 가파른 부분은 산소 분압(Pv O2)의 작은 변화로 폐에서 헤모글로빈이 산소와 결합하고 조직으로 산소가 방출될 가능성을 나타냅니다. 곡선의 평평한 부분은 Pv O2 값이 높은 영역에서 헤모글로빈의 산소 친화도가 감소함을 나타냅니다.

중등도 저산소증은 주로 Pv O2 감소를 특징으로 하며, 혈중 산소 포화도는 거의 변하지 않습니다. 따라서 Pv O2가 90mmHg에서 70mmHg로 감소하더라도 포화도는 2~3%만 감소합니다. 이는 일부 저자들이 심각한 폐호흡 장애가 있는 경우 혈중 산소 포화도로 판단할 때 저산소증이 발견되지 않는 소위 "숨겨진" 또는 "잠복" 저산소증을 설명합니다.

제시된 자료는 저산소증의 정도를 판단하기 위해 맥박산소측정법만을 사용할 경우, 특히 생식기 외 병변이 있는 환자의 경우, 임산부의 상태 심각도를 과소평가할 수 있음을 시사합니다. 따라서 임신 중 산소 포화도가 95% 미만인 호흡기 병변이 있는 환자의 검사 계획에는 혈액의 가스 조성 분석이 포함되어야 합니다.

따라서 특히 인플루엔자 유행 기간 동안 심각한 폐렴이 발생할 위험 요인에는 다음이 포함됩니다. 임신 3분기; 30~40세의 연령; 생식기 외 병리, 특히 빈혈과 만성 감염 부위(만성 신우염, 세균성 질염)의 존재; 쿠플랜드 척도에 따른 높음 및 매우 높음 위험; 생식기 외 병리가 없는 환자에서도 질병 경과의 예후가 악화되는 결과를 초래하는 늦은 의료 처치.

이러한 사실을 고려할 때, 임신 2기 및 3기 여성은 독감 예방 접종을 권장해야 하며, 모든 폐렴 환자에게 치료 단계마다 맥박산소측정을 시행하고 중환자실에서 혈액가스 조성을 측정해야 합니다. 임신 주수나 생식기 외 병리의 유무와 관계없이 임산부의 폐렴 치료는 산부인과 전문의와 치료사의 지속적인 모니터링이 필요합니다. 따라서 이러한 환자에게 최적의 치료 요법은 입원입니다.

TA 페르체바 교수, TV 키레예바 조교수, NK 크라브첸코. 임신 중 폐렴 경과의 특이성 // 국제 의학 저널 2012년 4호

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