임신 중 히말라야 충돌 - 치료

임산부 관리(일반규정)

면역되지 않은 임산부의 관리

• 항체가는 매월 측정해야 합니다.
• 임신 중 어느 단계에서든 Rh 항체가 검출되면 임산부는 Rh 항체 예방 접종을 받은 임산부로 간주하여 치료를 받아야 합니다.
• 동종면역이 없는 경우, 임산부에게 임신 28주차에 항-Rh 0 (D) 면역글로불린을 투여합니다.
• 만약 28주차에 항-D 면역글로불린 예방요법을 시행했다면, 임산부의 혈액에서 항체가 검출되더라도 임상적 의미는 없습니다.

Rh 면역(감작) 임산부 관리

태아 상태의 심각도를 평가하는 비침습적 방법

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초음파 진단

태아 용혈성 질환의 부종성 형태에 대한 가장 정확한 진단은 초음파 검사입니다. 부종이 없는 경우, 태아의 중증 빈혈 징후를 진단할 수 있는 신뢰할 만한 기준은 없습니다.

심각한 태아 수종증의 경우 다음 사항이 나타납니다.

• 심낭수종(초기 징후 중 하나)
• 복수와 흉수가 양수과다증과 함께 나타나는 것은 매우 불리한 예후 징후입니다.
• 심장비대증
• 두피의 붓기(특히 심함)와 사지 피부의 붓기
• 심장의 심실은 수축성이 약하고 벽이 두꺼워짐
• 장 벽의 붓기로 인해 장 에코성이 증가합니다.
• 부종으로 인해 태반이 비대해지고 두꺼워지며 태반 구조가 균질함;
• 태아의 척추와 사지가 팽창된 복부에서 떨어져 나가는 "부처의 자세"로 알려진 특이한 태아 자세.
• 심각한 용혈성 질환을 앓고 있는 태아에게 일반적으로 나타나는 운동 활동의 전반적인 감소입니다.

다음의 초음파 징후는 태아 용혈성 질환의 심각성을 나타냅니다.

• 제대정맥의 확장(10mm 이상) 및 간내 단면의 직경 증가 포함
• 간의 수직적 크기 증가(임신 기준과 비교)
• 태반이 두꺼워짐(0.5~1.0cm 이상)
• 태아 대동맥 하행부의 혈류 속도가 증가합니다(속도는 태아 헤모글로빈 수준에 반비례하여 변화합니다).
• 태아의 중대뇌동맥에서 최대 수축기 혈류 속도가 증가합니다.

빈혈의 경우, 중대뇌동맥의 혈류 속도가 유의미하게 증가하며, 이는 빈혈의 중증도와 상관관계가 있습니다. 이 방법의 민감도는 100%이며, 중등도 및 중증 태아 빈혈을 예측하는 데 있어 위양성률은 12%입니다. 1.69 MoM의 혈류 속도는 태아의 중증 빈혈을, 1.32 MoM은 수혈이 필요하지 않은 중등도 빈혈을 나타냅니다. 다른 연구자들에 따르면, 이 지표의 진단적 가치는 추가 연구가 필요합니다.

태아 용혈성 질환의 초기 징후를 파악하기 위해서는 임신 18주에서 20주 사이에 초음파 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 이 기간 이전에는 일반적으로 HDF(고형질난소난관조영술)의 초음파 징후를 확인할 수 없습니다. 재검사는 임신 24-26주, 30-32주, 34-36주, 그리고 분만 직전에 시행합니다. 재검사 시기는 임산부마다 다릅니다. 필요한 경우 검사 간격을 1-2주로 줄이고, 중증 HDF의 경우 1-3일 간격으로 초음파 검사를 시행합니다.

어떤 상황에서는 초음파 검사가 태아의 상태를 모니터링할 수 있는 유일한 방법입니다. 특히 양수가 누출된 경우, 양수가 혈액이나 태변으로 오염된 경우, 또는 환자가 침습적 시술을 거부하는 경우에는 기술적으로 양수천자술이나 태아줄기세포 검사를 실시할 수 없습니다.

Rh 감작 임산부의 태아 기능 상태는 태아 심박출량 검사와 태아의 생물물리학적 검사를 통해 평가합니다. 이러한 검사는 임신 30~32주부터 분만까지 외래에서 시행하기에 적합합니다. 만성 저산소증 징후가 있는 경우, 태아 상태 악화를 조기에 발견하기 위해 매일 모니터링해야 합니다.

CTG는 태아 저산소증의 특징적인 변화를 보이는데, 태아 용혈성 질환의 중증도가 증가함에 따라 그 심각도가 증가합니다. CTG 중 "사인파" 형태의 곡선이 관찰되면 부종성 용혈성 질환의 존재와 태아의 매우 심각한 상태를 나타냅니다.

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양수천자

이전에 면역되지 않은 임산부에서 유의미한 역가의 면역 반응이 검출되는 경우, 다음 진단 단계는 양수천자입니다. 양수천자는 태아의 용혈성 빈혈의 중증도를 진단하는 데 도움이 되는데, 양수 내 빌리루빈 농도가 용혈의 정도를 반영하기 때문입니다.

양수천자술의 적응증

• 부담스러운 산부과 병력(심각한 고혈압으로 인한 아이의 출산 전, 출산 중 또는 출산 후 사망)
• 고혈압으로 인해 교환 혈액 수혈(EBT)을 받은 어린이의 존재
• GBP의 초음파 마커 감지
• 항체가 수치 1:16 이상.

태아의 용혈성 질환은 임신 22~24주 이전에는 거의 발생하지 않으므로, 이 시기 이전에 양수천자술을 실시하는 것은 부적절합니다.

태반이나 탯줄 손상을 예방하기 위해 초음파 유도 양수천자술을 시행하는 것이 가장 좋습니다. 손상은 태아와 산모에게 출혈을 유발하여 면역 수준을 높입니다.

생성된 양수(10~20ml)를 어두운 용기에 재빨리 옮긴 후 원심분리와 여과를 거쳐 분광광도 분석을 실시합니다.

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분광광도법

물질의 식별 및 정량 분석에 사용되는 방법. 이 방법은 물질 용액의 광학 밀도(OD)가 용액을 통과하는 빛의 파장에 따라 달라진다는 점에 기반을 둡니다.

일반적으로 양수의 OP는 투과된 빛의 파장에 따라 변화하며, 단파장에서 최대 흡수를 보이는 부드러운 곡선을 보입니다. 양수 내 빌리루빈 함량이 증가하면 OP 값은 450nm 파장에서 흡수 피크를 나타내며, 피크 크기는 색소 함량에 비례합니다. 편차 값은 델타 OP(델타 OP-450)로, 측정된 값과 정상 양수의 동일 파장(450nm)에서 측정된 OP 값의 차이입니다. 델타 OP-450은 양수 내 빌리루빈 유도체 농도 증가에 정비례합니다.

낮은 피크를 발생시키고 곡선 모양을 왜곡할 수 있는 불순물: 혈액은 415, 540 및 580nm에서 날카로운 피크를 나타내고, 태변은 412nm에서 흡수 피크를 나타냅니다.

분광사진을 평가하는 다양한 시스템(릴리 척도, 프레드 척도 등)이 제안되고 사용되어 왔습니다. 이러한 시스템들을 통해 태아 질환의 중증도를 판단하고 환자 관리에 적합한 전략(보수적 방법, 조기 분만, 자궁 내 수혈 등)을 선택할 수 있습니다. 그러나 릴리 척도는 임신 3기(임신 2기)의 용혈성 질환 중증도를 예측할 수 있으며, 임신 2기(임신 3기)에는 민감도가 낮습니다. 또한, 매우 심각한 태아 병변이나 미약한 초기 징후를 진단하는 것도 가능합니다.

릴리 척도에 따르면 예후 영역은 3개로 나뉜다.

• 1구역(아래쪽). 태아는 일반적으로 손상되지 않은 상태로 태어나며, 제대혈 헤모글로빈 수치가 120g/l 이상(정상은 165g/l)입니다. 이 경우 조기 분만이 필요하지 않습니다.
• II 구역(중간). 빌리루빈 수치가 위험 구역 III 경계까지 상승하거나 태아가 임신 32주에 도달할 때까지 조기 분만을 시행하지 않습니다. 제대혈의 헤모글로빈 수치는 일반적으로 80~120g/L입니다. 조기 분만은 다음과 같은 경우에 시행됩니다.
  • 태아의 폐가 익었습니다.
  • 이전에 태아가 자궁 내에서 사망한 사건이 같은 기간 내에 발생한 경우
  • 델타 OP-450이 0.15 이상으로 급격히 증가했습니다.
• III 구역(상부). 태아의 산전 사망은 7~10일 이내에 발생할 수 있습니다. 수혈을 시행해야 하며, 수혈이 불가능한 경우 분만을 시행해야 합니다. 제대혈 헤모글로빈 수치는 일반적으로 90g/l 미만입니다. 2차 또는 3차 검사 후 하강하는 OP-450 nm 곡선은 좋은 예후 징후입니다. 델타 OP-450 nm 수치가 I 구역에 속하면 추가 시술은 필요하지 않습니다.

빌리루빈 광학 밀도는 광전색계(PEC)를 사용하여 측정할 수도 있습니다. 파장 450nm의 PE를 사용하여 임신 34~35주부터 양수를 검사할 수 있습니다. 빌리루빈 광학 밀도가 0.1 상대 단위 미만이면 태아 질환이 없음을 나타냅니다. 빌리루빈 광학 밀도의 증가는 고혈압 발생과 함께 나타납니다. 0.1~0.15는 경증, 0.15~0.2는 중등도, 0.2 이상의 PE는 높은 확률로 중증의 GBP(혈액성 담관염)를 시사하며, 이는 분만의 필요성을 시사합니다.

빌리루빈 농도는 태아의 용혈 및 빈혈을 간접적으로 나타내는 지표입니다. 탯줄 천자술을 통해 태아의 혈액을 직접 검사하면 더 정확한 정보를 얻을 수 있습니다.

초음파 유도 하에 복부를 통해 삽입한 흡인 바늘을 이용해 탯줄에서 혈액을 채취합니다.

이 방법을 사용하면 태아에서 다음과 같은 지표를 확인할 수 있습니다.

• 혈액형과 Rh 인자
• 헤모글로빈과 헤마토크릿
• 태아 적혈구와 관련된 항체(직접적인 쿰스 반응)
• 빌리루빈
• 망상 적혈구 수
• 유청 단백질 수준
• 코스.

태아의 혈액이 Rh 음성인 경우 임신 중에는 추가 검사를 시행하지 않습니다. 특히 이전에 Rh 예방 접종을 받은 여성에게 제대혈 천자술은 매우 중요합니다. 항체 수치가 태아 용혈성 질환의 중증도를 평가하는 기준으로 사용될 수 없기 때문입니다(항체 역가가 높더라도 태아는 Rh 음성일 수 있습니다).

대부분의 경우, 초음파 진단, 중대뇌동맥 혈류 속도 평가, 양수천자 및 탯줄천자 결과를 통해 환자 관리에 대한 적절한 전략을 수립할 수 있습니다. 관리 계획은 재태 기간, 태아 상태, 그리고 해당 기관의 주산기 서비스 수준(자궁 내 수혈 및 미숙아 수유 가능 여부)에 따라 달라집니다.

검사 결과에 따른 임신 관리 전략

• 환자의 델타 OP가 III 구역에서 450nm이거나 태아 헤마토크릿 수치가 30% 미만이거나 태아 수종의 초음파 징후가 있는 경우, 임신 34주 이후에 출산을 실시해야 합니다.
• 34주 미만의 임신 기간에 유사한 지표가 나타나는 경우 자궁 내 수혈이나 분만이 필요합니다.

최종 결정은 태아 폐 성숙도, 산부인과 병력, 양수 내 빌리루빈 수치 증가, 그리고 주산기 서비스 제공 능력 등을 평가하여 내려야 합니다. 자궁 내 수혈이 불가능한 경우, 48시간 동안 코르티코스테로이드를 투여하여 호흡곤란 증후군을 예방해야 합니다. 첫 번째 코르티코스테로이드 투여 후 48시간 후에 분만을 시도할 수 있습니다. 코르티코스테로이드 투여 후 델타 459nm 수치가 감소한다는 점을 기억해야 하지만, 의사는 이를 질병 경과의 호전으로 간주해서는 안 됩니다.

임신 기간이 34주 미만이고 태아의 폐가 미성숙하여 자궁 내 수혈이 필요할 가능성이 있는 경우 수혈을 시작합니다.

자궁 내 수혈 방법

자궁 내 수혈에는 두 가지 방법이 있습니다. 복강내 수혈 - 적혈구 덩어리를 태아의 복강에 직접 주입합니다(이 방법은 현재 실제로 사용되지 않습니다). 혈관내 수혈 - 적혈구 덩어리를 제대 정맥에 주입합니다.

혈관내 수혈은 합병증 위험이 낮고 빈혈의 중증도와 치료 효과를 모니터링할 수 있다는 점에서 선호되는 방법입니다. 또한, 혈관내 수혈을 사용하면 수혈 간격을 더 길게 할 수 있으며, 태아가 더 성숙한 재태 연령에 도달할 때까지 분만을 연기할 수 있습니다.

혈관 내 수혈

기술. 초음파를 이용하여 태아의 위치와 제대정맥 천자 부위를 확인합니다. 20 또는 22 게이지 바늘을 사용하여 초음파를 이용하여 태반에서 분리되는 부위 근처에서 제대정맥을 복부로 천자합니다. 태아를 고정하기 위해 근이완제를 제대정맥을 통해 혈관 내 또는 근육 내로 투여합니다.

수혈은 초기 1~2ml/min의 속도로 시작하여 점차 10ml/min까지 증가시킵니다. 적혈구 수혈 전후에 태아 헤마토크릿을 측정합니다. 최종 헤마토크릿은 수혈의 적절성을 결정합니다. 수혈 후 목표 최종 헤마토크릿은 45%입니다. 헤마토크릿이 30% 미만인 중증 태아 빈혈의 경우, 수혈을 통해 해당 재태 기간 동안 헤마토크릿을 정상 수준(45~50%)에 가깝게 유지할 수 있습니다.

적혈구에 대한 필수 조건: 혈액형 O, Rh 음성, B형, C형 간염, 거대세포바이러스 및 HIV 검사를 거쳐 음성 판정을 받은 적혈구, 모자간 적합 판정을 받은 적혈구, 바이러스 오염 위험을 최소화하기 위해 생리식염수로 세척한 적혈구.

수혈 간격은 수혈 후 헤마토크릿에 따라 달라지며 평균 2~3주입니다.

혈관 내 수혈은 다음을 제공합니다.

• 태아 적혈구 생성 억제(Rh 양성 세포의 수가 줄어들면 모체 면역 체계의 자극이 감소함)
• 태아의 더 성숙한 임신 주수까지 임신 기간을 연장하고 극심한 조산과 관련된 합병증을 예방합니다.

합병증:

• 태아 사망(태아 수종증이 없는 경우는 0~2%, 태아 수종증이 있는 경우는 10~15%);
• 8%의 경우 태아 심박수 감소
• 0.5%의 경우에서 양막염이 발생함
• 1%의 경우 천자 부위에서 출혈이 발생합니다.
• 0.5%의 사례에서 조기 양막 파열이 발생합니다. 중증 태아를 치료하고 있기 때문에 합병증을 평가하기 어렵습니다.

태아수종의 진행 또는 퇴행은 초음파로 모니터링할 수 있으며, 이를 통해 재수혈의 적응증을 판단할 수 있습니다. 60~70%의 경우 2~3주 후에 재수혈이 필요합니다. 자궁 내 수혈 후 양수가 혈액으로 오염된 경우가 많으므로 양수천자는 거의 효과가 없습니다. 이 경우 양수 내 빌리루빈 수치가 가성적으로 증가할 수 있습니다.

조산 위험이 자궁 내 수혈 위험보다 낮을 때만 분만을 시도해야 합니다. 일반적으로 임신 34주에 시행합니다. 제왕절개는 분만 중 태아 손상 위험이 높은 수종이나 중증 태아 빈혈 환자에게 최적의 분만 방법입니다. 분만 시에는 교환 수혈을 위한 혈액을 보유한 신생아팀이 참여해야 합니다.