이식 후 합병증

이식에 대한 금기 사항

이식의 절대적 금기증에는 활동성 감염, 신생물(간에 국한된 간세포암 제외), 그리고 임신이 포함됩니다. 상대적 금기증에는 65세 이상, 심각한 기능 및 영양 장애(심각한 비만 포함), HIV 감염, 다발성 장기 부전, 대사 장애, 그리고 이식 실패 위험이 높은 경우가 포함됩니다. 상대적 금기증이 있는 환자의 이식 결정은 센터마다 다릅니다. 이식을 받은 HIV 감염 환자의 경우 면역억제제는 안전하고 효과적입니다.

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이식 후 거부 반응

고형 장기 거부 반응은 급성, 가속, 급성 또는 만성(후기)으로 나타날 수 있습니다. 이러한 유형의 거부 반응은 시간적으로 어느 정도 겹치지만, 조직학적 양상은 서로 다릅니다. 거부 반응의 증상은 장기에 따라 다릅니다.

전격성 거부반응은 이식 후 48시간 이내에 시작되며, 이식편 항원에 대한 기존 보체 고정 항체(전감작)로 인해 발생합니다. 이식 전 선별 검사가 시행된 후에는 이러한 거부반응이 매우 드뭅니다(1%). 초급성 거부반응은 소혈관의 혈전증과 이식편 경색을 특징으로 합니다. 이식편 제거 외에는 효과적인 치료법이 없습니다.

가속 거부 반응은 이식 후 3~5일째에 시작되며, 이식편 항원에 대한 기존 비보체 고정 항체의 존재로 인해 발생합니다. 가속 거부 반응 또한 매우 드뭅니다. 조직병리학적으로는 혈관 변화를 동반하거나 동반하지 않는 세포 침윤이 특징입니다. 치료는 고용량 펄스 글루코코르티코이드 요법 또는 혈관 변화가 있는 경우 항림프구제제 투여로 이루어집니다. 혈장교환술은 순환 항체를 더 빨리 제거하는 데 도움이 됩니다.

급성 거부반응은 이식 후 6일에서 3개월 사이에 발생하는 이식편의 파괴로, 동종이식 조직적합성 항원에 대한 T 매개 지연성 과민반응의 결과입니다. 이 합병증은 10년 이내에 발생하는 모든 거부반응 사례의 절반을 차지합니다. 급성 거부반응은 다양한 정도의 출혈, 부종, 괴사를 동반한 단핵세포 침윤을 특징으로 합니다. 주요 표적이 혈관 내피임에도 불구하고 혈관의 온전성은 일반적으로 보존됩니다. 급성 거부반응은 종종 집중적인 면역억제 치료(예: 펄스 글루코코르티코이드 치료 및 ALG)로 회복됩니다. 거부반응 억제 후, 심각하게 손상된 이식편 부위는 섬유화 부위로 대체되고, 이식편 잔여물은 정상적으로 기능하며, 면역억제제의 용량을 저용량으로 줄일 수 있고, 동종이식편은 장기간 생존할 수 있습니다.

만성 거부반응은 동종이식편의 기능 장애로, 흔히 열이 나지 않고, 보통 이식 후 수개월 또는 수년 후, 때로는 수주 이내에 시작됩니다. 원인은 다양하며, 조기 항체 매개 거부반응, 이식 부위 주변의 허혈, 재관류 손상, 약물 독성, 감염, 혈관 질환(고혈압, 고지혈증) 등이 있습니다. 만성 거부반응은 전체 거부반응 사례의 나머지 절반을 차지합니다. 평활근 세포와 세포외 기질(이식편 죽상경화증)로 구성된 신생 내막의 증식은 시간이 지남에 따라 혈관 내강을 점진적으로 막아 이식편의 부분적 허혈과 섬유화를 유발합니다. 만성 거부반응은 면역억제 치료에도 불구하고 점진적으로 진행되며, 효과가 입증된 치료법은 없습니다.

감염

면역억제제, 장기 손상에 수반되는 이차성 면역결핍 상태, 그리고 수술적 개입은 환자를 감염에 더 취약하게 만듭니다. 드물지만, 이식된 장기가 감염원(예: 거대세포바이러스)이 될 수 있습니다.

일반적인 징후로는 발열이 있으며, 종종 국소화되지 않습니다. 발열은 급성 거부반응의 증상일 수 있지만, 일반적으로 이식편 기능 장애 징후를 동반합니다. 이러한 징후가 없는 경우, 다른 원인 미상의 발열과 동일한 접근법을 사용합니다. 증상 발생 시점과 이식 후 객관적인 징후는 감별 진단에 도움이 됩니다.

이식 후 첫 달 동안 대부분의 감염은 다른 수술 환자를 감염시키는 병원균총과 진균(예: 폐렴을 유발하는 슈도모나스속균, 상처 감염을 유발하는 그람 양성균총)에 의해 발생합니다. 초기 감염과 관련하여 가장 우려되는 것은 봉합 부위의 이식편이나 혈관계를 감염시켜 진균성 동맥류나 봉합사 열개로 이어질 수 있는 미생물입니다.

기회감염은 이식 후 1~6개월 사이에 발생합니다(치료법은 참고 문헌 참조). 감염은 세균성(예: 리스테리아증, 노카르디아증), 바이러스성(거대세포바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 수두 대상포진 바이러스, B형 및 C형 간염 바이러스 감염), 진균성(아스페르길루스증, 크립토코쿠스증, 뉴모시스티스 지로베시 감염) 또는 기생충성(선충증, 톡소플라스마증, 트리파노소마증, 리슈마니아증)일 수 있습니다.

감염 위험은 약 80%의 환자에서 6개월 후 일반 인구 수준으로 감소합니다. 약 10%의 환자는 이식편 바이러스 감염, 전이성 감염(거대세포바이러스 망막염, 대장염), 또는 바이러스 유발 종양(간염 및 간세포암, 인유두종바이러스, 기저세포암)과 같은 초기 감염 합병증을 경험합니다. 나머지 환자들은 고용량의 면역억제제(5~10%)가 필요한 만성 거부 반응을 보이며, 기회 감염 위험은 지속적으로 높습니다.

이식 후 대부분의 환자는 감염 위험을 줄이기 위해 항생제를 투여받습니다. 약물 선택은 개인의 위험 수준과 이식 유형에 따라 달라집니다. 이 요법은 신장 이식 환자의 뉴모시스티스 지로베시(Pneumocystis jiroveci) 감염 또는 요로 감염 예방을 위해 트리메토프림-설파메톡사졸 80/400mg을 하루 한 번 4~12개월 동안 경구 투여하는 것을 포함합니다. 호중구감소증 환자의 경우, 그람 음성 감염 예방을 위해 퀴놀론계 항생제(레보플록사신 500mg을 하루 한 번 경구 또는 정맥 주사)를 투여합니다. 이식 후 불활성화 백신 투여는 안전하지만, 특히 저용량 면역억제제를 투여받는 환자의 경우, 약독화 생백신 투여의 위험성과 잠재적 이점을 비교 검토해야 합니다.

신장 질환

고형 장기 이식 후 첫 6개월 동안 환자의 15~20%에서 사구체 여과율이 30%에서 50%로 감소합니다. 이들은 대개 고혈압도 발생합니다. 이러한 이상은 장 이식 수혜자(21%)에서 가장 흔하고 심장 및 폐 이식 수혜자(7%)에서는 가장 드물게 나타납니다. 칼시뉴린 억제제의 신독성 및 당뇨병 유발 효과, 이식 부위 주변의 신장 손상, 이식 전 신부전 또는 C형 간염, 그리고 신독성 약물의 사용이 의심할 여지 없이 이에 기여합니다. 초기 감소 후 사구체 여과율은 일반적으로 안정되거나 더 느리게 감소합니다. 그러나 후속 신장 이식을 수행하지 않으면 사망 위험이 4배 증가합니다. 이식 후 신부전은 칼시뉴린 억제제를 조기에 중단함으로써 예방할 수 있지만 안전한 최소 용량은 알려져 있지 않습니다.

종양학 질환

장기 면역억제 요법은 바이러스 유발 신생물, 특히 편평세포암 및 기저세포암, 림프증식성 질환(주로 B세포 비호지킨 림프종), 항문생식기암(자궁경부암 포함), 카포시 육종의 발생률을 증가시킵니다. 치료는 이식을 받지 않은 환자와 동일합니다. 저등급 종양의 경우 면역억제 요법의 감량 또는 중단은 일반적으로 필요하지 않지만, 공격적인 종양이나 림프종의 경우 권장됩니다. 현재 일부 림프증식성 질환의 가능한 치료법으로 부분적으로 HLA가 일치하는 세포독성 T 림프구 수혈이 연구되고 있습니다. 이러한 환자에게는 골수 생검이 권장됩니다.

이식의 다른 합병증

면역억제제(특히 글루코코르티코이드와 칼시뉴린 억제제)는 이식 전 골다공증 위험군(예: 신체 활동 감소, 흡연 및 음주, 기존 신장 기능 장애) 환자의 골흡수 및 골다공증 위험을 증가시킵니다. 비타민 D, 비스포스포네이트, 기타 골흡수 억제제는 일반적으로 처방되지는 않지만 이러한 합병증을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

소아의 경우, 성장 부전이 주로 장기적인 글루코코르티코이드 치료의 결과로 발생합니다. 이 합병증은 이식 거부 반응을 예방할 수 있는 최소 수준까지 글루코코르티코이드 용량을 점진적으로 감소시킴으로써 조절할 수 있습니다.

전신성 죽상경화증은 칼시뉴린 억제제와 글루코코르티코이드 사용으로 인한 고지혈증으로 인해 발생할 수 있으며, 일반적으로 신장 이식 후 15년 이상이 지나서 나타납니다.

이식편대숙주병(GVHD)은 공여자의 T 세포가 수혜자 자신의 항원에 대해 활성화될 때 발생합니다. GVHD는 주로 수혜자의 조혈모세포에 영향을 미치지만, 수혜자의 간과 소장 이식편에도 영향을 미칠 수 있습니다.