이식: 적응증, 준비, 기술

임상 이식학은 전통적 치료 방법에 반응하지 않는 다양한 질병을 치료하는 방법으로 이식을 사용할 수있게하는 의학 지식과 기술의 복합체입니다.

임상 이식 분야의 주요 연구 분야 :

• 기증자의 잠재적 인 수혜자 식별 및 선정;
• 적절한 수술 적 개입을 수행한다.
• 이식 및 수혜자의 생명을 최대화하기 위해 적절한 면역 억제 치료를 실시합니다.

임상 이식학은 진단, 수술, 마취 및 소생술, 면역학, 약리학 등 가장 현대적인 방법을 기반으로 개발됩니다. 차례로 임상 이식학의 실제 필요성은 의학 분야의 발전을 자극합니다.

임상 이식의 발전은 러시아 과학자 V.P.의 실험적 연구에 의해 촉진되었다. 지난 세기 40-60 년대 데미 코바 (Demikhova). 그는 다양한 기관의 이식 수술 기술의 기초를 마련했지만, 그의 아이디어의 임상 개발은 해외에서 이루어졌습니다.

처음으로 성공적으로 이식 된 장기는 신장이었습니다 (Murray J., Boston, USA, 1954). 이식은 만성 신부전으로 고통받는 수혜자의 일란성 쌍둥이였다. 1963 년 덴버에서 T. Shtartsl (미국) 임상 간 이식을 시작하지만, 진짜 성공은 케이프 타운 (남아프리카 공화국)에서 X. Bariard은 최초의 성공적인 심장 이식을 수행 한 같은 해에만 1967 년에 그것을 달성되었다. 사체 췌장 남자의 첫 번째 이식 미네소타 대학 병원 (미국)에 W. 켈리와 R. Lillihey에 의해 1966 년에 만들어졌다. 만성 신부전증을 앓고있는 당뇨병 환자에게 췌장과 신장을 이식 하였다. 결과적으로 처음으로 인슐린과 투석의 실패 - 환자의 거의 완전한 재활이 달성되었습니다. 췌장은 신장 이식 후 성공적으로 이식 된 두 번째 기관입니다. 같은 작업이 또한 1979 년 미네소타 대학에서 생산되는, 최초의 성공적인 폐 이식 미시시피 클리닉 (미국)에서 1963 년 J. 하디를 수행하고, 1981 년에 B. 리츠 (스탠포드, 미국)는 복잡한의 심장을 이식, 성공 빛.

이식의 역사에서 1980, 임상 캠브리지 (영국)의 실험 R. 칼른 후 근본적으로 새로운 면역 억제제 타 크롤리 무스를 도입하고있다 "사이클로스포린"시대의 시작으로 간주됩니다. 이 약물의 사용은 장기 이식의 결과를 크게 향상 시켰고 이식 기능이있는 수혜자의 장기 생존을 가능하게했습니다.

강한 RV를, 호주, 1989; Brolsh X. 제 1, 1989 미국 기증자 조각 (라야 C, 브라질, 1988 생활에서 간 이식 - 후반 1980 년대 1990 년대 초 임상 이식의 새로운 방향의 출현과 발전으로 표시된 ).

우리나라에서 최초의 성공적인 신장 이식은 Academician B.V.에 의해 수행되었습니다. Petrovsky 1965 년 4 월 15 일 생체 관련 기증자 (어머니에서 아들로)로부터의 이식은 국내 의학에서 임상 이식의 개발을 시작했다. In1987, Academician V.I. Shumakov 박사는 처음으로 심장을 성공적으로 이식했으며, 1990 년 A.K. 교수의 감독하에 러시아 과학원 (RSCC RAMS) 러시아 외과 연구 센터의 전문가 그룹이 성공적으로 이식했다. Yeramishantseva는 러시아에서 최초의 동양 간 이식 수술을 시행했다. 2004 년에 처음으로 성공적인 췌장 이식 (살아있는 관련 기증자의 원위 분절을 사용)이 수행되었으며, 2006 년에는 소장이 수행되었습니다. 1997 년 이래로 러시아 과학 아카데미는 관련 간 이식 수술을 수행했다 (SV Gauthier).

이식 목적

국내 의사에 대한 의학적 관행과 수많은 연구는 간, 신장, 심장, 폐, 장의 병변으로 고통받는 많은 수의 환자의 존재를 나타내며, 일반적으로 사용되는 치료법은 일시적으로 환자의 상태를 안정화시킵니다. 생명을 유지하고 건강을 복원하기로 도움의 급진적 인 형태로 이식의 인도 주의적 가치뿐만 아니라 명백한 사회적, 경제적 혜택, 긴 비용이 많이 들고 가망 보수적이고 고식적 수술에 비해 있도록. 이식 수술의 결과로, 사회는 일할 수있는 능력, 가족을 만들 가능성 및 자녀 출산과 함께 정회원에게 돌아갑니다.

이식에 대한 적응증

이식의 세계 경험은 개입의 결과가 징후 평가의 정확성, 금기 사항 및 특정 잠재적 인 수혜자의 수술의 최적 순간의 선택에 크게 달려 있음을 나타냅니다. 이 질병의 진행 과정은 평생 동안의 약물 유도 면역 억제의 필요성을 고려하여 이식 후 및 이식 후 평균 수명의 관점에서 분석을 요구합니다. 치료 또는 외과 적 치료 방법의 비효율은 기증자 장기의 잠재적 수혜자를 선발하는 주요 기준이다.

어린이 이식을위한 최적의 순간을 결정하는 아이의 매우 중요한 시대입니다. 증가하는 나이와 체중에 그들에서 장기 이식의 결과에서 관찰 된 개선은 예를 들어, 지연에 대한 이유없는, 간 이식 할 때 담도 폐쇄증 또는 중증의 간 기능 부전. 한편, 아이의 상대적으로 안정적인 상태, 예를 들어, 담즙 정체성 간 손상에서 (담도 형성 부전, 롤리 질환, Baylera 질환 등).에서 효과적인 복막 투석에 만성 신부전은 보존 적 치료의 배경에 안정된 상태에 도달 할 때까지 작업을 지연 할 수 있습니다 . 그러나의 기간이 누워 이식은 돌이킬 수없는이되지 않은 아이의 신체적, 지적 발달을 지연에 과도하게 오래 걸리지 않을 것이다.

따라서, 장기 이식을위한 잠재적 수혜자를 선택하기위한 다음의 원칙과 기준이 가정된다.

• 이식을위한 적응증의 존재 :
  • 하나 이상의 생명을 위협하는 증후군에 의해 나타나는 비 기관적으로 진행하는 기관 손상;
  • 보존 적 치료의 비 효율성 및 수술 적 치료 방법.
• 절대 금기 사항의 부재.
• 이식 후 유리한 삶의 예측 (병의 원인 적 형태에 따라 다름).

이식에 대한 징후는 특정 기관마다 매우 구체적이며, 비뇨기 학적 형태의 스펙트럼에 의해 결정됩니다. 동시에, 금기 사항은 아주 보편적이며 모든 장기 이식을위한 수령인을 선택하고 준비 할 때 고려되어야합니다.

이식 준비

수술 전 준비는 잠재적 인 수혜자의 건강 상태 개선 가능성 및 수술 경과 및 수술 후 기간에 악영향을 미칠 수있는 요인을 제거하기 위해 수행됩니다. 따라서 우리는 기증자의 장기 수용자에 대한 수술 전 치료의 두 가지 요소에 대해 말할 수 있습니다.

• 이식에 대한 상대적 금기를 없애거나 최소화하기위한 치료;
• 이식 수술을 예상하여 환자의 생명을 유지하고 수술 당시 신체 상태를 최적화하기위한 치료.

대기자 명단은 하나 또는 다른 장기의 이식이 필요한 환자의 등록을위한 문서입니다. .는 기증자 기관의 선택에 필요한 명판 데이터, 진단, 설립 일자, 질병의 심각성의 정도, 합병증의 유무뿐만 아니라 데이터 참고 - 혈액, 신체 계측 매개 변수, HLA-입력의 결과를, 기존 항체의 수준 등의 데이터는 지속적으로보기에 업데이트됩니다 새로운 환자 목록에 들어가고 상태를 변경하는 등

그들은 이식 후 기간에 면역 치료의 심각한 합병증을 일으킬 수로 교체하는 신체 외부에서 모든 감염의 초점이 존재하는 경우, 환자는 기증자의 장기 대기자 명단에 도입되지 않습니다. 감염 과정의 특성에 따라 치료가 수행되고 효과는 일련의 세균 학적 및 바이러스 학적 연구에 의해 통제됩니다.

약물에 의한 면역 억제, 전통적으로 만성 간 질환, 신장, 심장, 폐의 면역 발현을 최소화하기 위해 개최 및 코르티코 스테로이드의 고용량의 임명을 제공하고, 다양한 감염 프로세스의 개발 및 이식 후 활성화 될 수있는 병원체의 존재에 대한 유리한 조건을 만듭니다. 따라서, 스테로이드 요법은 수술 준비 도중 취소 세균성 바이러스 및 / 또는 진균 감염의 병변 재구성 하였다.

환자, 특히 어린이를 검사하는 과정에서 다양한 간 질환의 영양 상태에 대한 위반이 감지되며 간 질환 및 신장 질환 환자의 경우 고 칼로리 혼합물로 단백질을 많이 함유 한 교정이 어렵습니다. 이러한 이유로, 주로 BCAA로 구성된 영양 제품을 사용하는 것이 좋습니다 지용성 비타민과 미네랄의 부족으로, 필수 아미노산과 식물성 단백질을 ketoanalogov. 소장의 이식을 기다리는 장 부족 증후군 환자는 완전한 비경 구 영양 상태를 완료해야합니다.

잠재적 인 수령인의 수술 전 관리의 중요한 구성 요소는 심리적 준비입니다.

환자의 상태 표시기를 통합 평가하면 질병의 예후를 결정하고 이식의 긴급 성 측면에서 환자를 하나 또는 다른 그룹에 배정 할 수 있습니다.

• 지속적인 중환자 치료가 필요한 환자는 긴급 수술이 필요합니다.
• 입원 환자 의료 지원이 필요한 환자는 대개 몇 주 이내에 수술을 수행해야합니다.
• 안정 상태에있는 환자는 수개월 동안 이식을받을 수 있으며, 만성 질환의 합병증의 진행을 막기 위해 주기적으로 입원합니다.

이식 장기 기증자 기관

이와 관련된 이식 때문에 페어링 장기 (신장, 폐) 및 특정 anatomofiziologicheskih 부대 고체 인간의 기관 (간, 췌장, 소장)의 특별한 성질의 존재를 가능하게하고, 수술 기법 및 parahirurgicheskih 지속적인 개선을 통해있다.

이 경우, 삼각형 '아픈 살아있는 기증자의 의사 "사이의 관계를 기반으로뿐만 아니라 일반적인 의무 론적 입장에서 할 때 완전히 환자에게 주어진 특권 및 기증자에 의해 만들어진 정보를 자발적 결정에.

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이식 수술 외과 개입의 특징

살아있는 기증자의 운영에 대한 이데올로기 적 근거는 기증자 위험을 최소화하고 고품질 이식을 얻는 것의 조합입니다. 이러한 중재에는 일반 외과 수술로 분류되지 않는 여러 가지 특징이 있습니다.

• 수술은 건강한 사람에게서 수행됩니다.
• 합병증은 한 번에 두 사람의 삶과 건강에 위협이됩니다. 바로 기증자와 수령인입니다.
• 장기의 동원 또는 그 단편의 분리는이 장기의 혈액 순환이 끊어지지 않는 조건에서 수행된다.

생활 기증자의 수술 기술 및 마취의 주요 임무 :

• 수술 중 부상의 최소화;
• 혈액 손실의 최소화;
• 수술 조작 중 허혈성 장기 손상의 배제;
• 장기 이식시 열 허혈의 시간 감소.

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관류 및 보존 단편 이식

상관없이 그래프트에 의해 수득 된 형태의 도너 이식의 본체로부터 인출은 삽관의 심성 용기 후 +40 ℃의 온도에서 보존 관류 용액을 시작 멸균 아이스 트레이에 배치 된 직후 현재, 이식 관련 실습에서 "Custodiol"방부제가 더 자주 사용됩니다. 충분한 관류의 기준은 이식 정맥의 입으로부터 순수한 (혈액 혼합이없는) 방부제를 공급하는 것입니다. 다음으로, 이식편을 +40 ° C의 온도에서 방부제 용액에 넣고 이식 전에 저장합니다.

작동 특성

잠재적 인 수신자가 개인의 경험을 이식 외과 의사에 따라 소요의 결정은 수의 환자를 포함하므로 이식은 복부 또는 흉강 장기의 이전에 연기 작업의 어려운 결과가 될 수 있습니다.

이식 금기증

환자가 생명에 즉각적인 위협이 어떤 질병이나 조건이있는 경우 이식에 금기에서 이해하고, 단지 이식에 의해 수정 될 수 없습니다뿐만 아니라 치명적인 그 이후 또는 면역 억제 요법의 결과로 더욱 악화 될 수있다. 표시도 이식의 성능, 그것은 특정 환자에 대한 예측의 삶의 관점에서 분명히 의미가 또는 유해 인 상태의 특정 그룹이있다.

장기 이식에 대한 금기 사항 중 절대 및 상대적입니다. 절대 금기 사항을 고려할 때 :

• 중추 신경계를 포함하여 중요한 기관의 기능에 대한 수정 불가능한 위반;
• 결핵, AIDS 또는 기타 치료할 수없는 전신성 또는 국소 감염과 같이 대체 할 신체 외부의 전염성 과정;
• 대체 될 신체 외부 종양 질환;
• 기저 질환에 수반되는 기형의 존재, 교정의 대상이 아니며 장수 할 수없는 질병.

임상 이식 경험을 축적하는 과정에서 수혜자를 훈련시키고 수술을 기다리는 동안 중요한 기능을 유지하는 방법이 개선되었습니다. 따라서, 어떤 금기는, 이전에 성공할 경우, 수술 후 예후를 손상시키지 않는, 절대 간주 간섭의 위험을 증가 또는 기술적 실행을 복잡하게 상대 금기, 즉 조건의 범주로 이동하지만.

외과 및 마취 기술 개선으로 신생아시기에도 이식 조건을 최적화 할 수있었습니다. 예를 들어, 어린이의 조기 연령은 금기 횟수에서 제외되었습니다. 금기 사항은 잠재적 인 수혜자의 최대 연령의 경계를 점차적으로 밀어 붙입니다. 왜냐하면 금기 사항은 부수적 인 질병 및 합병증 예방의 가능성만큼이나 심각하지 않기 때문입니다.

특정 장기의 이식을 위해 환자를 준비하는 과정에서, 많은 금기 (감염, 당뇨병 등)의 최소화 및 심지어 제거로 상태의 성공적인 교정이 가능합니다.

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반응 거부 및 면역 억제 치료

수혜 생물로 들어가면, 이식은 면역 반응의 원인과 목적이됩니다. 기증자 기관에 대한 반응은 순차적 세포 및 분자 과정의 전체 복합체를 포함하며, 함께 거절 증후군의 임상상을 유도합니다. 그 발생의 주요 구성 요소는 기증자 특이 적 HLA 항체와 면역계에 의한 유 전적으로 이질적인 HLA 항원의 "인식"이다. 공여 기관의 조직에 대한 작용 메커니즘에 의해, 배제는 항체 활성 (체액 성, 과잉 반응성 거부 반응) 및 급성 세포 거부 반응이 우세하다는 점에서 두드러진다. 두 메커니즘 모두이 반응의 발달에 관여 할 수 있음을 명심해야한다. 이식 후반기에 주로 면역 복합체 기전에 기반한 기증자 기관의 만성 거부 반응의 발달이 가능하다.

면역 억제 치료를위한 프로토콜의 선택은 공여 기관의 종류, 혈액 그룹의 우연, 조직 적합성의 정도, 이식의 질 및 수령자의 초기 상태와 같은 많은 요인에 따라 달라집니다. 이식 후 여러 단계의 면역 억제는 거부 반응과 환자의 일반적인 상태의 증상에 따라 변한다.

관련 이식의 사용은 약물 유발 면역 억제의 수행을 크게 단순화합니다. 이것은 수령인의 직계 친척이 기증자 인 부모 또는 형제 자매 인 경우 특히 두드러집니다. 이러한 경우에, 6 가지 표준 진단으로부터의 3 또는 4 개의 HLA 항원의 우연이 관찰된다. 거부 반응이 분명히 존재한다는 사실에도 불구하고, 그 발현은 너무 작아서 면역 억제제를 더 적게 투여함으로써 막을 수 있습니다. 관련 이식편의 거부 반응이 발생할 확률은 매우 낮아 허가받지 않은 약물 취소만으로 유발 될 수 있습니다.

일반적으로 장기 이식받는 사람의 기증자 기관의 기능의 기간에 걸쳐 면역 억제 치료를 포함하는 것으로 알려져있다. 같은 신장, 췌장, 폐, 심장, 소장 등의 다른 장기 이식에 비해 간은 특별한 위치를 차지한다. 그것은 수혜자의 면역 반응에 대한 내성을 가진 면역 능력이있는 기관입니다. 이식에서 30 년 이상의 경험이 보여 주었다 간 이식의 적절하게 면역 평균 생존율은 다른 장기 이식보다 훨씬 높은 경우. 기증자 간의 약 70 %가 10 년 생존을 보입니다. 장시간 노출 간 이식 생물체로 인해받는 관련된 이식 명확 이상으로 그보다 현실적으로 일부 환자에서 다음 점진적 스테로이드 철수 할 때까지 면역 억제제의 투여 량의 감소와 유리한 조건을 제공하는 소위 microchimerism, 약물 면역 억제의 완전한 폐지를 생성 초기 조직 적합성.

방법 및 후속 치료

뇌사 상태의 기증자로부터 이식편을 얻는 원리

기증자의 장기는 이식 (다기관 제거)를 기다리고 이식 환자에 적합한 사체 장기의 가능한 최대 수를 얻는 것을 의미 복잡한 수술 적 치료 중에 죽은 몸에서 제거된다. 다기관 철수시에는 심장, 폐, 간, 췌장, 장, 신장이 확보됩니다. 모든 환자에서 이식을 위해 필수적 표시에 대한 개인 호환성 매개 변수 (혈액, 조직 타이핑, 신체 계측 매개 변수) 및 정보를 기초로 이식 센터의 영역에서 작동하는 일반 대기자 명단에 따라 장기 기증을위한 지역 협력 센터를 구현 공여 기관의 분포. 기관의 다기관 제거 절차는 세계 이식 관행에 의해 완성됩니다. 가능한 한 많은 기관의 질을 유지할 수있는 다양한 변형이 있습니다. 기관을 제거하고, 이송 대상 콘테이너에 배치 된 후 고인의 신체에 직접 제조 Kholodova 장기 보존 관류 액.

이식을위한 기증자 기관의 최종 준비는 수혜자가있는 수술실에서 직접 수행됩니다. 훈련의 목적은 이식의 해부학 적 특징을 수혜자의 특성에 맞추는 것입니다. 기증자 기관의 준비와 동시에, 수령인은 선택된 주입 옵션에 따라 수술을받습니다. 심장, 간, 폐, 심장 - 폐 복잡하고 소장 이식 동안 현대 임상 이식은 그 자리 (동소 이식)에 기증자의 후속 이식에 영향을받는 기관의 제거를 포함한다. 동시에, 신장과 췌장은 수혜자의 장기를 반드시 제거하지 않고도 이질적으로 이식됩니다.

살아있는 (관련) 기증자로부터 장기 나 그 파편을 얻는 것

살아있는 기증자로부터 건강을 해치지 않으면 서 얻을 수있는 기관은 신장, 간 단편, 췌장 원위 분절, 소장 및 엽 부분입니다.

살아있는 기증자로부터의 이식의 확실한 이점은 사체 기관에 의한 공급 시스템의 독립성이며, 따라서 수혜자의 상태에 따라 수술 일정을 잡을 수 있다는 것입니다.

살아있는 기증자로부터의 이식편의 주요 이점은 선택에 의해 예측되고 경우에 따라 관련 기증자의 준비에 의해 예측되는 장기의 질입니다. 이것은 관련 기증자가 기증자의 수술 전 단계에 대한 부정적인 혈류 역학 및 약물 효과가 사실상 배제된다는 사실 때문입니다. 예를 들어, 사체 간을 사용할 때, 더 심한 초기 실질 조직 병변의 확률은 관련된 이식보다 항상 더 큽니다. 현대 수준의 간장 수술과 장기 보존 방법을 통해 생체 공여자의 허혈 및 기계 손상을 최소화하면서 고품질의 이식을 얻을 수 있습니다.

장기 이식 때문에 HLA-일배 체형의 유사한 특성에받는 사람의 그것보다 유리한 면역 학적 적응에 기대할 수있는 친척으로부터 기관 또는 기관 조각을 사용하여, 사후을 획득 달리. 궁극적으로 더 나은받는 사람과 이식의 장기 생존을 표시 transplantologicheskih 세계에서 선도적 인 센터의 결과는 후 사체 장기 이식 후보다 이식 관련. 특히, 사체 신장 이식의 "반감기"의 기간은 약 10 년이지만 관련된 경우는 25 년 이상이다.

이식 후 기간

이식 후 기간은 기능 이식 장기가있는 수혜자의 삶으로 이해됩니다. 성인 수령자의 정상적인 경과는 초기 질병, 신체 및 사회 재활으로부터의 회복을 의미합니다. 소아에서는 이식 후 기간이 신체적 성장, 지적 발달 및 사춘기와 같은 추가 조건을 보장해야합니다. 이식 후 면역 억제 치료의 필요성과 함께 기증자의 장기, 외상 및 수술 기간, 잠재적 수신자의 초기 상태의 심각도는 환자 그룹의 참조의 특이성을 결정합니다. 이는 적극적 예방, 합병증의 진단 및 제거, 이전에 장애가 발생한 기능을 보완하고 재활 과정을 모니터링하기위한 대체 요법을 의미합니다.

수혜자에게 수술 후 기간 수행의 특성

이러한 장시간 대수술, 배수의 존재 하에서, 면역 억제 약물, 중심 정맥 카테터의 장시간 사용 여러 위험 요인의 존재 - 크고 장기간 항생제 예방을위한 기초. [- 100 ㎎ / ㎏ X 일) 아이들이를 위해, 도즈 세대 2000-4000 밀리그램 / 일에서 그룹 III 또는 IV를 팔로 스포린 약물의 정맥 투여를 수술 시작 계속한다. 항균제의 교체는 임상 및 실험실 사진 및 세균 검사에서 밝혀진 미생물의 민감도에 따라 수행됩니다. 거대 세포 바이러스, 헤르페스 바이러스, 및 엡스타인 - 바 바이러스 감염의 예방을위한 100-200 밀리그램 / 5 mgDkghsut의 용량에서 곰팡이 감염과 간시 클로버의 예방을위한 일)의 이식 관리 플루코나졸 투여 후 첫날 모든 환자. 플루코나졸의 적용 기간은 항생제 치료 기간에 해당합니다. Ganciclovir의 예방 과정은 2-3 주입니다.

에너지 비용을 가장 적절하게 보충하고 단백질 대사 장애를시기 적절하게 보상하여 영양 상태를 교정하는 것은 균형 잡힌 비경 구적 영양제로 이루어집니다. 처음 3 ~ 4 일 동안 모든 비경 구 영양 섭취가 모든 수용자에게 시행되며 [35 kcal / (kg)], 이는 주입 요법에 포함됩니다. 대체 요법은 알부민 용액과 함께 신선하게 냉동 된 혈장을 주입하여 수행됩니다.

코르티코 스테로이드의 연속 사용의 필요성뿐만 아니라 부식과 배경 스트레스 초기 수술 후 기간에 상부 위장관의 궤양 성 병변을 개발하는 경향이, 차단제 H2 히스타민 수용체, 제산제 및 뒤덮었 수단의 필수 약속을 제공합니다.

장기 이식은 다른 방법으로 치료할 수없는 심각한 질병을 앓고있는 많은 환자에게 생명을 구하고 건강을 회복시킵니다. 임상 이식 수술,뿐만 아니라, 집중 치료 및 체외 해독, 면역학 및 행동 약물 면역 억제, 예방 및 감염의 치료로 parahirurgicheskih 전문 분야에서뿐만 아니라 의사 이식 폭 넓은 지식이 필요합니다.

러시아의 임상 이식학의 발전은 기관에 뇌사의 개념을 제공하는 시스템의 형성, 조직 및 원활한 기능을 의미합니다. 이 문제에 대한 성공적인 해결책은 무엇보다 장기 이식의 진정한 가능성과 장기 기증의 높은 인본주의에 대한 인구 인식 수준에 달려 있습니다.