정신 지체 - 치료

정신지체 치료

정신지체에 대한 심리약물치료는 진단 기술의 향상, 병인학적 메커니즘에 대한 이해, 치료 가능성의 확대를 특징으로 하는 새로운 시대로 접어들고 있습니다.

정신지체 아동 및 성인의 검사 및 치료는 포괄적이어야 하며, 해당 개인의 학습, 활동, 그리고 타인과의 관계 형성 방식을 고려해야 합니다. 치료 옵션에는 개인, 집단, 가족, 행동, 물리, 작업 및 기타 유형의 치료 등 광범위한 개입이 포함됩니다. 치료의 구성 요소 중 하나는 정신약물치료입니다.

정신지체 장애인에게 향정신성 약물을 사용하는 것은 법적, 윤리적 측면에 특별한 주의를 기울여야 합니다. 1970년대 국제사회는 정신지체 장애인이 적절한 의료를 받을 권리를 선언했습니다. 이러한 권리는 "장애인 권리 선언"에 명시되어 있습니다. 이 선언은 "적절한 의료를 받을 권리"와 "다른 사람과 동등한 시민권"을 선언했습니다. 이 선언에 따르면, "장애인은 자신의 보호를 위해 필요한 경우 자격을 갖춘 법률 지원을 제공받아야 한다"고 명시되어 있습니다.

정신지체인이 적절한 의료 서비스를 받을 권리를 선언한 것은, 원치 않는 행동을 억제하기 위한 향정신성 약물 사용을 포함하여 제한 조치 적용 시 발생할 수 있는 과도한 행위에 대한 엄격한 통제를 함축했습니다. 법원은 일반적으로 신체적 또는 화학적 구속 조치는 "폭력적인 행동, 상해 또는 자살 시도가 발생하거나 심각한 위협을 받는" 경우에만 적용되어야 한다는 규정을 따릅니다. 또한, 법원은 일반적으로 "폭력적인 행동의 가능성과 본질, 약물이 개인에게 미칠 수 있는 영향, 그리고 덜 제한적인 대안의 가능성에 대한 개별적인 평가"를 요구합니다. 이는 "가장 제한적인 대안"이 시행되었는지 확인하기 위한 것입니다. 따라서 정신지체인에게 향정신성 약물을 사용하기로 결정할 때는 그러한 처방의 잠재적 위험과 기대 이익을 신중하게 고려해야 합니다. 정신지체 환자의 이익 보호는 "대체 의견"(환자의 기억 자료에서 비판이 없고 환자의 선호도가 나타나는 경우)이나 소위 "대체 의견"(현재 또는 과거에 환자의 선호도에 대한 정보가 있는 경우)을 통해 수행됩니다.

지난 20년 동안 "최소 제한적 대안"이라는 원칙은 정신지체 환자의 향정신성 약물 사용 연구 자료와 관련하여 중요해졌습니다. 정신과 시설에 입원한 환자의 30~50%, 성인 환자의 20~35%, 그리고 외래에서 관찰된 정신지체 아동 환자의 2~7%에게 향정신성 약물이 처방되는 것으로 나타났습니다. 향정신성 약물은 노인, 더 엄격한 제한 조치가 적용되는 환자, 그리고 사회적, 행동적 문제 및 수면 장애가 있는 환자에게 더 자주 처방되는 것으로 나타났습니다. 성별, 지능 수준, 행동 장애의 특성은 정신지체 환자의 향정신성 약물 사용 빈도에 영향을 미치지 않았습니다. 정신지체 환자의 90%가 정신과 시설 외부에 거주하지만, 이러한 환자군에 대한 체계적인 연구는 극히 드뭅니다.

향정신성 약물과 정신지체

정신지체 환자들은 장기간 행동 조절을 위해 향정신성 약물을 처방받는 경우가 많으며, 여러 약물을 병용하는 경우도 많습니다. 따라서 가장 안전한 약물을 선택하기 위해서는 이러한 약물의 단기 및 장기적 효과를 고려하는 것이 매우 중요합니다. 특히 이러한 환자에게 자주 사용되는 항정신병제에 대해 살펴보겠습니다. 항정신병제는 비가역적인 지연성 운동 이상증(tardive dyskinesia)을 포함한 심각한 부작용을 유발하는 경우가 많습니다. 항정신병제는 행동 활동을 전반적으로 억제하여 부적절한 행동을 조절할 수 있을 뿐만 아니라, 고정관념과 자기공격적 행동을 선택적으로 억제할 수도 있습니다. 오피오이드 길항제와 세로토닌 재흡수 억제제 또한 자기공격적 행동과 고정관념을 줄이는 데 사용됩니다. 리튬염, 발프로산(데파킨), 카르바마제핀(핀렙신)과 같은 정상 행동 조절 약물은 순환성 정서 장애(CAD)와 분노 폭발을 교정하는 데 효과적입니다. 프로프라놀롤(아나프릴린)과 같은 베타 차단제는 공격성과 파괴적 행동 치료에 효과적일 수 있습니다. 메틸페니데이트(리탈린), 덱스트람페타민(덱스드린), 페몰린(실러트)과 같은 정신자극제와 클로니딘(클로니딘) 및 구안파신(에스툴릭)과 같은 알파2-아드레날린 작용제는 정신지체 환자의 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료에 긍정적인 효과를 보입니다.

항정신병제, 항경련제, 항우울제, 그리고 정상 항정신제를 병용하는 치료는 약동학적 및 약력학적 상호작용과 관련된 문제를 야기할 수 있습니다. 따라서 약물 병용을 처방하기 전에 의사는 참고 서적이나 기타 자료를 통해 약물 상호작용 가능성에 대해 문의해야 합니다. 환자들은 종종 불필요한 약물을 장기간 복용하며, 이러한 약물을 중단하더라도 상태에 악영향을 미치지 않고 부작용을 피할 수 있다는 점을 강조해야 합니다.

항정신병제. 많은 향정신성 약물이 파괴적인 행동을 억제하는 데 사용되어 왔지만, 항정신병제만큼 효과적인 약물은 없었습니다. 항정신병제의 효과는 자가공격적 행동의 병인에서 뇌 도파민 시스템의 과활성화의 역할로 설명할 수 있습니다. 클로르프로마진(클로르프로마진), 티오리다진(소나팍스), 리스페리돈(리스폴렙트)의 임상시험을 통해 이러한 약물들이 파괴적인 행동을 억제하는 능력이 입증되었습니다. 플루페나진(모디텐)과 할로페리돌의 공개 임상시험 또한 자가공격적(자해) 및 공격적 행동을 교정하는 데 효과가 있음을 입증했습니다. 그러나 공격성은 자해 행동만큼 항정신병제 치료에 반응하지 않을 수 있습니다. 아마도 자가공격적 행동에는 내적 신경생물학적 요인이 더 중요한 반면, 공격성은 외적 요인에 더 크게 의존하는 것일 수 있습니다.

항정신병제 사용의 주요 위험은 추체외로 부작용의 비교적 높은 빈도입니다. 다양한 연구에 따르면, 정신지체 환자의 약 3분의 1 또는 3분의 2가 지연성 운동 이상증(만성적이고 때로는 비가역적인 구강안면 운동 이상증)의 징후를 보이며, 이는 일반적으로 항정신병제의 장기 사용과 관련이 있습니다. 동시에, 정신지체 환자의 상당수(일부 연구에서는 3분의 1)에서 항정신병제 치료를 받지 않은 상태에서 지연성 운동 이상증과 유사한 격렬한 움직임이 나타나는 것으로 나타났습니다. 이는 이러한 범주의 환자가 지연성 운동 이상증이 발생할 가능성이 높다는 것을 시사합니다. 지연성 운동 이상증 발생 가능성은 치료 기간, 항정신병제의 용량, 그리고 환자의 연령에 따라 달라집니다. 특히 정신지체 아동과 성인의 약 33%가 항정신병제를 복용한다는 사실 때문에 이 문제는 더욱 중요합니다. 파킨슨증 및 기타 초기 추체외로계 부작용(떨림, 급성 근긴장이상, 정좌불능)은 항정신병제를 복용하는 환자의 약 3분의 1에서 발견됩니다. 정좌불능은 환자가 끊임없이 움직여야 하는 내부 불편함을 특징으로 합니다. 항정신병제를 복용하는 환자의 약 15%에서 발생합니다. 항정신병제 사용은 드물지만 사망에 이를 수 있는 항정신병제 악성 증후군(NMS)의 위험을 수반합니다. NMS의 위험 요인은 남성, 고효능 항정신병제 사용입니다. 최근 연구에 따르면 NMS가 발생한 정신지체자의 사망률은 21%입니다. 정신지체 환자에게 항정신병제가 처방되는 경우, 치료 전과 치료 중에 특수 척도(비정상 불수의 운동 척도(AIMS), 운동이상 식별 시스템 응축 사용자 척도(DISCUS), 정좌불능 척도(AS))를 사용하여 가능한 추체외로계 질환에 대한 동적 평가가 필수적입니다. 클로자핀과 올란자핀과 같은 비정형 항정신병제는 추체외로 부작용을 일으킬 가능성이 낮지만, 정신지체 환자에서의 효과는 대조 임상시험을 통해 입증되어야 합니다. 클로자핀은 효과적인 항정신병제이지만, 무과립구증과 간질성 발작을 유발할 수 있다는 점도 기억해야 합니다. 올란자핀, 세르틴돌, 퀘티아핀, 지프라시돈은 새로운 비정형 항정신병제로, 기존 항정신병제보다 안전하기 때문에 향후 정신지체 환자 치료에 사용될 가능성이 높습니다.

동시에, 최근 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 정상 기분 조절제라는 항정신병 약물의 대안이 등장했지만, 이러한 약물을 사용하려면 정신 질환의 구조를 더욱 정확하게 파악해야 합니다. 이러한 약물은 자해 행위와 공격성 치료에 있어 항정신병 약물의 필요성을 줄일 수 있습니다.

정상적 행동 조절제. 정상적 행동 조절제에는 리튬, 카르바마제핀(핀렙신), 발프로산(데파킨)이 포함됩니다. 심각한 공격성 및 자해 행동은 정서 장애가 없더라도 리튬으로 성공적으로 치료할 수 있습니다. 리튬 사용은 거의 모든 임상 시험에서 임상적 소견과 평가 척도 결과 모두에서 공격성 및 자가공격성 행동을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 다른 정상적 행동 조절제(카르바마제핀, 발프로산) 또한 정신지체 환자의 자해 행동과 공격성을 억제할 수 있지만, 그 효과는 임상 시험을 통해 검증되어야 합니다.

베타 차단제. 베타 아드레날린 수용체 차단제인 프로프라놀롤(아나프릴린)은 아드레날린 긴장도 증가와 관련된 공격적 행동을 감소시킬 수 있습니다. 프로프라놀롤은 노르아드레날린에 의한 아드레날린 수용체 활성화를 억제함으로써 이 신경전달물질의 심박수 증가, 수축력 증가, 혈관 확장 효과를 감소시킵니다. 스트레스의 생리적 징후를 억제하는 것 자체가 공격성을 감소시킬 수 있습니다. 다운 증후군 환자의 프로프라놀롤 혈중 농도가 정상보다 높았기 때문에, 이러한 환자에서 약물의 생체이용률이 특정 이유로 증가할 수 있습니다. 일부 정신지체 환자의 충동적인 분노 폭발을 프로프라놀롤이 성공적으로 억제하는 효과가 보고되었지만, 프로프라놀롤의 이러한 효과는 통제된 임상시험을 통해 확인되어야 합니다.

오피오이드 수용체 길항제. 날트렉손과 날록손은 내인성 오피오이드의 효과를 차단하는 오피오이드 수용체 길항제로, 자기공격성 치료에 사용됩니다. 날트렉손과 달리 날록손은 비경구 형태로 제공되며 T1/2가 더 짧습니다. 오피오이드 수용체 길항제에 대한 초기 공개 연구에서 자기공격성 감소 효과가 입증되었지만, 이후 진행된 대조 연구에서는 효능이 위약 효과와 유사했습니다. 불쾌감과 대조 연구의 부정적인 결과 때문에 이 계열의 약물을 자기공격성 치료에 대한 최선의 선택으로 간주하기는 어렵습니다. 그러나 임상 경험에 따르면 이러한 약물은 일부 경우에 유용할 수 있습니다.

선택적 세로토닌 재흡수 억제제. 자가공격적 행동과 고정관념의 유사성은 클로미프라민(아나프라닐), 플루옥세틴(프로작), 플루복사민(페바린), 세르트랄린(졸로프트), 파록세틴(팍실), 시탈로프람(시프라밀)과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제에 대한 일부 환자의 긍정적인 반응을 설명할 수 있습니다. 자해, 공격성, 고정관념, 그리고 행동 의례는 플루옥세틴의 영향으로 감소할 수 있으며, 특히 동반되는 강박적 행동의 배경에서 발생하는 경우 더욱 그렇습니다. 클로미프라민을 사용했을 때도 유사한 결과(자가공격적 행동, 의례적 행동, 그리고 지속 행동의 감소)가 얻어졌습니다. 이중맹검 시험을 통해 이러한 약물들이 자가공격적 행동을 보이는 모든 환자에게 효과적인지, 아니면 동반되는 강박적/지속적 행동이 있을 때만 효과가 있는지 확인할 것입니다. 이러한 약물은 흥분을 유발할 수 있으므로 이 증후군을 치료하는 데에만 사용이 제한될 수 있습니다.

정신지체 및 정서 장애

최근 정신지체인의 우울증과 기분부전증 진단 기술이 발전하면서 더욱 특화된 약물로 치료할 수 있게 되었습니다. 그러나 정신지체인의 항우울제 반응은 다양합니다. 항우울제 사용 시 불쾌감, 과잉행동, 그리고 행동 변화가 종종 나타납니다. 정신지체 성인의 삼환계 항우울제 반응에 대한 후향적 고찰 결과, 환자의 30%만이 유의미한 긍정적 효과를 보였고, 초조, 공격성, 자해, 과잉행동, 그리고 성급함 등의 증상에는 거의 변화가 없었습니다.

정신지체 환자의 순환성 정동 장애에서 정상기질 약물에 대한 반응은 더욱 예측 가능했습니다. 리튬은 신경 및 근육 세포의 나트륨 수송을 방해하고 카테콜아민 대사에 영향을 미치는 것으로 알려져 있지만, 정서 기능에 대한 작용 기전은 아직 명확하지 않습니다. 리튬 치료 시에는 혈중 리튬 이온 농도를 정기적으로 모니터링하고, 임상 혈액 검사와 갑상선 기능 검사를 시행해야 합니다. 정신지체 환자의 양극성 장애에서 리튬의 효능에 대한 한 건의 위약 대조 연구와 여러 건의 공개 연구에서 고무적인 결과가 나왔습니다. 리튬 제제의 부작용으로는 위장 장애, 습진, 떨림 등이 있습니다.

발프로산(데파킨)과 디발프로엑스 나트륨(데파코트)은 항경련 및 정서 안정 효과를 가지고 있는데, 이는 약물이 뇌의 GABA 수치에 미치는 영향 때문일 수 있습니다. 발프로산에 의한 간 독성 사례가 보고되었지만, 일반적으로 치료 시작 후 첫 6개월 동안 유아기에 발생했습니다. 그러나 치료 전과 치료 중에 간 기능을 정기적으로 모니터링해야 합니다. 정신지체인의 정서 장애, 공격성, 자해에 대한 발프로산의 긍정적 효과는 80%의 사례에서 나타나는 것으로 나타났습니다. 정서 안정제로 사용되는 또 다른 항경련제인 카르바마제핀(핀렙신) 또한 정신지체인의 정서 장애 치료에 유용할 수 있습니다. 카르바마제핀 복용 시 재생불량성 빈혈과 무과립구증이 발생할 수 있으므로, 약물 처방 전과 치료 중에 임상 혈액 검사를 모니터링해야 합니다. 환자는 발열, 인후통, 발진, 구내염, 출혈, 점상출혈, 자반증과 같은 독성 및 혈액학적 합병증의 초기 징후에 대해 경고받아야 합니다. 카르바마제핀은 항간질 활성에도 불구하고, 비정형 소실을 포함한 다형성 발작 환자에게 전신성 강직간대 발작을 유발할 수 있으므로 주의해서 사용해야 합니다. 정서 장애가 있는 정신지체 환자의 카르바마제핀 반응은 리튬 및 발프로산 반응만큼 예측하기 어렵습니다.

정신지체 및 불안 장애

부스피론(Buspar)은 벤조디아제핀, 바르비투르산염, 기타 진정제 및 수면제와는 약리학적 특성이 다른 항불안제입니다. 전임상 연구에 따르면 부스피론은 뇌의 세로토닌 5-HT1D 수용체에 높은 친화도를, 도파민 D2 수용체에 중간 정도의 친화도를 보입니다. 이러한 친화도는 약물 치료 시작 직후 발생하는 하지불안증후군의 발생을 설명할 수 있습니다. 다른 부작용으로는 현기증, 메스꺼움, 두통, 과민성, 초조함이 있습니다. 정신지체 환자의 불안 치료에 있어 부스피론의 효능은 아직 대조 임상시험을 통해 검증되지 않았습니다. 그러나 자가공격적인 행동에 효과적일 수 있다는 것이 밝혀졌습니다.

정신지체와 고정관념

플루옥세틴은 우울증과 강박 장애에 효과적인 선택적 세로토닌 재흡수 억제제입니다. 플루옥세틴 대사체는 CYP2D6 활성을 억제하므로, 이 효소에 의해 대사되는 약물(예: 삼환계 항우울제)과 병용 시 부작용이 발생할 수 있습니다. 연구에 따르면 플루옥세틴 투여 후 이미프라민과 데시프라민의 혈중 정상 상태 농도가 2~10배 증가하는 것으로 나타났습니다. 또한, 플루옥세틴은 반감기가 길기 때문에 복용 중단 후 3주 이내에 이러한 효과가 나타날 수 있습니다. 플루옥세틴 복용 시 다음과 같은 부작용이 발생할 수 있습니다: 불안(10~15%), 불면증(10~15%), 식욕 및 체중 변화(9%), 조증 또는 경조증 유발(1%), 간질 발작(0.2%). 또한, 무력증, 불안, 발한 증가, 식욕 부진을 포함한 위장 장애, 메스꺼움, 설사, 현기증 등이 발생할 수 있습니다.

세르트랄린, 플루복사민, 파록세틴, 그리고 비선택적 억제제인 클로미프라민과 같은 다른 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 특히 강박적 요소가 있는 경우 상동증 치료에 유용할 수 있습니다. 클로미프라민은 특정 항강박 작용을 하는 디벤자제핀 삼환계 항우울제입니다. 클로미프라민은 자폐증 성인의 분노 폭발 및 강박적 의례적 행동 치료에 효과적인 것으로 나타났습니다. 다른 SSRI도 정신지체 환자의 상동증에 긍정적인 영향을 미칠 수 있지만, 그 효과를 확인하기 위해서는 통제된 연구가 필요합니다.

정신지체 및 주의력결핍 과잉행동장애

정신지체가 있는 어린이의 약 20%가 주의력결핍 과잉행동장애를 가지고 있다는 사실은 꽤 오래 전부터 알려져 있었지만, 이를 치료하려는 시도가 이루어진 것은 지난 20년 동안에 불과합니다.

정신자극제. 메틸페니데이트(리탈린)는 중추신경계를 자극하는 약한 약물입니다. 정신지체 환자의 과잉행동 및 주의력 결핍 증상을 선택적으로 감소시킵니다. 메틸페니데이트는 단시간 작용 약물입니다. 소아의 경우 서방형 약물 복용 시 1.3~8.2시간(평균 4.7시간) 후, 일반 약물 복용 시 0.3~4.4시간(평균 1.9시간) 후에 최대 활성을 나타냅니다. 정신자극제는 경증에서 중등도의 정신지체 환자에게 긍정적인 효과를 나타냅니다. 동시에 충동성, 주의력 결핍, 행동 장애, 운동 조정 장애, 주산기 합병증이 있는 환자에게 효과가 더 높습니다. 이러한 자극 효과로 인해 심한 불안, 정신적 스트레스, 초조함을 호소하는 환자에게는 금기입니다. 또한 녹내장, 틱, 투렛 증후군 가족력이 있는 환자에게는 상대적으로 금기입니다. 메틸페니데이트는 쿠마린계 항응고제, 항경련제(페노바르비탈, 페니토인, 프리미돈 등), 페닐부타존계 항우울제, 삼환계 항우울제의 대사를 지연시킬 수 있습니다. 따라서 이러한 약물을 메틸페니데이트와 함께 처방할 경우 용량을 줄여야 합니다. 메틸페니데이트의 가장 흔한 부작용은 불안과 불면증이며, 두 가지 모두 용량 의존적입니다. 기타 부작용으로는 알레르기 반응, 식욕 부진, 메스꺼움, 현기증, 심계항진, 두통, 운동 이상증, 빈맥, 협심증, 부정맥, 복통, 장기간 복용 시 체중 감소 등이 있습니다.

덱스트람페타민 황산염(d-암페타민, 덱스드린)은 d, 1-암페타민 황산염의 우선성 이성질체입니다. 암페타민의 말초 작용은 수축기 및 이완기 혈압 상승, 약한 기관지 확장 효과, 그리고 호흡 중추 자극을 특징으로 합니다. 경구 복용 시 덱스트람페타민의 혈중 농도는 2시간 후 최고치에 도달합니다. 반감기는 약 10시간입니다. 산도를 증가시키는 약물은 덱스트람페타민의 흡수를 감소시키고, 산도를 감소시키는 약물은 흡수를 증가시킵니다. 임상 시험 결과 덱스트람페타민은 정신 지체 아동의 ADHD 증상을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

알파-아드레날린 수용체 작용제. 클로니딘(클로니딘)과 구안파신(에스툴릭)은 과잉행동 치료에 성공적으로 사용되는 알파-아드레날린 수용체 작용제입니다. 이미다졸린 유도체인 클로니딘은 뇌간의 알파-아드레날린 수용체를 자극하여 교감신경 활동을 감소시키고, 말초혈관 저항, 신장혈관 저항, 심박수, 혈압을 감소시킵니다. 클로니딘은 빠르게 작용합니다. 경구 투여 후 30~60분 이내에 혈압이 감소합니다. 혈중 약물 농도는 2~4시간 이내에 최고치에 도달합니다. 장기간 사용하면 약물 내성이 발생합니다. 클로니딘을 갑자기 중단하면 과민성, 초조, 두통, 떨림이 발생할 수 있으며, 이러한 증상은 혈압의 급격한 상승과 혈중 카테콜아민 수치 증가를 동반합니다. 클로니딘은 서맥 및 방실 차단을 유발할 수 있으므로, 디지탈리스 제제, 칼슘 길항제, 동결절 기능 또는 방실결절 전도를 억제하는 베타 차단제를 복용하는 환자에게 처방할 때는 주의해야 합니다. 클로니딘의 가장 흔한 부작용으로는 구강 건조(40%), 졸음(33%), 현기증(16%), 변비(10%), 쇠약(10%), 진정(10%) 등이 있습니다.

구안파신(에스툴릭)은 말초 혈관 저항을 감소시키고 심박수를 늦추는 또 다른 알파2-아드레날린 작용제입니다. 구안파신은 소아의 ADHD 증상을 효과적으로 감소시키고, 특히 뇌 전전두엽 기능을 개선할 수 있습니다. 클로니딘과 마찬가지로 구안파신은 페노티아진계, 바르비투르산염, 벤조디아제핀계의 진정 효과를 증강시킵니다. 대부분의 경우 구안파신으로 인한 부작용은 경미합니다. 구강 건조, 졸음, 무력증, 현기증, 변비, 발기부전 등이 있습니다. 정신지체 아동의 ADHD 치료를 위한 약물을 선택할 때, 틱의 존재는 그리 흔한 문제가 되지 않습니다. 이러한 유형의 환자에서는 정상 발달 아동보다 나중에 틱을 발견하기가 더 어렵습니다. 그러나 지적 장애가 있는 환자에게 틱이 있거나 투렛 증후군 가족력이 있는 경우, 알파2-아드레날린 작용제는 ADHD 치료를 위한 선택 약물로 고려되어야 합니다.