탈구: 원인, 증상, 진단, 치료

탈구(luxatio)는 관절 기능이 손상되면서 관절뼈의 관절 끝이 생리적 이동성을 넘어 지속적으로 변위되는 현상입니다.

탈구의 명칭은 손상된 관절에 따라 결정되거나, 그 아래 분절이 탈구된 것으로 간주됩니다(쇄골과 척추는 제외). 예: 팔꿈치 관절 탈구 또는 전완 탈구. 팔꿈치 관절 탈구는 해당되지 않습니다.

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역학

외상성 탈구는 가장 흔한 유형으로, 전체 골격 손상의 2~4%, 기타 탈구의 80~90%를 차지합니다. 모든 연령대에서 발생하지만, 주로 20~50세 남성에게 발생하며, 전체 손상의 60~75%를 차지합니다.

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탈구의 원인은 무엇인가?

탈구의 가장 흔한 원인은 간접적인 기전 손상, 즉 관절의 기능적 능력을 초과하는 격렬한 움직임입니다. 이 경우, 일반적으로 관절낭이 파열되고, 인대 일부가 손상되며, 주변 연조직이 손상됩니다.

탈구의 증상

사지 관절 중 어깨 관절은 탈구에 가장 취약합니다. 탈구 중 동맥과 신경 손상은 드물지만, 특히 탈구의 지연된 정복 시 발생할 위험이 존재합니다(예: 무릎, 팔꿈치 관절, 고관절 탈구).

외상성 탈구는 관절낭의 광범위한 파열, 힘줄의 파열 또는 열상을 동반하며, 드물게는 혈관과 신경의 파열이나 압박을 동반합니다. 손상의 임상적 증상은 통증, 부기, 멍, 사지 기능 장애 등입니다. 이러한 유형의 손상은 관절 모양의 변화, 윤곽의 부드러움, 관절 끝 부위의 함몰, 관절의 수동적 움직임 시도 시 통증의 급격한 증가, 탄력 있는 저항감 등의 특징을 보입니다.

임상에서 가장 흔한 탈구는 선천적인 고관절 탈구, 대부분 습관적인 어깨 탈구, 그리고 어른이 아이를 이끌고 가면서 아이의 팔이 갑자기 당겨질 때 발생하는 방사골 머리의 반탈구(샤세냑 탈구)입니다.

탈구 증상 으로는 통증, 부기, 관절 변형, 그리고 움직임 불능 등이 있습니다. 진단은 방사선 촬영으로 확진합니다. 치료는 일반적으로 가능한 한 빨리 비관혈적 정복술을 시행하며, 이 경우 진정제와 진통제 투여가 필요하고, 경우에 따라 전신 마취가 필요할 수 있습니다. 정복술 전후에 혈관과 신경 상태를 평가합니다. 비관혈적 정복술이 실패할 경우, 개복 수술이 시행됩니다.

분류

탈구는 다음과 같이 분류됩니다.

1. 탈구는 발생 원인에 따라 다음과 같이 나뉜다. 급성 외상성 탈구(방사선 사진에서 동일한 관절에서 처음 3번의 탈구가 기록된 경우); 급성 외상성 탈구 3번 이후의 습관성 외상성 탈구; 출생 시 외상으로 인한 선천성 탈구; 관절 부위의 질병 및 종양학적 과정으로 인한 병리적 탈구.
2. 탈구는 부피에 따라 다음과 같이 구분합니다. 완전 탈구는 관절면의 위치에 완전한 불일치가 생기는 경우이고, 부분 탈구(반탈구)는 접촉이 제한되지만 그대로 유지되는 경우입니다.
3. 국소화에 따라: 사지의 아랫부분이 표시됩니다(예: 어깨 관절이 탈구된 경우 어깨 탈구, 팔꿈치 관절이 탈구된 경우 전완 탈구, 고관절이 탈구된 경우 고관절 탈구 등. 척추의 탈구는 위에 있는 척추로만 지정합니다(예: 첫 번째 경추 부위가 탈구된 경우 머리 탈구로 진단을 정의합니다. 12번째 흉추와 1번째 요추 사이가 탈구된 경우 12번째 흉추 탈구).
4. 탈구는 부상 순간부터 현재까지의 기간에 따라 다음과 같이 구분합니다. 신선 탈구(최대 3일); 오래된 탈구(최대 3-4주); 오래된 탈구(한 달 이상).
5. 탈구는 피부 손상 여부에 따라 폐쇄성 탈구와 개방성 탈구로 나뉜다.

소위 골절-탈구는 관절 내 관절낭 부위의 골절과 골두의 탈구(또는 아탈구)가 있을 때 특히 두드러집니다. 이러한 탈구는 대부분 어깨, 발목, 팔꿈치, 손목 관절에서 관찰됩니다. 고관절의 골절-탈구는 두 가지 유형으로 나눌 수 있습니다. 단순 골절-탈구는 대퇴골 경부의 골절과 탈구가 있는 경우이고, 중부 골절-탈구는 비구의 골절로 인해 대퇴골두(대퇴골 골절 여부와 관계없이)가 골반강에 끼이는 경우입니다.

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특정 유형의 탈구

어깨 관절 탈구

어깨 탈구는 환자의 95%에서 전방 탈구입니다. 전형적인 기전은 어깨의 외전 및 외회전입니다. 겨드랑이 신경 손상이나 큰 결절의 탈구는 드물지 않으며, 특히 45세 이상 환자에서 흔합니다. 어깨 탈구 시 견봉돌기가 돌출되고, 상완골두가 전방 및 하방으로 전위되어 정상 위치에서 촉진되지 않습니다. 삼각근 외측 가장자리를 따라 지나는 겨드랑이 신경의 감각을 확인합니다. 치료는 일반적으로 진정제를 투여하는 비관혈적 정복으로 진행되지만, 의식은 유지합니다. 무킨-모트(Mukhin-Mott) 비관혈적 정복술이 가장 많이 사용됩니다. 정복 후 관절은 즉시 붕대나 슬링으로 고정합니다.

드물게 후방 탈구가 관찰되는데, 이는 대개 진단되지 않은 손상이거나 하부 탈구(직립 탈구)입니다. 후자는 종종 상완 신경총과 상완 동맥 손상을 동반합니다.

어깨가 탈구되면 파겐스테허 증후군이 발생할 수 있습니다. 파겐스테허 증후군은 상완골 두부가 위쪽과 안쪽으로 반탈구되고 동시에 상완이두근 힘줄이 파열되는 현상입니다.

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팔꿈치 탈구

흔한 기전은 팔을 뻗었다가 외전한 상태에서 넘어지는 것입니다. 팔꿈치 탈구가 흔하며, 후방 탈구가 더 전형적입니다. 관련 손상으로는 골절, 척골 신경과 정중 신경의 신경염, 그리고 상완 동맥 손상이 포함될 수 있습니다. 사지는 보통 관절에서 약 45° 각도로 굴곡되고, 주두 돌기가 강하게 돌출되어 상완골 과두 뒤, 상완골 상과를 연결하는 선 위에서 촉진됩니다. 그러나 심한 부종으로 인해 이러한 해부학적 구조의 관계를 파악하기 어려울 수 있습니다. 탈구는 일반적으로 진정 및 진통 후 장시간 부드럽게 견인하여 정복합니다.

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요골두의 반탈구

성인의 경우, 요골두가 목보다 넓어 요골두가 목을 단단히 감싸고 있는 환인대 섬유를 관통하지 못합니다. 그러나 유아(약 2~3세)의 경우, 요골두가 목보다 넓지 않아 인대 섬유를 쉽게 관통하여 아탈구를 유발할 수 있습니다. 이는 아이가 팔을 뻗은 상태에서 앞으로 넘어져 강한 충격을 받았을 때 발생할 수 있지만, 대부분의 부모는 이를 고려하지 않습니다. 증상으로는 촉진 시 통증과 압통이 있을 수 있지만, 대부분의 경우 아이들은 자신의 증상을 명확하게 전달하지 못하고 단순히 팔을 보호하며 팔꿈치 관절을 움직이는 것(가성 마비)을 보입니다. 단순 방사선 촬영은 정상이며, 일부 전문가들은 다른 진단이 의심되지 않는 한 단순 방사선 촬영을 시행해서는 안 된다고 생각합니다. 정복은 진단적 또는 치료적일 수 있습니다. 팔꿈치를 완전히 신전시키고 회외시킨 후 굴곡시키는데, 일반적으로 진정제나 진통제를 사용하지 않습니다. 소아의 경우, 관절 운동은 약 20분 후에 회복됩니다. 고정은 필요하지 않습니다.

근위지절관절 탈구

전형적인 탈구. 중지골의 배측 변위는 배측 변위보다 더 자주 발생하며, 대개 과신전을 동반하고, 때로는 관절 내 구조물의 변위를 동반합니다. 손바닥 탈구는 신근건 중앙부의 파열과 부토니에르 형태의 변형을 동반할 수 있습니다. 이러한 변형은 근위 지절간 관절 탈구에서 흔히 나타납니다. 손상된 손가락이 다른 손가락과 눈에 띄게 분리되는 경우, 측면 방사선 촬영을 시행해야 합니다.

대부분의 경우, 전도 마취 하에 비관혈적 정복술을 시행합니다. 등쪽 탈구의 경우, 축 견인과 손바닥 힘을 사용하고, 손바닥 탈구의 경우, 등쪽 힘을 사용합니다. 등쪽 탈구의 경우, 15° 굴곡 자세로 3주 동안 부목 고정을 시행합니다. 손바닥 탈구 후에는 1~2주 동안 신전 자세로 부목 고정을 시행합니다. 등쪽 탈구의 경우, 경우에 따라 관혈적 정복술이 필요할 수 있습니다.

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고관절 탈구

대부분의 경우 후방 탈구이며, 고관절과 무릎 관절이 굴곡된 상태에서 무릎에 상당한 후방 힘이 가해지면서 발생합니다(예: 자동차 대시보드에 부딪힘). 합병증으로는 동맥 손상(특히 전방 탈구 시)과 그에 따른 대퇴골두 무혈성 괴사, 그리고 좌골 신경 손상이 있을 수 있습니다. 치료는 빠른 정복 후 침상 안정과 관절 고정으로 이루어집니다.

선천적 고관절 탈구는 특정 증상을 특징으로 합니다. 알리스 증상 - 아이가 무릎을 굽힌 채 등을 대고 누워 있을 때 사지 길이에 차이가 드러납니다. 말게냐 증상 - 건강한 쪽의 자세에서 환자는 몸을 구부리고 탈구된 고관절을 몸쪽으로 가져온 다음 회전 운동을 해야 하는데 이때 탈구된 대퇴골 두부가 쉽게 만져집니다. 마르크스("미끄러짐") 증상 - 등을 대고 누워 있는 아이의 구부러진 다리를 벌리려고 할 때, 벌리는 순간 중 하나에서 두부가 특징적인 딸깍 소리를 내며 소켓에 다시 들어가고, 다리를 모으자 두부가 다시 탈구됩니다. 트렌델렌부르크 증상 - 아픈 다리에 기대면 건강한 쪽 골반이 내려가고, 둔부 주름이 위로 이동합니다. 환자가 등을 대고 누워 있거나 엑스레이를 찍을 때 브라이언트 삼각형을 결정할 수 있습니다. 즉, 전상 장골극에서 등으로 선을 긋고, 대전자에서 위쪽으로 수직선을 긋습니다(브라이언트 선). 삼각형의 빗변은 상악극에서 대전자까지 선을 그은 것입니다. 선천적 고관절 탈구나 대퇴골의 머리와 목에 다른 병리가 있는 경우, 삼각형은 이등변이 되지 않고 브라이언트 선이 짧아집니다.

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무릎 관절 탈구(대퇴경골)

대부분의 전방 탈구는 과신전으로 인해 발생하며, 대부분의 후방 탈구는 약간 굴곡된 경골의 근위 골간단에 직접적인 후방 힘이 가해짐으로써 발생합니다. 많은 탈구가 의료 처치를 받기 전에 자연적으로 정복되는데, 이는 나중에 심각한 불안정성을 초래할 수 있습니다. 슬와 동맥 손상은 흔하며, 사지 허혈이 없더라도 고려해야 합니다. 심하게 불안정한 무릎 탈구가 있는 모든 환자에게 혈관조영술이 시행됩니다. 치료는 즉각적인 정복과 수술적 복구로 이루어집니다.

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슬개골의 외측 탈구

일반적인 기전은 대퇴사두근의 수축과 경골의 굴곡 및 외회전입니다. 대부분의 환자는 슬개대퇴골 병변의 병력이 있습니다. 많은 탈구는 의료적 처치를 받기 전에 자연적으로 정복됩니다. 치료는 정복술입니다. 대퇴골을 적당히 굴곡시키고, 슬개골을 무릎 관절을 신전시키면서 옆으로 부드럽게 이동시킵니다. 정복 후, 경골에 원통형 석고 모형을 부착하고, 필요한 경우 수술적 치료를 시행합니다.

진단

탈구 진단은 엑스레이 촬영을 통해 진단 및 문서화하며, 바람직하게는 두 번의 투사 촬영을 통해 이루어지지만, 특별한 질환이 없는 경우 한 번으로 충분합니다. 엑스레이는 환자에게 제공되거나 병원 기록 보관소에 보관되며, 폐기할 권리는 없으며, 최초 요청 시 발급되어야 합니다. 이는 수술적 치료의 필요성과 병역 면제 사유가 있는 습관성 탈구(한 관절에 세 번 이상) 진단을 문서로 확인하는 데 필요하며, 때로는 장애 판정에도 사용됩니다. 병적 탈구는 결핵, 다양한 원인의 관절병증, 관절염, 관절염 등 관절의 퇴행성 질환으로 인해 발생하며, 특히 관절낭이 변형될 때 발생합니다.

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검사 및 신체 검사

관절이 변형되었습니다. 촉진 시 관절 외부 지표의 변화와 통증이 관찰됩니다. 관절에는 능동적인 움직임이 없습니다. 수동적인 움직임을 시도하면 날카로운 통증이 발생합니다. 탄력적인 저항 증상이 나타납니다. 탄력적인 저항은 수동적인 움직임을 하는 의사가 움직임에 대한 탄력적인 저항을 느끼고, 저항이 멈추면 사지 분절이 이전 위치로 돌아가는 것을 말합니다.

탈구가 의심되는 경우, 신경혈관 다발이 손상될 수 있으므로 동맥의 맥박, 피부 민감도, 사지 말단부의 운동 기능을 검사해야 합니다.

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실험실 및 기기 연구

탈구 진단 시에는 X-선 검사가 필수적이며, 이를 통해 변위 및 골 균열 없이 동반 골절의 존재를 확인할 수 있습니다. 그렇지 않으면 분절 정복 시 골절 및 골편의 변위가 발생할 수 있습니다.

탈구 치료

응급 처치

신선 탈구 치료는 응급 조치이므로 진단 즉시 시작해야 합니다. 치료는 진통제 투여로 시작됩니다.

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보수적 치료

마취 후 탈구된 사지 부분을 다시 원래 위치로 되돌립니다.

가장 흔한 탈구는 어깨 탈구 입니다. 진찰 시 위의 증상 외에도 견봉 아래 어깨 위쪽 1/3 지점에서 연부조직 함몰이 관찰됩니다. 환자는 건강한 팔로 손상된 팔을 잡고, 몸을 손상 부위 쪽으로 기울입니다.

응급처치는 슬링이나 데소 붕대를 감고 진통제를 투여하는 것으로 구성됩니다. 부상자는 병원으로 긴급 이송되며, 의사는 부상의 정도와 환자 상태에 따라 적절한 정복 방법을 선택합니다.

일반적으로 탈구를 정복할 때 의사는 1~2명의 보조자를 필요로 합니다. 어깨 탈구는 대부분 코처(Kocher), 모타-무키나(Mota-Mukhina), 히포크라테스(Hippocrates) 방법을 사용하여 정복합니다. 코처 방법을 사용하여 어깨 탈구를 정복할 때는 네 가지 단계로 구분됩니다. 1단계: 외과의는 한 손으로 팔꿈치 관절 부위를 뒤쪽에서 잡고 다른 손으로 손목 부위의 팔뚝을 잡습니다. 팔꿈치 관절에서 팔을 90° 각도로 구부린 후, 손상된 팔의 어깨 축을 따라 견인하여 어깨를 몸 쪽으로 당깁니다. 외과의 보조자는 환자의 몸을 고정하고 반대 견인을 시행해야 합니다. 2단계: 축을 따라 견인을 멈추지 않고, 외과의는 어깨를 바깥쪽으로 돌려 팔뚝의 안쪽 표면이 몸의 정면과 일치하도록 합니다. 3단계: 외과의는 견인을 해제하지 않고 팔꿈치를 천천히 몸의 중앙선으로 가져오면서 동시에 팔을 바깥쪽으로 돌려 탈구를 교정합니다.

환원이 일어나지 않으면 4단계로 진행합니다. 견인력을 약화시키지 않고 전완과 어깨를 빠르게 안쪽으로 돌리고 건강한 쪽으로 급격히 던져 손이 건강한 어깨 관절에 닿도록 합니다.

탈구 정복 시 딸깍 소리가 나며 어깨 관절의 움직임이 가능해집니다. 환자가 누워 있는 상태에서 마취에서 깨어나기 전, 의사와 보조자는 겨드랑이 부위에 작은 롤러가 달린 부드러운 데소 붕대를 감습니다.

모타-무키나(Mota-Mukhina) 방법을 사용하여 어깨 탈구를 정복할 때는 손상된 어깨를 수건이나 접은 시트로 덮어 끝이 건강한 쪽을 향하도록 합니다. 한 보조자는 수건 끝을 건강한 쪽 어깨 쪽으로 당기고, 다른 보조자는 팔꿈치를 직각으로 구부린 후 양손으로 팔뚝을 잡습니다.

반대 방향으로의 견인은 충격을 피하면서 점진적으로 시행합니다. 의사는 겨드랑이에서 탈구된 상완골두를 촉진하고 손가락으로 고정합니다. 의사의 지시에 따라 보조자는 견인을 멈추지 않고 어깨를 회전시킵니다. 그런 다음 의사는 손가락이나 주먹으로 상완골두를 안쪽 위쪽 방향으로 누릅니다. 이렇게 하면 탈구가 감소하는 것이 일반적입니다.

히포크라테스 방법은 노인 환자의 탈구를 줄이는 데 사용되며, 탈구와 상완골 경부 골절이 함께 발생한 경우에도 사용됩니다.

의사는 양손으로 팔뚝을 잡고 부드럽게 팔을 뻗습니다. 발꿈치로 변위된 상완골두를 누릅니다. 동시에 팔을 뻗는 힘과 머리에 가해지는 하중을 부드럽게 증가시킵니다. 탈구 정복에는 근육의 완전한 이완이 필요하며, 이는 전신 마취를 통해 달성됩니다.

외상성 탈구를 교정할 때는 다음 규칙을 따라야 합니다.

• 완전한 근육 이완을 달성할 수 있는 유일한 방법은 국소 마취 또는 전신 마취를 사용하는 것입니다.
• 탈구된 부분은 갑작스러운 움직임이나 강한 힘 없이 가능한 가장 부드러운 방법으로 재위치됩니다.
• 탈구가 교정된 후, 해당 사지는 석고 고정을 통해 고정됩니다.
• 고정 붕대를 제거한 후 재활 치료 과정(통증 완화, 혈액 순환 정상화, 연조직 탄력 증가를 목표로 하는 치료 운동, 물리 치료, 수중 치료, 기계 치료)을 실시합니다.

오래되고 (특히) 만성적인 탈구의 경우, 예후가 항상 좋지 않기 때문에 개인별로 치료 방법을 결정합니다.

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수술적 치료

습관적으로 탈구가 발생하는 환자는 탈구 수술적 치료를 위해 병원으로 의뢰해야 합니다.