만성 전립선염 진단

만성 전립선염을 포함한 모든 질병을 분류하고 치료하기 전에 먼저 진단해야 합니다. 즉, 특정 환자의 임상적 증상과 검사실 변화를 인식하고 올바르게 해석해야 합니다.

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조사

따라서 환자와의 첫 진료 시 역학적 병력을 포함한 병력을 신중하게 수집해야 합니다. 가정의학의 고전인 SP 보트킨은 정확하게 수집된 병력이 진단의 90%를 결정한다고 단언했습니다. 환자가 성병을 앓았는지 여부에 대한 간단한 질문만으로는 부족합니다. 각 질환에 대해 자세히 설명하고, 환자의 성 파트너가 현재 성병 치료를 받고 있는지 확인해야 합니다. 현재 상황은 결핵에 대한 전염병학적으로 불리한 시기이므로 환자 본인뿐 아니라 그의 가족, 친구, 동료 등이 이 질환을 앓았는지 여부를 명확히 하는 것이 매우 중요합니다.

질병 증상이 언제 나타났는지, 갑자기 나타났는지, 아니면 증상이 점차 심해졌는지, 환자가 증상과 어떤 연관성을 느끼는지, 악화 원인은 무엇인지, 그리고 증상이 완화되는 요인은 무엇인지 파악해야 합니다. 의사는 성생활의 규칙과 강도, 특히 콘돔 없이 항문 성교를 허용하는지, 성 파트너의 수, 그리고 피임 방법을 정해야 합니다. 마지막 질문은 단순한 호기심으로 여겨서는 안 됩니다. 때로는 답이 중요할 수 있습니다. 예를 들어, 환자에게 피임 크림을 사용하는 새로운 성 파트너가 있는데, 그 크림에 알레르기가 있는 경우를 생각해 보세요. 평소보다 더 격렬한 성생활과 국소 알레르기 유발 물질은 배뇨곤란, 고환 통증, 음경두 통증을 유발할 수 있습니다. 이는 전립선염의 전형적인 징후이지만, 이 경우에는 전립선염이 나타나지 않습니다.

하지만 이제 병력이 수집되었고, 모든 악화되는 증상들이 알려졌습니다. 이 단계에서 전립선 선종 환자들은 국제 전립선 증상 점수(IPSS) 척도라는 특별 설문지를 작성하도록 제안받습니다. 만성 전립선염 환자를 위한 유사한 설문지를 개발하려는 시도는 비뇨기과계에서 별다른 호응을 얻지 못했습니다. 그러나 NIH 만성 전립선염 임상 연구 네트워크(NCRN)가 만성 전립선염 증상 지수 척도를 발표하기 전까지는 말입니다. 이 척도는 통증, 배뇨 기능 장애 등 이 질환의 주요 증상을 설명하고 삶의 질까지 고려했습니다. 이 척도는 환자가 독립적으로 답해야 하는 9개의 질문으로 구성된 설문지입니다. 매우 간단한 계산이 실제 작업과 과학 작업 모두에서 유용한 것으로 밝혀졌습니다. IPCN은 데이터의 객관적인 비교 및 비교를 위해 모든 과학 연구에서 이 척도를 사용할 것을 제안했습니다.

병력을 수집하고 임상 증상을 체계화한 후 환자를 진찰합니다. 이 과정에서 필요한 검사와 시술 순서를 두고 많은 논쟁과 모순이 발생합니다.

만성 전립선염 진단: 4-유리 검사

1968년 Meares와 Stamey는 소위 4잔 검사(4-glass test)를 제안했습니다. 이 검사의 변형된 형태가 종종 사용되지만, 이 검사의 단점을 완전히 없애지는 못합니다. 따라서 검사 시행 계획은 다음과 같습니다. 환자는 평소처럼 3~5시간 동안 소변을 보지 않고 비뇨기과 전문의 진료를 받습니다. 검사 전에 환자는 비누로 귀두를 깨끗이 씻어 포피를 노출시킵니다(검사가 끝날 때까지 이 상태로 둡니다). 환자는 소량(10~20ml)의 소변을 멸균 시험관(첫 번째 소변량)에 흘려보낸 후, 별도의 용기(약 100~150ml, 분석 대상이 아니며 고려되지 않는 평균량)에 소변을 계속 받아 두 번째 멸균 시험관(10ml)에 채웁니다. 배뇨가 멈춘 후, 의사는 환자의 전립선을 마사지합니다. 그 결과 나오는 분비물이 검사의 세 번째 부분입니다. 네 번째는 마사지 후 독립적으로 배출되는 소변 잔여물입니다. Meares와 Stamey는 첫 번째 소변 부분을 검사하여 요도 오염을 배제했습니다. 방광과 신장의 염증 유무는 두 번째 소변 부분을 통해 확인했습니다. 세 번째 부분은 전립선 분비물이며, 네 번째 소변 부분은 요도 점막에서 분비물 잔여물을 씻어냅니다. 각 부분은 현미경 검사와 세균학적 검사를 통해 검사해야 합니다.

세균성 만성 전립선염 진단은 전립선 분비물이나 전립선 마사지 후 소변의 백혈구 수가 1차 및 2차 소변의 백혈구 수보다 10배 이상 높은 경우에만 내려집니다.

이 방법은 자세히 설명되어 있고 진단의 "황금 표준"으로 인정받아 사실상 비뇨의학의 정설이 되었지만, 실제로 전문가들은 이 검사를 사용하지 않습니다. 여러 가지 이유와 설명이 있지만, 가장 중요한 주장은 다음과 같습니다. 복잡하고 비용과 시간이 많이 소요되는 이 검사는 치료 전략에 중요한 역할을 하지 않습니다. 4-글라스 검사의 효과, 민감도, 특이도는 아무도 평가한 적이 없지만, 어떤 이유에서인지 이 검사는 "황금 표준"으로 여겨져 상식에 어긋나게 수십 년 동안 사용되어 왔습니다. 이러한 의견은 많은 전문가, 특히 전립선학 분야의 저명한 전문가인 니켈 JS(Nickel JS)도 공유합니다.

Meares와 Stamey에 따른 4-유리 시험 결과 해석

• 첫 번째 부분은 양성이고 두 번째와 세 번째 부분은 음성입니다. - 요도 염증 - 요도염
• 첫 번째와 두 번째 부분은 음성이고 세 번째 부분은 양성입니다. 전립선 염증 - 전립선염
• 세 가지 소변 샘플 모두 양성입니다. 요로 감염(방광염, 신우염)
• 첫 번째와 세 번째 부분은 양성이고 두 번째 부분은 음성입니다. 요도염과 전립선염 또는 전립선염만

OB Laurent 등(2009)은 다음과 같이 언급합니다. "이전에 만성 전립선염 진단에 가장 중요한 방법으로 여겨졌던 Meares-Stamey 다중 유리 국소화 검사 또는 동등하게 유익한(동등하게 유익하지 않다는 의미에서) 단순화된 2부분 버전은 감염성 CP 환자의 10% 이하에서만 진단적 가치가 있을 수 있습니다(NIH-I1).

미어스와 스테이미의 방법을 아무런 근거 없이 거부하지 않으려면, 반대 주장에 대한 논리적인 설명이 필요합니다. 첫째, 이 검사는 시행하기 어렵습니다. 소량의 소변을 특수 용기에 받아 다른 용기에 계속 소변을 보는 것은 쉽지만, 모든 남성이 소변을 멈추고 방광에 소변이 남아 있을 수는 없습니다. 또한, 강제로 배뇨를 멈추면 층류에 난류가 발생하여 전립선으로 소변이 역류하게 되는데, 이는 화학적 화상, 염증, 전립선 결석으로 이어질 수 있습니다. 더욱이, 환자는 연속 배뇨를 하지 않도록 지시받지 않았기 때문에 두 번째 배뇨 전에 괄약근을 수축하게 되는데, 이는 백혈구와 미생물총이 소변으로 배출되는 데 기여할 수 있습니다. 마지막으로, 이 검사는 별도의 방이 필요한 매우 노동 집약적인 시술입니다.

외국 문헌에서는 4-글라스 검사를 변형하려는 시도가 나타나고 있습니다. 예를 들어, 전립선 마사지 전후에 현미경 검사와 소변 배양 검사를 병행하는 마사지 전후 검사(PPMT)가 제안되었습니다. PPMT는 선별 검사로 제안되었지만, 전통적인 4-글라스 검사는 요로병원성 미생물총이 검출되거나 백혈구 수가 증가한 경우에만 시행되었으며, 이 경우에도 요도염을 배제할 수 있는 징후가 있는 경우에만 시행되었습니다.

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만성 전립선염 진단: 3-유리 검사

하지만 실제 상황에서 이 검사는 미미한 보조적 가치만 지닙니다. 3잔 검사는 환자에게 소변 흐름을 방해하지 않고 대략 같은 분량으로 세 개의 용기에 순차적으로 소변을 보도록 할 때 훨씬 쉽고 유익합니다. 첫 번째 부분은 요도의 상태를, 두 번째 부분은 신장과 방광의 상태를 나타냅니다.

세 번째 부분에 병리학적 요소가 존재한다는 것은 전립선 상태가 좋지 않음을 나타냅니다. 이 부분은 방광의 외부 괄약근인 전립선 내용물로 오염되어 있기 때문입니다. 배뇨 후 수축합니다. 매우 중요합니다. 상부 요로 상태를 파악하기 위해 직장수지검사 전에 3잔 검사를 실시해야 합니다. 일부 지침에서는 2잔 검사로 제한할 것을 권장하지만, 이는 충분하지 않습니다. 이 검사로는 요로 상태를 평가할 수 없습니다. 첫 번째 부분에는 요도 세척액이, 두 번째 부분에는 전립선 분비물이 오염됩니다.

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만성 전립선염 진단 알고리즘

병원이나 진료소의 의사는 만성 전립선염이 의심되는 환자를 검사할 때 다음 알고리즘을 따라야 합니다.

• 병력 수집
• 외부 생식기의 검사 및 신체 검사
• 3잔 소변 검사
• 직장 검사를 통해 분비물을 수집한 후 그람 염색과 광학 현미경 검사를 실시합니다.
• 전립선 마사지 후 일반 소변 분석
• 사정 분석(표시된 대로)
• 식별된 미생물총의 항균제에 대한 민감도를 결정하기 위한 세균학적 연구(결핵균 포함)
• 신장의 초음파 검사(초음파)
• 도플러 초음파를 이용한 전립선 경부 초음파 검사
• 요류측정법(표시된 대로)
• 요도와 전립선 분비물을 긁어내는 중합효소 연쇄 반응(PCR) 방법을 사용하여 성병과 결핵균을 DNA로 진단합니다.
• 45세 이상 남성의 혈장 내 PSA 수치 측정
• 전립선 생검(표시된 대로)과 생검의 병리학적, 세균학적 검사, DNA 진단
• 지속적으로 재발하는 유형의 과정 경향이 있는 경우 상행 요도 조영술이 필요합니다.

위의 조작 목록은 대다수 환자의 진단을 내리는 데 충분합니다. 필요한 경우 컴퓨터 단층촬영, 최적 다중나선촬영, 요도경 검사, 레이저 도플러 유량 측정법(LDF)으로 보완할 수 있지만, 일반적으로 이러한 연구 방법은 과학적으로 흥미롭습니다.

위에 나열된 진단 조작의 몇 가지 미묘한 차이점에 대해 더 자세히 살펴보겠습니다.

3잔 검사를 위해 소변을 채취할 때 지속적인 배뇨의 중요성을 다시 한번 강조해야 합니다(환자에게 명확하고 모호하지 않은 지침을 제공해야 합니다).

환자의 외부 생식기에 대한 검사 및 촉진은 종종 무시되고 완전히 헛수고입니다. 왜냐하면 이러한 조작 중에 바로 귀두 하수구증, 정맥류, 음낭 탈장, 고환막 수종, 부고환염 또는 고환 부고환염, 고환 무형성, 고환 저형성, 음낭 및 회음부 누공, 요도의 유두종 및 콘딜로마가 발견될 수 있기 때문입니다. 환자 자신은 이에 주의를 기울이지 않았고 바로 이러한 상태가 임상적 양상을 결정했습니다.

최근 (러시아뿐만 아니라 해외에서도) 디지털 직장 검사를 포기하고 경직장 초음파(TRUS)로 대체하여 전립선 분비물 검사 대신 사정액 분석에만 국한하는 안타까운 경향이 나타나고 있습니다. 이는 심각한 결함이 있는 관행입니다. 첫째, 전립선 촉진을 통해 얻은 정보는 대체할 수 없으며, 경직장 초음파는 이를 보완할 뿐입니다. 둘째, 사정액에는 배설관이 자유로운 전립선엽에서만 분비물이 나오며, 가장 심하게 영향을 받은 엽에서는 평활근의 이완과 화농성 괴사성 마개 때문에 기계적으로 분비물을 짜내야 합니다. 마사지 중에 분비물을 얻는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 여러 가지 이유가 있습니다. 전립선 섬유증이나 경화증이 있거나, 전날 사정 후 (따라서 검사를 위한 사정액은 분비물을 채취한 후 채취합니다), 전립선에 심한 통증이 있는 경우 발생할 수 있습니다. 이 경우, 환자는 직장지검을 실시한 직후 소량의 소변을 보도록 요청받고, 그 결과로 얻은 면봉 검체는 전립선 분비물의 유사체로 간주됩니다.

생성된 분비물을 유리 슬라이드에 놓고, 그 방울을 커버글라스로 덮은 후, 광학 현미경 검사를 위해 실험실로 보냅니다. 다른 방울은 멸균 시험관에 채취하여 즉시 세균학 실험실로 보냅니다. 신뢰할 수 있는 결과를 얻으려면 채취 후 1시간 이내에 파종해야 합니다. 다음 세 번째 방울은 유리 슬라이드에 조심스럽게 도말하고 건조시킵니다. 이 조제물은 그람염색을 합니다. 그 후, 세포 내 감염 및 성병 바이러스의 PCR DNA 진단을 위해 요도에서 채취한 조직을 냉동할 수 있지만, 해동 후 즉시 진단 과정에 투입해야 하며, 반복적인 냉동은 허용되지 않습니다. 따라서 분비물을 채취하지 못한 경우, 모든 검사에 요도 세척액을 사용하는 것이 중요합니다.

비교를 위해 만성 전립선염 환자 치료에 대한 중국 의사들의 접근 방식을 살펴보겠습니다. 중국 141개 도시 291개 병원의 비뇨기과 전문의 627명을 대상으로 설문조사를 실시했습니다. 연령대는 21세에서 72세였으며, 평균 연령은 37세였습니다.

중국에서는 전문 비뇨기과를 갖춘 병원이 소수에 불과하여 대부분의 의사들이 대학 병원에서 근무합니다. 응답자의 75.2%는 5년 이상의 경력을 가지고 있었습니다. 전문의의 64.6%는 만성 전립선염의 주요 원인이 비세균성 감염(염증)이라고 생각했고, 51%는 감염이 원인 요인이라고 답했으며, 40.8%는 심신 장애를 중요하게 생각했습니다. 중국 비뇨기과 전문의들이 만성 전립선염 환자를 진찰할 때 사용하는 다양한 진단 기법은 다음과 같습니다.

• 전립선 분비물 현미경 검사 - 86.3%
• 미생물총에 대한 분비물 배양 - 57.4%
• 직장지 검사를 포함한 일반 검진 - 56.9%
• 소변 분석 - 39.8%
• 초음파 - 33.7%
• 심리검사 - 20.7%
• PSA를 포함한 혈액 검사 - 15.5%
• 정자조영술 - 15.2%
• 요류측정법 - 12.1%
• 전립선 생검 - 8.2%
• 엑스선 방법 - 2.1%

비뇨기과 전문의의 27.1%만이 4-글라스 검사를, 2-글라스 검사는 29.5%만이 사용했습니다. NIH 분류에 따르면, 전문의의 62.3%가 진단을 내렸지만, 37.7%는 환자를 세균성 만성 전립선염, 비세균성 만성 전립선염, 전립선통으로 분류했습니다.

약물 치료의 가장 큰 비중은 항생제(74%)에 있으며, 그중 플루오로퀴놀론(79%)이 우세합니다. 마크로라이드(45.7%)와 세팔로스포린(35.2%)은 절반 미만의 사례에서 사용되고, 알파 차단제는 비뇨기과 전문의의 60.3%가 처방합니다(이 중 70.3%는 폐쇄 증상에만 알파 차단제를 사용하고 23%는 임상적 증상과 관계없이 항상 사용합니다). 한약은 38.7%, 한의학은 37.2%의 전문가가 처방합니다. 항생제 처방 시 응답자의 64.4%는 세균학 연구 자료에 의존하고, 65.9%는 생식선 검체 내 백혈구 수 증가가 충분한 근거이며, 11.4%는 실험실 검사 결과와 관계없이 항상 항균제를 처방합니다.

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