만성 신부전 - 원인 및 발병 기전

만성 신부전의 주요 원인은 내분비 및 혈관 질환입니다. 만성 투석 환자 중 당뇨병성 신증, 죽상경화증, 고혈압성 신혈관경화증 환자의 비율은 지속적으로 증가하고 있습니다.

만성 신부전의 원인:

• 염증성: 만성 사구체신염, 만성 신우염, 전신 결합 조직 질환으로 인한 신장 손상(전신성 홍반 루푸스, 류마티스 관절염, 경피증, 괴사성 혈관염, 출혈성 혈관염), 결핵, HIV 신병증, HCV 신염, HBV 신염, 말라리아 신병증, 흡충증 신병증.
• 대사 및 내분비: 1형 및 2형 당뇨병, 통풍, 아밀로이드증(AA, AL), 특발성 고칼슘뇨증, 옥살증, 시스틴증.
• 혈관 질환: 악성 고혈압, 허혈성 신장 질환, 고혈압.
• 유전성 및 선천성 질환: 다낭성 질환, 분절성 저형성증, 알포트 증후군, 역류성 신병증, 파코니 신염, 유전성 조골관절염, 파브리병.
• 폐쇄성 신병증: 신결석증, 비뇨기계 종양, 수신증, 비뇨생식기 흡충증.
• 독성 및 약물 유발 신증: 진통제, 사이클로스포린, 코카인, 헤로인, 알코올, 납, 카드뮴, 방사선, 이산화 게르마늄으로 인해 발생합니다.

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만성 신부전의 병인

만성 신부전은 주로 신장의 수분 및 저분자량 물질 저류로 인해 발생하며, 이는 항상성을 저해합니다. 가장 중요한 항상성 장애는 다음과 같습니다.

• 과수화;
• 나트륨 보유
• 체적-Ca ^{+ -} 의존성 동맥 고혈압;
• 고칼륨혈증
• 고인산혈증
• 고마그네슘혈증
• 대사성 산증
• 고요산혈증을 동반한 질소혈증.

동시에 만성 신부전은 "중간 분자" 분획에서 요독 독소가 축적되어 요독성 뇌병증 및 다발성 신경병증을 유발하며, 베타 _{-2- 마이크로글로불린, 당화 단백질, 그리고 여러 사이토카인도 축적됩니다. 체내 나트륨, 칼륨, 인, 그리고 H}⁺ 이온이 저류되면서 여과 기능이 저하되면 알도스테론, 항이뇨호르몬(ADH), 나트륨이뇨호르몬, 그리고 부갑상선호르몬(PTH)의 생성이 증가하여 요독 독소의 특성을 갖게 됩니다.

신실질 수축은 에리트로포이에틴(에포에틴), 비타민 D3 대사산물 _, 혈관억제 프로스타글란딘의 결핍을 초래하고 신장 RAAS를 활성화시켜 빈혈, 레닌 의존성 고혈압, 요독성 부갑상선기능항진증을 유발합니다. 만성 신부전증에서 고혈압의 병인은 신장의 교감신경계 활성화, 요독성 NO 합성효소 억제제(비대칭 디메틸아르기닌) 및 디곡신 유사 대사산물의 축적, 그리고 인슐린 및 렙틴 저항성 때문입니다. 신성 고혈압에서 야간 혈압 저하가 나타나지 않는 것은 요독성 다발신경병증과 관련이 있습니다.

수분-전해질 불균형과 호르몬 불균형으로 인한 만성 신부전증의 증상

시스템	임상 징후
심혈관	고혈압, 좌심실 비대, 심근병, 만성 심부전, 급성 관상동맥증후군
내피세포	진행성 전신성 죽상경화증
조혈	빈혈, 출혈증후군
뼈	섬유골염, 골연화증
위장관	소화성 궤양, 위장관 점막의 혈관이형성증, 흡수 장애 증후군
면역성 있는	바이러스 및 박테리아 보균, 감염성 및 종양성 질환, 장내세균총 이상증
성적	저성선증, 남성 유방비대증
단백질 대사	과분해증, 영양실조 증후군*
지질 대사	고지혈증, 산화 스트레스
탄수화물 대사	인슐린 저항성. 새로운 당뇨병

* 영양실조 - 단백질-에너지 결핍 증후군.

만성 신부전증 환자의 사망 원인 중 심혈관 질환이 1위를 차지합니다.

• 고혈압으로 인한 요독성 심근병증은 동심성 좌심실 비대(LVH)로 나타납니다. 용적 과부하(고혈량증, 빈혈)로 인한 요독성 심근병증에서는 편심성 좌심실 비대가 점진적으로 확장되면서 발생합니다. 중증 요독성 심근병증은 만성 심부전(CHF)을 동반한 수축기 또는 이완기 기능 장애를 특징으로 합니다.
• 만성 신부전증에서 죽상경화증의 진행은 전신성 내피 기능 장애, 고혈압, 고인산혈증, 죽상경화성 고지혈증, 고인슐린혈증, 아미노산 불균형(아르기닌 결핍, 호모시스테인 과다)에 의해 발생합니다. 고인산혈증은 만성 신부전증의 진행을 가속화하고 부갑상선의 증식을 유발할 뿐만 아니라, 요독성 부갑상선기능항진증과는 별개로 만성 신부전증의 심혈관 합병증으로 인한 사망 위험 요인으로 작용합니다.

진행: 비특이적 메커니즘의 주도적 역할

만성 신부전증의 진행 속도는 신실질의 경화 속도에 비례하며, 대체로 신병증의 병인에 따라 미리 결정됩니다.

• 만성신염에서 만성신부전의 진행은 임상적 변이와 형태학적 유형에 따라 달라집니다("사구체신염" 참조). 신염 또는 혼합신염(FSGS 또는 사구체간질신염)에서 만성신부전은 일반적으로 질병 발생 3~5년차에 발생합니다.
• AA 아밀로이드증의 만성 신부전은 미만성 신염과 진행 속도가 비슷합니다. 간비장 증후군, 흡수 장애 증후군, 부신 기능 부전 등의 지속적인 신증후군을 배경으로 발생합니다. 때때로 급성 신정맥 혈전증이 발생합니다.
• 당뇨병성 신병증에서 만성 신부전은 잠복 신염이나 만성 신우신염보다 빠르게 진행됩니다. 당뇨병성 신병증에서 여과 기능의 월별 감소율은 고혈당 정도, 고혈압의 중증도, 그리고 단백뇨의 양에 정비례합니다. 제2형 당뇨병 환자의 20%에서 특히 신부전, 신장, 신장 후부 등 비가역적인 급성 신부전으로 인해 만성 신부전이 빠르게 진행되는 것으로 관찰됩니다("급성 신부전" 참조).
• 만성신우염과 다낭성 질환의 만성신부전은 진행이 매우 느리므로 만성신부전의 보존적 단계에서도 골형성장애와 요독성 다발신경병증이 발생하는 경우가 있으며, 만성신부전의 초기 임상 증상은 다뇨증과 염분소모신증후군이다.

만성 신부전증의 진행에 관여하는 비특이적, 비염증성 메커니즘:

• 고혈압
• 단백뇨(1g/L 이상)
• 신장 동맥의 양측 협착성 죽상경화증
• 단백질, 인, 나트륨을 과도하게 섭취하는 경우

만성 신부전증의 진행을 가속화하는 요인들

사구체 혈류의 자가 조절 장애	사구체경화증의 발병으로 사구체 손상을 유발
기능 저하된 신장 실질 염화나트륨 로딩 신장 RAAS 활성화 고혈당증, 케톤혈증 NO, 프로스타글란딘, 성장호르몬의 과잉생산 흡연 알코올, 코카인 사용 산화 스트레스	일주기 리듬 장애를 동반한 고혈압 단백질, 인산염을 첨가 앙지오텐신 II, 알도스테론의 과잉생산 사구체 기저막 단백질인 알부민의 당화 부갑상선기능항진증(CachP >60) 신동맥의 죽상경화증 단백뇨 > 1g/l 고지혈증

• 흡연;
• 탐닉;
• 부갑상선기능항진증
• RAAS 활성화
• 고알도스테론증
• 조직 단백질의 당화(당뇨병성 신병증)

만성 신부전의 경과를 악화시키는 요인으로는 급성 감염(요로 감염 포함), 급성 요관 폐쇄, 임신 등이 있습니다. 또한, 사구체 혈류 자동조절에 문제가 있는 요독증 상태에서는 수분-전해질 장애가 수입 세동맥 경련을 쉽게 유발합니다. 따라서 만성 신부전에서 특히 신부전성 급성 신부전이 자주 발생합니다. 만성 신부전에서는 약물 유발성 신장 손상과 함께 급성 신부전이 발생할 위험이 크게 증가합니다.

신장 실질 기능의 점진적인 감소에 반응하여, 안지오텐신 II 의존성 구심세동맥의 경련이 프로스타글란딘 의존성 구심세동맥의 혈관확장과 함께 발생하여 과여과를 촉진합니다. 지속적인 과여과와 사구체내 고혈압은 사구체 비대를 초래하여 사구체 손상, 사구체경화증, 그리고 만성 신부전으로 진행됩니다.