뇌혈관 장애 환자의 인지 장애 교정

뇌혈관 질환 환자의 인지 기능 장애 교정 원칙을 고찰합니다. 메만틴 염산염은 인지 기능, 일상생활, 정서 및 신체 상태에 효과가 있는 것으로 입증되었으며, 이러한 질환을 가진 환자에게 투여하는 것이 권장됩니다.

주요 단어: 뇌질환, 메만틴염산염.

뇌졸중 환자의 20~50%에서 인지 장애(CI)가 관찰되며, 이는 환자의 사회 활동과 삶의 질에 부정적인 영향을 미칩니다. 삶의 질과 환자의 장애 정도 예후 사이에는 밀접한 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다.

역학 자료에 따르면 뇌졸중을 겪은 환자의 4~6%가 6개월 이내에 치매를 앓게 됩니다. 5년 후에는 이 수치가 20~25%로 증가합니다. 중등도 인지 장애나 경도 치매는 훨씬 더 흔하게 나타납니다.

뇌졸중 후 인지 장애(PSCI)는 뇌졸중과 시간적 연관성이 있는 모든 인지 장애로 이해되어야 합니다. 즉, 뇌졸중 발생 후 첫 3개월(조기 PSCI) 또는 그 이후에 발견되지만, 일반적으로 뇌졸중 발생 후 1년 이내에 발견되는(후기 PSCI) 것을 의미합니다. 3개월 간격은 NINDS-AIREN 혈관성 치매 진단 기준에서 뇌혈관 질환과 치매의 인과관계를 뒷받침하는 근거 중 하나로 도입되었습니다.

1993년, V. 하친스키는 뇌혈관 질환으로 인한 인지 장애를 지칭하기 위해 "혈관성 인지 장애"(VCD)라는 용어를 제안했습니다. VCD 구조는 혈관성 치매 자체, 뇌의 혈관 및 신경퇴행성 병리의 복합적인 원인으로 인한 인지 장애(혈관성 요소가 있는 혼합형 치매), 그리고 치매 수준에 이르지 않는 혈관성 인지 장애를 모두 고려하도록 제안했습니다.

인지적 결함의 정도와 유병률에 따라 뇌졸중 후 발생하는 인지 장애는 세 가지 유형으로 구분할 수 있습니다.

• 국소적(단일기능적) 인지 장애는 일반적으로 국소적 뇌 손상과 관련이 있으며 하나의 인지 기능(실어증, 기억상실, 실행증, 실인증)에만 영향을 미칩니다. 이런 경우, 시간이 지남에 따라 뇌 가소성과 보존된 인지 기능 덕분에 인지적 결함에 대한 어느 정도의 보상이 가능합니다.
• 치매 수준에 이르지 않는 다중적 인지 장애(뇌졸중 후 경미한 인지 장애)
• 사회적 적응을 방해하는 다중적 인지 장애(기존의 운동 또는 기타 국소적 신경학적 결손과 관계없이)로 인해 치매(뇌졸중 후 치매) 진단이 가능합니다.

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혈관성 인지 장애의 증상

전두엽 피질과 피질하 신경절의 분리 증후군이 형성되어 뇌의 전두엽에 기능 장애가 나타나는 혈관성 인지 장애의 임상 양상은 사고의 느림, 집중력 저하, 자발적 주의력 저하 및 한 작업에서 다른 작업으로의 전환 능력 저하, 주의 산만 증가, 집착 및 충동성 증가, 언어 활동 감소, 분석 능력 저하, 활동 계획, 조직 및 통제 감소 등을 특징으로 합니다.

일차 기억 장애(새로운 내용의 기억 장애, 이전에 학습한 정보의 회상 어려움)는 혈관성 인지 장애에서 전형적으로 나타나지 않지만, 작업 기억 장애가 관찰될 수 있습니다. 환자는 많은 양의 정보를 기억하거나 한 정보에서 다른 정보로 전환하는 데 어려움을 겪습니다. 이는 새로운 기술의 학습과 습득을 어렵게 만들지만, 기억 및 생활 사건의 재현에는 영향을 미치지 않습니다. 동맥 고혈압(AH) 환자는 모든 신경심리학 검사(반응 시간, 공간 기억, 청각 및 시각 기억, 암기한 단어의 즉시 및 지연 재현, 선택 반응 속도, 정보 분석, 문제 해결, 유사점 및 차이점 파악, 일반화, 활동, 동기, 프로그램 구성, 추론, 자발적 주의)에서 낮은 결과를 보입니다.

인지 장애 발달의 형태학적 근거는 다음과 같습니다.

• 기억과 다른 중요한 정신 기능을 담당하는 뇌의 전략적 영역에서 뇌졸중이 발생합니다. 이 영역이 손상되면 심각한 인지 결함이 발생합니다.
• 다발성 혈관 병변(공극)은 광범위한 뇌 손상으로 인해 전두엽 피질과 다른 중요한 뇌 영역 사이의 연결이 끊어져 인지적 결함이 발생하는 경우입니다.
• 백질변성증 - 고혈압 환자의 인지 장애의 원인인 백질이 희박해지는 현상으로 뇌혈관 부전이 형성되는 동안 발생합니다.

뇌 혈관 손상은 인지 기능 조절에 관여하는 신경전달물질계의 기능 장애를 동반합니다. 이러한 신경전달물질계 중 글루탐산계가 특히 중요합니다.

글루탐산 수용체는 중추신경계 발달에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있으며, 신경 세포 이동 과정을 조절하고, 신경 세포의 생존과 신경망 형성을 보장합니다. 이러한 수용체는 이온 채널과 관련된 이온성 수용체와 대사 과정의 변화를 유도하는 대사성 수용체로 나뉩니다. NMDA 계열 이온성 수용체의 특징은 CA2+ 이온 채널의 전도도를 조절하는 고유한 기능을 가지고 있다는 것입니다. 이러한 기능을 통해 NMDA 수용체는 흥분성 전위의 지속 시간을 조절하는 데 중요한 역할을 하며, 이를 통해 학습, 조정, 기억과 같은 뇌의 인지 기능 수행에 관여합니다.

혈관성 인지 장애 치료

진행성 인지 장애를 치료하고 예방하기 위한 치료적 개입의 범위는 매우 광범위하며, 항혈소판제, 항고혈압제, 그리고 신경가소성 과정 자극 및 신경전달물질 장애 교정을 목표로 하는 치료가 포함됩니다. 후자에는 콜린성 치료, 신경영양제 사용, 그리고 글루탐산성 신경전달장애 교정이 포함됩니다. 글루탐산계 상태를 교정하는 약물 중 하나는 메만틴 염산염입니다.

염산메만틴은 중간 정도의 친화도를 갖는 전위 의존성, 비경쟁성 NMDA 수용체 길항제입니다. 칼슘 전류를 차단하고, 뇌에서 포도당 이용을 증가시키고, 도파민 분비를 촉진하며, 신경 보호 효과를 가지고, 저산소증에 대한 미토콘드리아 저항성을 증가시키고, 신경 퇴행 과정을 늦춥니다. 염산메만틴은 낮은 글루탐산 농도에서 이온 채널의 활성을 차단하고 "열린" 상태일 때 수용체와 상호작용함으로써, 장기 강화 및 기억 공고화 효과에 필수적인 NMDA 수용체의 생리적 활성화를 방해하지 않습니다. 이 약물의 임상적 효능은 다양한 정도의 인지 장애를 가진 많은 환자에서 확인되었습니다.

따라서 신경 보호 특성을 지닌 메만틴 염산염은 인지 장애 환자의 상태를 개선할 수 있는 약물로서 임상에 도입되었습니다.

본 연구의 목적은 급성 뇌혈관 사고(뇌졸중 발생 후 2~3개월) 이후와 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중(뇌졸중 발생 후 1~2년) 이후에 발생한 인지 장애 환자를 대상으로 메만틴 염산염 약물의 효과를 연구하는 것이다.

메만틴 염산염(Mema, Actavis) 치료 과정의 내약성, 효능 및 안전성은 다음과 같은 요법에 따라 연구되었습니다. 급성 뇌혈관 사고 환자와 인지 장애가 있는 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중 병력이 있는 환자에게 5일 동안 아침에만 5mg을 복용한 다음, 3개월 동안 하루 2회 5mg을 복용했습니다.

이 연구에는 급성 뇌 손상이 발생하고 다양한 인지 장애를 가진 47세에서 78세 사이의 환자 60명이 포함되었습니다. 환자들은 두 그룹으로 나뉘었습니다. 주 치료군(n = 30)은 기본 치료를 받는 상태에서 계획에 따라 메만틴 염산염을 투여받았고, 대조군(n = 30)은 기본 치료(대사성, 항부종성)를 받았습니다.

신경심리학적 검사는 기억력, 주의력, 집중력, 정신적 수행 능력, 정신운동 기능 장애 등 인지 장애를 파악하는 데 목적이 있었습니다. 인지 장애에 대한 객관적인 평가는 일련의 신경심리학적 검사를 통해 수행되었습니다. 정신 상태는 치료 시작 시, 1개월 후, 그리고 3개월 후에 MMSE(간단 정신 상태 검사), 10단어 검사, 아이작 검사, 그리고 3A33O-ZCT 검사를 통해 평가했습니다. 약물의 부작용은 전체 관찰 기간 동안 기록되었습니다.

병원에 입원한 환자의 뇌 MRI 검사를 통해 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중 병력이 있는지 확인했습니다.

두 군 모두 고혈압, 부정맥, 당뇨병, 죽상동맥경화증 등의 질환을 동반한 혈관계 질환이 발생하였습니다. 상기 지표에 대해 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 발견되지 않았습니다.

주요 그룹에서 출혈성 뇌졸중을 배경으로 인지 장애가 4.5%의 경우, 허혈성 뇌졸중은 22.7%의 경우, 공동성 상태는 18.2%의 경우, 출혈성 뇌졸중의 결과가 있는 경우는 9.1%, 허혈성 뇌졸중의 결과가 있는 경우는 31.8%, 2~3도 만성 뇌혈관 사고가 있는 경우는 13.6%의 경우로 나타났습니다.

입원 당시 환자들은 사지 근력 약화와 운동 기능 장애, 언어 장애(일부 소리 조합의 발음이 불분명하고 불분명함), 현기증, 다양한 양상과 국소 부위의 두통(정신·정서적·신체적 스트레스와 함께 악화됨), 기억력 감퇴, 주의력 저하, 기분 변화, 집중력 저하, 급속한 피로, 주로 우울증을 동반한 정신·정서적 불안정을 호소했습니다. 일부 환자들은 수면 리듬 장애를 호소했는데, 이는 경미한 증상으로 발전하여 자주 깨어났습니다.

국소 증상은 운동 장애로 나타났습니다. 다양한 정도의 단발성 및 반신 마비, 감각 장애(단일 또는 반신 마비에 따른 통증 민감도 감소), 언어 장애(운동성 실어증, 구음 장애의 요소), 안구 운동 장애, 인두 반사 감소; 소뇌 장애 증상(확산성 근긴장저하, 정지 운동 실조), 구강 자동증이 관찰되었습니다.

메만틴 염산염 치료 중 혈관계 질환이 발생한 환자의 인지 기능 역동성을 MMSE를 이용하여 평가하였다. 치료 기간 동안 인지 기능 장애의 중증도에 유의미한 변화가 관찰되었다.

장기 기억력, 피로, 그리고 주의력 활동은 10단어 검사를 통해 평가되었습니다. "추가" 단어가 많으면 탈억제 또는 의식 장애를 나타냅니다. 성인의 경우, 세 번째 반복 검사에서 정상 기억력을 가진 피험자는 보통 최대 9~10개의 단어를 정확하게 기억합니다. 기억 곡선은 주의력 약화와 심각한 피로를 나타낼 수 있습니다. 피험자가 즉시 8~9개의 단어를 기억하고, 그 이후로는 점점 더 적게 기억하는 경우 피로가 증가한 것으로 기록됩니다. 또한, 피험자가 기억하는 단어 수가 점점 더 적어지는 경우, 이는 건망증과 산만함을 나타낼 수 있습니다. 치료 시작 전에 메만틴 염산염을 투여받은 주요 환자군에서는 결과가 유의미하게 개선되었습니다.

대조군에서는 개선 효과가 그다지 두드러지지 않았습니다.

아이작 언어 활동 검사 세트를 사용하여 4가지 의미 범주의 단어 목록을 재현하는 능력을 평가했으며, 최고 점수는 40점이었습니다. 주요 치료군 환자들은 치료 전 언어 활동이 감소했지만, 3개월 후에는 정상 수준으로 회복되었습니다. 모든 환자들은 같은 단어를 반복했고, 다른 의미 범주의 단어도 사용했습니다.

Zazzo 교정 테스트에서 치료를 시작하기 전에는 작업 완료 속도가 집중력과 전반적인 성과의 감소를 나타냈지만, 치료를 시작한 지 3개월째에는 증가했습니다.

얻어진 결과는 급성(뇌졸중 발생 후 2~3개월) 뇌혈관 질환 환자의 인지 장애 복합 치료에 있어 메만틴 염산염의 효과와 그 결과(뇌졸중 발생 후 1~2년)를 시사한다. 메만틴 염산염의 사용은 안전하며 현저한 부작용을 동반하지 않는다. 메만틴 염산염은 중추 신경 전달 물질 과정에 영향을 미치고, 기존 인지 장애의 퇴행을 촉진하며, 동반되는 정서-정서 장애 및 행동 장애를 감소시키고, 환자의 삶의 질을 향상시킨다.

치료 후 환자의 인지 상태에 변화가 있었습니다.MMSE 척도에 따르면 주요 그룹에서 지수가 평균 4.5점(최대 29.45±0.19점), 대조군에서 1.8점(최대 27.44±0.27점) 향상되었습니다.유기적 뇌 손상 증상의 역동성은 관찰되지 않았습니다.일부 환자는 일반 운동 활동의 증가를 기록했습니다.아이작 검사에서 같은 단어의 반복이 중단되었고, 메만틴 염산염을 투여받은 환자의 검사 수행 속도가 유의하게 증가했습니다.또한 이 그룹의 환자에서 Zazzo 교정 검사에서 모든 경우에서 작업 수행 속도가 유의하게 증가하고 오류가 감소했으며, 이는 대조군에 비해 집중력이 증가하고 전반적인 수행 능력이 향상되었음을 나타냅니다.얻어진 결과는 메만틴 염산염의 높은 효율성, 좋은 내약성 및 충분히 장기적인 치료 효과를 나타냅니다.

따라서 NMDA 수용체 길항제의 사용은 인지 장애의 복합 치료에 있어 타당하고 효과적인 방법입니다. 염산메만틴이 인지 기능, 일상 활동, 감정 및 신체 상태에 미치는 복합적인 영향을 고려할 때, 뇌혈관 질환 환자에게 광범위하게 투여하는 것이 권장될 수 있습니다.

VA Yavorskaya 교수, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // 국제 의학 저널 - No. 4 - 2012