뇌 및 척수 농양 - 치료 및 예후

뇌 및 척수 농양 치료

뇌농양 치료는 보존적 치료와 수술적 치료가 있습니다. 치료 방법은 주로 농양의 진행 단계, 크기 및 국소화 정도에 따라 달라집니다.

뇌염 병소 형성 단계(기억 기간은 최대 2주)와 작은 농양(직경 3cm 미만)의 경우 보존적 치료가 권고됩니다. 경험적 항균 요법이 일반적인 치료 전략이 됩니다. 일부 외과의는 병원균 진단 및 분리의 최종 확인을 위해 정위 생검을 선호합니다.

수술적 개입의 절대적 적응증은 두개내압 상승 및 뇌탈구를 유발하는 농양, 그리고 뇌실계 근처에 위치한 농양(뇌실계로 고름이 침투하면 종종 치명적일 수 있음)입니다. 이물질 근처에 위치한 외상성 농양의 경우에도, 이러한 염증 과정은 보존적 치료가 불가능하기 때문에 수술적 개입이 최선의 선택이 됩니다. 진균성 농양 또한 수술적 적응증으로 간주되지만, 치료 방법과 관계없이 예후는 매우 나쁩니다.

뇌간, 시상, 피질하핵과 같은 중요하고 깊은 구조에 농양이 있는 경우, 직접적인 수술적 개입은 금기입니다. 이러한 경우, 정위적 방법(stereotaxic method)을 선택할 수 있습니다. 정위적 방법은 농양을 천자하고, 한 번 또는 여러 번(며칠 동안 카테터를 삽입하여) 농양강을 세척하고 항균제를 투여하여 농양을 비우는 것입니다.

심각한 신체 질환은 수술적 개입에 대한 절대적인 금기사항으로 간주되지 않습니다. 입체 조정 수술은 국소 마취 하에 수행될 수 있기 때문입니다.

극도로 심각한 상태(말기 혼수상태)의 환자의 경우, 모든 수술적 개입은 금기입니다.

뇌 및 척수 농양의 약물 치료 원칙

경험적(배양 결과 확인 전 또는 병원균 확인이 불가능한 경우) 항균 요법은 가능한 한 최대 범위의 병원균을 포괄해야 합니다. 따라서 다음 알고리즘을 사용합니다.

• 외상성 뇌 손상이나 신경외과적 개입의 병력이 없는 환자에게는 다음 약물이 동시에 처방됩니다.
  • 반코마이신(성인 - 1g을 하루 2회 정맥 주사; 소아 - 15mg/kg을 하루 3회)
  • 3세대 세팔로스포린(예: 세포탁심)
  • 메트로니다졸(성인 - 1일 30mg/kg씩 2~4회 복용; 어린이 - 1일 3회 10mg/kg 복용).
• 외상 후 농양 환자의 경우 메트로니다졸 대신 리팜피신을 체중 1kg당 9mg씩 하루 한 번 경구 투여합니다.
• 면역결핍(HIV 제외) 환자의 경우 뇌농양의 가장 유력한 원인균은 Cryptococcus neoformans이며, 드물게 Aspergillus spp. 또는 Candida spp.입니다. 이러한 경우, 암포테리신 B를 하루 0.5~1.0mg/kg의 용량으로 정맥 주사하거나, 리포좀형 암포테리신 B를 하루 3mg/kg의 용량으로 정맥 주사하며, 이후 용량을 하루 15mg/kg까지 점진적으로 증량합니다. 신경영상 검사 결과 농양이 소실되면 플루코나졸을 하루 400mg씩 최대 10주 동안 경구 투여하고, 이후 플루코나졸을 하루 200mg의 유지 용량으로 전환합니다.
• HIV 환자의 경우 뇌농양의 가장 가능성 있는 원인균은 톡소플라스마 곤디이므로, 이런 환자의 경험적 치료에 설파디아진과 피리메타민이 사용됩니다.

병원균 배양이 확인되면 항생제 감수성을 고려하여 치료를 변경합니다. 배양 결과가 무균이면 경험적 항균 요법을 계속합니다.

집중 항균 치료 기간은 최소 6주이며, 그 후 추가로 6주 동안 경구 항균제를 처방하는 것이 좋습니다.

글루코코르티코이드를 사용하면 농양 섬유성 피막의 중증도가 감소하고 역전이 더 빨라지는데, 이는 적절한 항균 요법을 통해 호전될 수 있지만, 그렇지 않으면 염증 과정이 원발 부위를 넘어 확산될 수 있습니다. 따라서 글루코코르티코이드 처방은 뇌부종과 뇌탈구가 심해질 때에만 정당화될 수 있으며, 다른 경우에는 이 문제에 대한 논의가 필요합니다.

뇌 및 척수 농양의 수술적 치료

현재 대부분의 뇌내 뇌농양 치료의 주요 방법은 단순 배액술 또는 유입-유출 배액술입니다. 이 방법의 핵심은 농양강에 카테터를 삽입하여 고름을 배출하고 항균제를 투여하는 것입니다. 가능하다면 더 작은 직경의 두 번째 카테터를 며칠 동안 삽입하여 세척액을 주입합니다(일반적으로 0.9% 염화나트륨 용액을 사용하며, 항균제 첨가의 효과는 입증되지 않았습니다). 농양 배액은 필수 항균 요법(먼저 경험적 치료를 시행한 후, 분리된 병원균의 항생제 감수성을 고려하여)을 시행해야 합니다.

또 다른 방법은 배액관을 설치하지 않고 농양 내용물을 정위적으로 흡인하는 것입니다. 이 방법의 장점은 2차 감염 위험이 낮고 의료진의 자격 요건이 완화된다는 것입니다(유입-유출 시스템의 기능 제어에는 특별한 지식과 세심한 주의가 필요합니다). 그러나 이 방법을 사용할 경우 약 70%의 경우 반복적인 흡인이 필요합니다.

농양이 여러 개 있는 경우 임상적으로 가장 중요한 부분이나 합병증 발생 위험이 가장 큰 부분(뇌 탈구, 뇌실로의 농양 침입 등)을 먼저 배액합니다.

경막하농양이나 농흉의 경우 배액법을 사용하며, 유입-유출 시스템은 사용하지 않습니다.

피막을 절개하지 않고 농양을 완전히 제거하는 수술은 심각한 외상으로 인해 현재 시행되지 않습니다. 면역결핍 환자에게서 발생하는 진균성 농양과 노카르디아증(Nocardia asteroides, 드물게는 Nocardia brasiliensis) 농양은 예외입니다. 이러한 경우 농양을 근본적으로 제거하면 생존율이 다소 향상됩니다.

경막외농양의 수술적 치료는 골수염의 경우와 동일합니다.

예측

뇌농양의 예후는 여러 요인에 따라 달라집니다. 특히 병원균과 항균제에 대한 민감도를 파악하는 것이 매우 중요하며, 이를 통해 표적 병인학적 치료를 가능하게 합니다. 질병의 예후에 중요한 역할을 하는 것은 신체 반응성, 농양의 수, 치료 방법의 적시성과 적절성입니다.

뇌농양으로 인한 사망률은 약 10%, 장애 발생률은 약 50%입니다. 생존 환자의 거의 3분의 1이 간질 증후군을 겪습니다.

경막하 농흉은 뇌농양보다 예후가 좋지 않은데, 화농성 병변 경계가 없다는 것은 병원균의 높은 독성이나 환자의 극히 낮은 내성을 시사하기 때문입니다. 경막하 농흉의 사망률은 약 50%입니다. 면역결핍 환자의 진균성 농흉에서는 사망률이 100%에 가깝습니다.

경막외 농양과 축농은 일반적으로 예후가 좋습니다. 감염이 온전한 경막을 뚫고 침투하는 경우는 거의 없으며, 골수염 병소를 절제하면 경막외 농양을 제거할 수 있습니다.

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