성인의 염증성 장 질환

크론병과 궤양성 대장염을 포함한 염증성 장 질환은 완화 기간을 거치는 재발성 질환으로, 위장관의 다양한 부위에 만성 염증이 생겨 설사와 복통이 발생하는 것이 특징입니다.

염증은 위장관 점막에서 세포 매개 면역 반응의 결과입니다. 정확한 원인은 알려져 있지 않지만, 일부 연구에 따르면 정상적인 장내 세균총이 다인성 유전적 소인(상피 장벽 및 점막 면역 방어 기능 저하 가능성)을 가진 환자에게 면역 반응을 유발하는 것으로 나타났습니다. 아직까지 구체적인 환경적, 식이적 또는 감염적 원인은 밝혀지지 않았습니다. 면역 반응은 사이토카인, 인터루킨, 종양괴사인자(TNF)를 포함한 염증 매개체의 분비를 수반합니다.

크론병과 궤양성 대장염의 증상은 유사하지만 대부분의 경우 감별이 가능합니다. 대장염 환자의 약 10%는 비특이적인 것으로 간주됩니다. "대장염"이라는 용어는 대장의 염증성 질환(예: 궤양성, 육아종성, 허혈성, 방사선성, 감염성)에만 적용됩니다. "경직성(점액성) 대장염"이라는 용어는 염증성 장 질환이 아닌 기능성 장 질환을 지칭하기 때문에 잘못 사용되는 경우가 있습니다.

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염증성 장 질환의 역학

염증성 장 질환은 모든 연령대에 영향을 미치지만, 일반적으로 30세 이전에 나타나며, 14세에서 24세 사이에 가장 많이 발생합니다. 궤양성 대장염은 50세에서 70세 사이에 두 번째로 발생률이 높지만, 발생 빈도는 더 낮습니다. 그러나 이 후기 발생률에는 허혈성 대장염이 포함될 수 있습니다.

성인의 염증성 장 질환(IBD)은 북유럽과 앵글로색슨계에서 가장 흔하며, 유대인에서는 몇 배 더 흔합니다. 염증성 장 질환의 발생률은 중부 및 남부 유럽, 남미, 아시아, 아프리카에서 더 낮습니다. 그러나 북미에 거주하는 흑인과 히스패닉계에서는 발생률이 증가합니다. 남녀 모두 동등한 영향을 받습니다. 염증성 장 질환 환자의 1세대 친척의 경우, 질환 발생 위험은 4~20배 증가하며, 절대 위험도는 7%를 넘을 수 있습니다. 크론병의 가족력은 궤양성 대장염보다 훨씬 높습니다.

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성인의 염증성 장 질환의 원인은 무엇입니까?

크론병(궤양성 대장염 제외) 발병 위험이 높다는 것을 나타내는 특정 유전자 돌연변이가 발견되었습니다.

흡연은 크론병의 발생 또는 악화에 기여할 수 있지만, 궤양성 대장염의 위험을 감소시킵니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 염증성 장 질환을 악화시킬 수 있습니다.

염증성 장 질환의 증상

크론병과 궤양성 대장염은 장 이외의 장기에도 영향을 미칩니다. 대부분의 장외 증상은 소장에 국한된 크론병보다 궤양성 대장염과 크론병에서 더 흔합니다. 염증성 장 질환의 장외 증상은 세 가지 범주로 나뉩니다.

1. 염증성 장 질환의 악화와 함께 일반적으로 동반되는 질환(예: 호전과 악화)입니다. 말초 관절염, 상공막염, 아프타성 구내염, 결절성 홍반, 괴저성 농피증 등이 있습니다. 관절염은 일반적으로 이동성이고 일시적이며 큰 관절을 침범합니다. 염증성 장 질환으로 입원한 환자의 3분의 1 이상에서 이러한 동반 질환 중 하나 이상이 발생합니다.
2. 염증성 장 질환의 악화와는 무관하게 발생하지만, 염증성 장 질환의 이차적인 질환으로 추정되는 질환입니다. 강직성 척추염, 천장골염, 포도막염, 그리고 원발성 경화성 담관염이 여기에 포함됩니다. 강직성 척추염은 염증성 장 질환과 HLA-B27 항원을 가진 환자에서 더 흔하게 발생합니다. 척추 질환이나 천장골 질환이 있는 대부분의 환자는 포도막염의 특징을 보이며, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 원발성 경화성 담관염은 담도암의 위험 요인이며, 대장절제술 후 20년이 지나도 발생할 수 있습니다. 간 질환(예: 지방간, 자가면역 간염, 담관주위염, 간경변)은 환자의 3~5%에서 발생하지만, 간 기능 검사에서 경미한 이상 소견이 더 흔합니다. 이러한 질환 중 일부(예: 원발성 경화성 담관염)는 염증성 장 질환에 선행할 수 있으며, 진단된 경우 염증성 장 질환 진행 가능성을 평가해야 합니다.
3. 장의 파괴적인 변화로 인해 발생하는 질환입니다. 주로 소장의 중증 크론병에서 발생합니다. 흡수 장애는 회장의 광범위한 절제로 인해 발생할 수 있으며, 비타민 B12와 미네랄 결핍을 유발하여 _빈혈, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 혈액 응고 장애, 골 탈회, 그리고 소아의 경우 성장 및 발달 지연을 초래할 수 있습니다. 기타 질환으로는 옥살산염 과다 흡수로 인한 신장 결석, 요관 압박으로 인한 수뇨관 및 수신증, 염증성 장 질환, 회장에서 담즙산 재흡수 장애로 인한 담석증, 그리고 장기적인 화농성 염증 과정으로 인한 아밀로이드증 등이 있습니다.

세 그룹 모두 다양한 요인으로 인해 혈전색전증이 발생할 수 있습니다.

염증성 장 질환의 치료

여러 계열의 약물이 염증성 장 질환 치료에 효과적입니다. 각 질환에 대한 약물 선택 및 사용 방법을 자세히 설명합니다.

5-아미노살리실산

(5-ASA, 메살라민). 5-ASA는 프로스타글란딘과 류코트리엔 생성을 차단하고 염증 연쇄 반응에 다른 유익한 효과를 나타냅니다. 5-ASA는 장내에서만 활성을 나타내고 근위 소장에서 빠르게 흡수되므로 경구 투여 시 흡수 지연 조건을 만들 때 이 점을 고려해야 합니다. 이 계열의 원제인 설파살라진은 설파피리딘의 설파기와 5-ASA의 복합체 흡수를 지연시킵니다. 이 복합체는 회장 말단과 결장의 세균총에 의해 분해되어 5-ASA를 방출합니다. 그러나 설파기는 여러 가지 바람직하지 않은 효과(예: 메스꺼움, 소화불량, 두통)를 유발하고, 엽산 흡수를 저해하며, 때때로 심각한 부작용(예: 용혈성 빈혈, 무과립구증, 드물게 간염이나 폐렴)을 유발합니다.

남성의 80%에서 정자 수와 운동성이 가역적으로 감소합니다. 설파살라진을 사용하는 경우, 처음에는 저용량(예: 0.5g을 하루 두 번 경구 복용)으로 음식과 함께 복용하고, 며칠에 걸쳐 1~2g씩 하루 2~3회 복용하도록 점차 증량해야 합니다. 환자는 추가로 엽산 1mg을 매일 경구 복용하고, 6~12개월마다 전혈구 검사 및 간 기능 검사를 받아야 합니다.

5-ASA와 다른 수송체를 결합한 새로운 제제도 효과적이지만 부작용은 적습니다. 올살라진(5-ASA 이량체)과 발살라진(5-ASA에 비활성 성분이 결합된 형태)은 박테리아 아조환원효소에 의해 분해됩니다(설파살라진과 마찬가지로). 이러한 제제는 주로 대장에서 활성화되며 근위부 소장 병변에서는 효과가 떨어집니다. 올살라진의 용량은 500~1500mg을 하루 두 번, 발살라진은 2.25g을 하루 세 번 복용합니다. 올살라진은 특히 전대장염 환자에게 설사를 유발할 수 있습니다. 이 문제는 용량을 점진적으로 늘리고 음식과 함께 복용하면 최소화할 수 있습니다.

다른 5-ASA 제형에는 약물 방출을 지연시키는 코팅이 포함되어 있습니다. 아사콜(일반 용량 800-1200mg, 하루 3회 복용)은 아크릴 중합체로 코팅된 5-ASA로, 이 중합체의 pH 용해도는 원위 회장과 결장으로의 약물 방출을 지연시킵니다. 펜타사(1g, 하루 4회 복용)는 에틸셀룰로오스 미세과립에 캡슐화된 5-ASA로, 소장에서 방출되는 약물의 35%만 방출됩니다. 메살라민으로 인한 이차성 급성 간질성 신염은 드물지만, 합병증을 조기에 발견하면 대부분의 경우 가역적이므로 정기적인 신기능 모니터링이 바람직합니다.

직장염 및 좌측 결장 절반 병변의 경우, 5-ASA는 좌약(500mg, 하루 2~3회) 또는 관장(취침 전 4g 또는 하루 2회) 형태로 사용할 수 있습니다. 이 약물은 질병의 급성 경과 및 장기 사용에 효과적이며, 5-ASA 경구 투여와 병용 투여하는 것이 권장될 수 있습니다.

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글루코코르티코이드

글루코코르티코이드는 대부분의 염증성 장 질환의 급성기에 5-ASA 제제가 불충분할 때 사용되지만, 유지 치료에는 적합하지 않습니다. 중증의 경우, 히드로코르티손 300mg/일 정맥 주사 또는 메틸프레드니솔론 60-80mg/일을 점적 또는 분할 투여하여 지속적으로 투여합니다. 중등도의 경우, 경구 프레드니솔론 또는 프레드니솔론 40-60mg을 1일 1회 투여할 수 있습니다. 염증성 장 질환 치료는 증상이 사라질 때까지(보통 7-28일) 지속하며, 용량을 주 5-10mg에서 주 20mg으로 점진적으로 감량하고, 이후 5-ASA 또는 면역 조절제를 이용한 유지 치료를 병행하여 주 2.5mg에서 5mg으로 감량합니다. 고용량의 단기 글루코코르티코이드 치료의 부작용으로는 고혈당, 고혈압, 불면증, 활동 증가, 급성 정신병 발작 등이 있습니다.

히드로코르티손 관장 또는 관개는 직장염 및 좌측 결장 병변에 사용할 수 있습니다. 이 제제 100mg을 등장액 60ml에 녹여 하루 1~2회 관장합니다. 이 용액은 가능한 한 오랫동안 장에 체류해야 합니다. 환자가 왼쪽으로 누워 허벅지를 복부에 대고 취침 전 점적하면 용액의 체류 시간이 길어지고 작용 범위가 넓어집니다. 효과가 있는 경우, 약 2~4주 동안 매일 투여하고, 그 후 1~2주 동안 격일로 투여한 후 1~2주 이상에 걸쳐 점진적으로 중단합니다.

부데소니드는 첫 번째 주기 동안 높은(90% 이상) 간 대사를 보이는 글루코코르티코이드입니다. 따라서 경구 투여는 위장관 질환에 유의미한 영향을 미칠 수 있지만 부신 기능 억제 효과는 미미합니다. 경구 부데소니드는 프레드니손보다 부작용이 적지만, 프레드니손만큼 효과적이지 않으며 일반적으로 중증도가 낮은 경우에 사용됩니다. 용량은 1일 1회 9mg입니다. 미국 외 지역에서는 관장제로도 판매됩니다. 다른 글루코코르티코이드와 마찬가지로 부데소니드는 장기간 사용하지 않는 것이 좋습니다.

면역 조절 약물

아자티오프린과 그 대사체인 6-머캅토퓨린은 T세포 기능을 억제합니다. 이 약물들은 장기적으로 효과적이며 글루코코르티코이드의 필요성을 줄이고 수년간 관해 상태를 유지할 수 있습니다. 임상적 효과를 얻으려면 이러한 약물을 1~3개월 동안 치료하는 것이 종종 필요하므로 글루코코르티코이드는 최소 2개월 동안 중단할 수 없습니다. 아자티오프린의 일반적인 용량은 2.5~3.0mg/kg을 1일 1회 경구 투여하고 6-머캅토퓨린은 1.5~2.5mg/kg을 1일 1회 경구 투여하지만, 개인별 용량은 대사에 따라 달라질 수 있습니다. 골수 억제의 증거는 백혈구 수를 통해 정기적으로 모니터링해야 합니다(첫 달에는 2주마다, 그 후에는 1~2개월마다). 췌장염이나 고열은 환자의 약 3~5%에서 발생하며, 이러한 증상은 반복 사용에 대한 절대적 금기 사항입니다. 간독성은 덜 자주 발생하며 6~12개월마다 생화학적 혈액 검사를 통해 모니터링할 수 있습니다.

글루코코르티코이드에 반응하지 않는 일부 환자의 경우, 아자티오프린이나 6-메르캅토퓨린에 반응하지 않는 환자에서도 메토트렉세이트 15~25mg을 경구, 근육 내 또는 피하 주사로 성공적으로 투여할 수 있습니다. 메스꺼움, 구토, 그리고 무증상 간 기능 검사 변화가 흔합니다. 경구 엽산 1mg을 1일 1회 투여하면 일부 부작용을 줄일 수 있습니다. 알코올 섭취, 비만, 당뇨병은 간독성의 위험 요인입니다. 이러한 위험 요인이 있는 환자는 1.5g 용량을 모두 투여한 후 간 생검을 받아야 합니다.

림프구 활성화를 차단하는 사이클로스포린은 글루코코르티코이드에 반응하지 않고 대장절제술이 필요한 중증 궤양성 대장염 환자에게 효과적일 수 있습니다. 크론병과 난치성 누공 또는 농피증 환자에게는 사이클로스포린의 사용이 절대적으로 필요합니다.

초기 용량은 4mg/kg씩 1일 1회 정맥 투여하며, 효과가 있을 경우 6-8mg/kg씩 1일 1회 경구 투여로 전환한 후, 아자티오프린 또는 6-머캅토퓨린으로 신속하게 전환합니다. 신독성, 발작, 기회감염 등 여러 부작용이 있으므로 장기 사용(6개월 이상)은 금기입니다. 일반적으로 대장절제술보다 안전한 치료법을 피할 이유가 없는 한, 환자에게 사이클로스포린은 투여하지 않습니다. 사이클로스포린 사용 시에는 혈중 농도를 200-400ng/mL로 유지해야 하며, 폐포자충(Pneumocystis jiroveci, 이전 명칭 P. carinii) 예방을 위해 고려해야 합니다. 이식 수술에 사용되는 면역억제제인 타크롤리무스는 사이클로스포린만큼 효과적입니다.

항사이토카인 약물

인플릭시맙, CDP571, CDP870, 그리고 아달리무맙은 항-TNF 항체입니다. 나탈리주맙은 항-백혈구 부착 분자 항체입니다. 이러한 약물들은 크론병에는 효과가 있을 수 있지만, 궤양성 대장염(UC)에서는 효과가 알려져 있지 않습니다.

인플릭시맙은 5mg/kg의 용량으로 2시간 동안 별도의 정맥 주입으로 투여됩니다. 일부 임상의는 6-머캅토퓨린과 병용하여 치료를 시작하며, 초기 약물의 최대 효능에 도달할 때까지 인플릭시맙을 유지 약물로 사용합니다. 2주 후 글루코코르티코이드 용량을 점진적으로 감량할 수 있습니다. 필요한 경우 인플릭시맙을 8주마다 반복 투여할 수 있습니다. 부작용으로는 지연성 과민 반응, 두통, 메스꺼움이 있습니다. 인플릭시맙 사용 후 여러 환자가 패혈증으로 사망했으므로, 전신성 세균 감염은 이 약물의 금기 사항입니다. 또한, 이 약물 사용 시 결핵의 재활성화가 보고되었으므로, 약물 투여를 시작하기 전에 PPD를 이용한 투베르쿨린 피부 반응 검사와 흉부 방사선 검사를 시행해야 합니다.

탈리도마이드는 aTNF와 인터루킨 12의 생성을 감소시키고 어느 정도 혈관신생을 억제합니다. 이 약물은 크론병에 효과가 있을 수 있지만, 기형 발생 및 기타 부작용(예: 발진, 고혈압, 신경독성)으로 인해 연구 목적으로만 사용됩니다. 다른 항사이토카인, 항인테그린 항체, 성장인자의 효능이 연구되고 있습니다.

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항생제와 프로바이오틱스

항생제는 크론병에는 효과적이지만, 궤양성 대장염에는 사용이 제한적입니다. 메트로니다졸 500-750mg을 하루 3회, 4-8주 동안 경구 투여하면 중등도의 질환을 완화하고 누공 발생에도 상당히 효과적입니다. 그러나 부작용(특히 신경독성)으로 인해 전체 치료 과정이 지연될 수 있습니다. 시프로플록사신 500-750mg을 하루 2회 경구 투여하는 것은 독성이 덜한 것으로 보입니다. 일부 전문가들은 메트로니다졸과 시프로플록사신의 병용 투여를 권장합니다.

다양한 비병원성 미생물(예: 공생성 대장균, 유산균, 효모균)은 매일 프로바이오틱스로 사용되며 파우치염 증후군을 예방하는 데 효과적일 수 있지만, 치료에 있어서의 다른 역할도 명확하게 정의되어야 합니다.

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대체 요법

대부분의 환자와 가족은 식단과 스트레스의 영향에 대해 걱정합니다. 탄수화물을 엄격하게 제한하는 식단을 포함하여 특정 식단의 임상적 이점에 대한 보고가 있지만, 통제 연구에서는 효과가 입증되지 않았습니다. 과도한 스트레스를 피하는 것이 효과적일 수 있습니다.