심낭 봉합

심낭 봉합은 파열되거나 손상된 심낭의 가장자리를 봉합하는 외과적 시술을 말합니다. 이 시술은 대부분 외상성 손상이나 심낭강 파열 시 필요합니다. 심낭 봉합은 심장을 둘러싼 심낭막의 해부학적 구조가 손상되었을 때 시행합니다. 이는 환자를 가능한 한 빨리 치료해야 하는 가장 심각한 질환 중 하나입니다. 환자는 추가 봉합 수술을 위해 가능한 한 빨리 외상 또는 외과 병동으로 이송되어야 합니다. 그렇지 않으면 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다.

파열의 주요 원인은 심낭 외상입니다. 또한 허혈, 경색, 주변 조직의 괴사로 인한 근육 조직의 영양 장애로 인해 발생할 수도 있습니다. 조직의 기계적 파열 후 손상과 조직 괴사가 발생합니다. 이것이 발병 기전의 주요 연결 고리입니다. 심낭 파열은 종종 경색의 결과입니다. 심장마비 후 파열은 매우 자주 관찰됩니다. 또한, 발작 중, 발작 직후, 심지어 일정 시간이 지난 후(소위 지연 파열)에도 발생할 수 있습니다. 따라서 경색 후 환자는 건강 상태가 정상화되었더라도 최소 일주일 동안 전문의의 감독 하에 병원에 입원해야 합니다.

심낭벽이 고갈된 상태에서 영양실조가 발생하는 경우 심낭 봉합술이 필요할 수 있습니다. 이러한 상태는 영양실조 과정을 침범하여 특정 물질의 결핍으로 인해 발생합니다. 드물지만, 최근에 전염된 감염 및 염증 과정의 결과로 파열이 발생할 수 있습니다.

현재 봉합술 전 천자 필요성에 대한 의문은 매우 심각합니다. 따라서 파열은 심낭강에 다량의 체액이 집중적으로 축적되는 급성 심장 압전증의 배경에서 흔히 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 이 경우 전문가들의 의견은 엇갈립니다. 일부는 봉합술을 시작하기 전에 천자를 시행하고 축적된 체액을 제거하는 것이 바람직하다고 주장합니다. 반면, 다른 일부는 심낭의 예비 배액이나 천자 없이도 봉합술을 시행할 수 있다는 점을 지지합니다. 실제 임상에서 알 수 있듯이, 치료 전략 선택의 결정적인 요소는 심낭 내 삼출물 형성 여부보다는 축적 속도입니다. 따라서 체액이 빠르게 축적되면(최소 300~400ml) 거의 즉시 사망에 이릅니다. 따라서 이 경우 먼저 체액을 제거한 후 심낭 자체를 봉합하는 것이 당연합니다. 예를 들어 심낭이나 심방의 자상과 같이 체액이 천천히 축적되는 경우, 날카로운 압전이 발생하지 않습니다. 따라서 이 경우 심낭을 미리 배액하지 않고 봉합할 수 있습니다. 불안정한 지혈 및 압전 발생 시, 먼저 심낭을 배액하는 것이 좋습니다. 외과의가 심낭 봉합술을 자주 시행하지 않았고 정확한 시술이 가능하다는 확신이 없는 경우, 심낭을 미리 배액하지 않고도 봉합할 수 있습니다. 시간 손실은 환자가 사망할 때까지 막대한 손실을 초래할 수 있습니다. 또한, 천자는 국소 마취 하에 시행되므로 추가 봉합에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 혈압이나 혈전 문제가 있는 환자에게도 천자술은 권장하지 않습니다. 심낭에 혈전이 형성될 수 있으며, 천자 시 바늘을 막을 수 있습니다. 그리고 심낭강에서 혈전이 없는 액상 혈액을 찾는 것은 위험할 수 있는데, 그 이유는 심낭에 의인성 손상이 발생할 수 있기 때문입니다.

심낭 봉합술의 동작 알고리즘은 대략 다음과 같습니다. 먼저 심장낭을 열고 심낭 상처의 가장자리를 봉합합니다. 심장낭을 연 직후, 의사는 상처 확장기를 사용하여 상처 가장자리를 쉽게 조작할 수 있도록 합니다. 흉막강에서 혈액 및 기타 체액을 제거하는 것도 중요합니다. 이를 위해 전기 흡입이 사용됩니다. 대부분의 경우 혈액은 나중에 재수혈에 사용됩니다. 청색증(조직이 푸른빛을 띠는 경우)이 있는 경우 조작을 신중하게 수행해야 합니다. 이러한 상태에서는 조직의 영양 상태가 교란되어 저산소증과 고탄산혈증이 발생하기 때문입니다. 따라서 조직이 쉽게 손상될 수 있습니다. 심장에 상처를 입힐 때, 외과의와 그의 팀은 횡격막 신경줄기 손상 위험이 높기 때문에 모든 조작을 매우 신중하게 수행해야 합니다. 때로는 신경을 보호하기 위해 교차하는 특수 홀더를 사용하기도 합니다. 수술 중 심낭강 내 혈전 발생에 대처해야 하는 경우가 종종 있습니다. 이 경우 혈전을 제거하고 다른 이물질이나 혈액 잔류물이 있는지 확인해야 합니다. 혈전이나 이물질 제거 시 급성 출혈이 발생할 수 있으므로 출혈을 멈추고 이러한 상황에 대비해야 합니다. 봉합 시 일부 이물질은 제거가 불가능하다는 점도 유의해야 합니다. 예를 들어, 작은 칼날 조각이나 심낭에 박힌 총알은 해를 끼치지 않으므로 제거해서는 안 됩니다. 또한, 이러한 이물질을 제거하더라도 심각한 출혈을 유발할 수 있습니다. 심낭 두께에 자유롭게 자리 잡은 작은 이물질은 제거가 지연될 수 있습니다. 대부분의 경우 인공 순환이 사용됩니다. 출혈을 멈추기 위해 정맥 클램핑과 같은 기술이 자주 사용됩니다. 그러나 이 기술은 횡흉골절개술을 통해 접근로를 넓혀야 합니다. 경우에 따라 우측 개흉술이 사용됩니다. 심근 봉합에는 별도의 기술이 있습니다. 이 경우 특수 패드를 사용합니다. 봉합사 중 하나는 관상동맥 근처에 수직으로 배치합니다. 상처 봉합에는 매듭 봉합사를 사용합니다. U자형 봉합사를 사용합니다. 봉합은 3/0 비흡수성 합성 봉합사를 사용합니다. 봉합에는 둥근 비외상성 바늘을 사용합니다. 이 경우 상처 가장자리에서 약 0.6~0.8cm 깊이에 천자를 합니다. 심낭은 전체 두께를 따라 꿰맵니다. 혈액 누출이 완전히 멈추지 않을 때까지 결찰을 조입니다. 동시에 봉합사를 자르지 않도록 합니다. 봉합 후 실을 자르지 않고 홀더로 사용하는 경우가 많습니다. 다음 주사 및 천자 시 이 봉합사를 당겨 올립니다. 미세 봉합사를 사용해야 합니다. 반흔 봉합사를 사용하는 것이 좋습니다. 마지막 루어 클램프를 상처 부위의 귀에 씌우고 흡수되지 않는 봉합사를 귀 바로 아래에 놓습니다.

더 심각한 경우에는 Beck 기법을 사용하는데, 이 기법은 심낭 가장자리를 큰 가슴 근육인 횡격막에 봉합합니다. 이 시술에서는 화농성 염증 및 패혈성 과정의 위험이 크게 증가하기 때문에 합성 재료를 사용하지 않습니다. 또한 이러한 경우 부정맥성 출혈이 발생할 위험이 있으며, 출혈을 멈출 수 없기 때문에 치명적인 결과를 초래합니다. 또한, 관상동맥을 우회하여 봉합하는 기법을 사용하는 경우도 있다는 점을 고려해야 합니다. 이 기법은 폐 무기폐 발생 위험을 크게 줄입니다. 이 경우 좌측 기관지의 개통성이 급격히 교란됩니다. 폐가 상처 속으로 떨어져 수술이 불가능해질 위험이 있습니다. 충분한 마취가 필요하며, 혈역학을 면밀히 모니터링해야 합니다. 심낭 후면의 상처를 봉합하는 경우, 심장 외반 없이 신중하고 강력하게 수술을 시행해야 합니다. 심장 외반은 치명적인 합병증인 심장무수축을 유발할 수 있기 때문입니다. 이러한 경우, 합병증이 발생하면 가능한 한 빨리 봉합을 완료하고 직접 심장 마사지를 해야 합니다. 필요한 경우 제세동을 시행해야 합니다. 이전 출혈이 있는 경우 치명적인 결과의 위험이 증가합니다.

기술 선택은 어떤 유형의 병리학적 과정이 발생하는지에 따라 달라진다는 점에 유의해야 합니다. 병변의 정도와 합병증 위험은 대부분 수술 중에만 구별하고 감지할 수 있기 때문에, 수술은 외과의가 직접 결정하며, 종종 수술 중에 직접 결정합니다. 병리학적 과정의 심각도에 따라 세 가지 유형의 파열이 발생합니다.

첫 번째 유형의 파열은 24시간 이내에 발생하는 근육층 괴사를 특징으로 합니다. 이 경우 수술 중 괴사 부위를 제거하는 것이 필수적입니다. 이는 심근경색의 초기 합병증 중 하나로, 심근의 광범위한 병변을 동반한 심각한 이영양증이 있는 환자에게서 흔히 관찰됩니다. 수술적 처치는 첫 임상 증상이 나타난 후 3~6시간 이내에 시행해야 합니다.

두 번째 유형의 파열은 심낭의 해부학적 완전성을 손상하는 것을 특징으로 하며, 병리학적 과정의 심각성이 점진적으로 증가합니다. 이 경우 긴급 수술이 필요합니다. 외상의 경우, 향후 괴사와 치명적인 결과가 발생할 수 있으므로 수술은 즉시, 24시간 이내에 시행됩니다. 파열이 심근경색이나 기타 류마티스 및 염증 과정의 합병증으로 발생한 경우, 치료가 가능하며 첫 증상이 나타난 후 늦어도 7일 이내에 시작해야 합니다. 파열의 첫 징후가 나타나면 즉시 치료를 시작해야 합니다.

세 번째 유형은 대동맥 병변을 동반하는 이러한 파열 형태를 포함합니다. 이 상태는 가장 위험하며 회복 가능성이 거의 없습니다. 이 상태는 절대적으로 치명적입니다. 이 경우 수술이 (이론적으로) 가능하지만, 실제로는 수술할 시간이 부족하여 불가능합니다. 치명적인 결과는 더 빨리 나타납니다.

그러나 질환의 병리 유형과 관계없이 심낭의 응급 봉합이 필요하다는 점에 유의해야 합니다. 이 경우 가능한 한 빨리 조치를 취해야 하며, 치료 전략을 세울 시간이 없습니다.

심낭창

심낭 천공술은 심낭과 그 파열 부위를 봉합하는 복잡한 수술을 말합니다. 이 수술 기법은 심장 및 주요 혈관의 상처 치료에 널리 사용됩니다. 이 시술의 적응증으로는 삼출물 형성, 생명을 위협하는 질환, 협착, 체액 축적, 심낭강 내 공기 등이 있습니다. 심낭 천공술의 주요 적응증 중 하나는 화농성 삼출물 형성입니다. 심낭 천공술은 전신 순환 장애, 출혈, 괴사 과정을 동반하는 질환에 사용됩니다.

심낭 천공술은 심장 압전증의 경우에도 시행됩니다. 심낭 압전증은 심낭강 내 체액량 증가를 동반하는 병리학적 질환입니다.