신장 대체 요법

신장 대체 요법은 요독증 중독을 줄이고 환자의 중요한 장기와 시스템 기능에 부정적인 영향을 미치지 않으면서 "내부 환경"을 생리학적 상태에 최대한 가깝게 유지합니다.

중증 급성 신부전은 사망률 증가에 기여하며, 일반적으로 이 지표가 50~100%까지 증가합니다. 신장 기능 장애는 다른 기존 병리(예: 저심박출량, 감염 및 패혈성 합병증)의 결과로 발생하는 경우가 가장 흔하며, 이는 환자의 사망 원인입니다. 체외 치료는 환자가 신장 기능이 회복될 때까지 생존할 수 있도록 하는 중간 치료로 고려되어야 합니다. 급성 신부전이나 다발성 장기 부전 증후군의 경우, 중증 요독증, 고칼륨 혈증 또는 중증 대사성 산증이 발생하도록 방치해서는 안 됩니다. 이러한 합병증은 치료의 최종 결과에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로, 조기에 신대체요법을 시행해야 합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

신장 대체 요법의 적응증

말기 만성 신부전 환자와 급성 신부전 환자 모두에서 신대체요법(RLT)의 적응증이 명확해짐에 따라, 체외 해독법을 복합 집중 치료에 가능한 한 빨리 포함시키는 것이 필수적입니다. 중환자실에서 체외 혈액 정화법은 신장 및 기타 중요 장기(심장, 폐, 중추신경계)의 기능을 대체하기보다는 유지하는 데 더 많이 사용됩니다. 환자의 장기 및 시스템 기능에 부정적인 영향을 미치지 않고, 신기능의 적절한 회복을 방해하지 않으면서 신대체요법을 통해 최적의 치료를 제공하는 것이 필수적입니다.

신장 대체 요법의 적응증:

• 비폐쇄성 소변량 감소(이뇨 <200 ml/12시간).
• 무뇨증/심각한 핍뇨증(이뇨 <50ml/12h).
• 고칼륨혈증(K+>6.5 mmol/l) 또는 혈장 K+ 수치의 급격한 증가.
• 중증 나트륨혈증(115
• 심각한 산혈증(pH<7.1).
• 질소혈증(요소 >30 mmol/l).
• 임상적으로 의미 있는 장기 및 조직 부종(특히 폐부종).
• 고열(t>39.5 °C).
• 요독증의 합병증(뇌병증, 심낭염, 신경병증 및 근병증).
• 약물 과다복용.

"신외" 적응증(패혈증, 울혈성 심부전 등). 현재 중증 환자에서 신대체요법(RLT)에 대한 구체적인 기준은 없습니다. 중환자실 환자의 해독 요법 사용 적응증은 항상성 상태와 주요 장기의 전반적인 기능을 평가하여 포괄적으로 접근해야 합니다. 급성 신부전 환자의 경우, 장기 및 시스템의 생리적 장애를 예방하는 것이 추후 기능 회복보다 바람직합니다. 현대적인 해독 요법은 중증 환자의 안전하고 효과적인 혈액 정화를 가능하게 하며, 환자 치료의 질을 향상시키고 치료 결과를 최적화하기 위해 신대체요법 선택에 있어 차별화된 접근 방식을 취할 수 있는 기회를 제공합니다.

신장 대체 요법 방법

신장 대체 요법에는 혈액투석, 복막투석, 연속 혈액여과 또는 혈액투석여과, 그리고 "하이브리드" 신기능 대체 방법이 있습니다. 이러한 방법의 성능은 분자량, 막 특성, 혈류 속도, 투석액 및 초여과가 서로 다른 물질의 제거에 따라 달라집니다.

모든 물질은 분자량의 크기에 따라 4가지 큰 그룹으로 나눌 수 있다는 것이 알려져 있습니다.

• 분자량이 500~1500D을 넘지 않는 저분자 물질로 물, 암모니아, K Na+, 크레아티닌, 요소가 포함됩니다.
• 중간 분자량 - 질량이 최대 15,000D: 염증 매개체, 사이토카인, 올리고펩타이드, 호르몬, 피브린 분해 산물
• 비교적 분자량이 큰 물질(최대 50,000D): 미오글로빈, 베타2-미크로글로불린, 혈액 응고 시스템의 분해산물, 지단백질;
• 질량이 50,000D를 초과하는 대분자 물질: 헤모글로빈, 알부민, 면역 복합체 등

혈액투석은 확산에 의한 물질 전달 기전을 사용하는데, 여기서 반투막 양쪽의 삼투압 구배가 가장 중요합니다. 확산 수송 기전은 혈장에 다량으로 용해된 저분자량 물질을 여과하는 데 가장 적합하며, 분자량이 증가하고 제거되는 물질의 농도가 감소하면 여과 효과가 떨어집니다. 복막투석의 효과는 확산과 한외여과, 그리고 삼투압과 정수압의 구배에 의한 복막을 통한 물과 그 안에 용해된 물질의 이동에 기반합니다.

혈액여과와 혈장 교환은 초여과(고투과성 막을 통한)와 대류의 원리에 기반하며, 물질의 이동은 정수압 구배에 의해 이루어집니다. 혈액여과는 주로 대류 기법으로, 초여과액은 여과 전(사전 희석) 또는 여과 후(사후 희석)에 도입된 멸균 용액으로 일부 또는 완전히 대체됩니다. 혈액여과의 가장 중요한 장점은 패혈증 및 다발성 장기 부전의 발병 기전에 관여하는 소위 중간체 분자를 제거할 수 있다는 것입니다. 이러한 분자는 분자량이 상당히 높고 혈장 내에 저농도로 존재하기 때문에 낮은 삼투압 구배로 인해 물질 전달의 확산 메커니즘을 통해 제거될 수 없습니다. 중환자실에서 흔히 관찰되는 과분해성 환자에서 저분자량 물질의 더욱 효과적이고 빠른 제거가 필요한 경우, 혈액투석여과와 같이 대류와 확산을 결합한 원리가 사용됩니다. 이 방법은 혈액여과와 혈액투석을 결합한 것으로, 혈액여과 회로 내 혈류에 반대 방향으로 투석액을 흐르게 합니다. 마지막으로, 혈액관류는 흡착제 표면에 물질을 농축하는 원리를 사용합니다.

혈액 정화 및 신장 대체 요법 중 어떤 방법이 더 선호됩니까? 체외 또는 체외? 연속 또는 간헐적? 확산 또는 대류? 이러한 질문에 명확하게 답하기는 매우 어렵습니다. 모든 요법의 효과는 환자의 임상 상태, 연령 및 체중, 병원의 신장 대체 요법 기술 지원 및 장비, 임상의(신장내과 또는 소생술사)의 경험과 전문성 등 여러 요소에 따라 달라지기 때문입니다.

지속적 신장 대체 요법은 일반적으로 24시간 내내 시행됩니다. 이를 통해 발생할 수 있는 부작용을 확인할 수 있습니다.

• 전신 항응고제를 지속적으로 사용하면 출혈 위험이 증가합니다. 혈액 응고 체계가 손상된 환자, 특히 수술 후 환자의 경우, 이러한 합병증은 치명적일 수 있습니다.
• 이노트로픽 약물, 항생제 및 기타 값비싼 약물의 농도는 필터 막에 대한 지속적인 초여과 또는 흡착을 통해 감소됩니다.
• 특히 과분해증 환자의 경우 요독증 교정이 불충분합니다.
• 24시간 신장 대체 요법은 진단 및 치료 절차를 복잡하게 만들고, 진정제의 필요성을 증가시키며 환자의 이동성을 제한합니다.
• 특히 심각한 패혈증과 다발성 장기 부전 증후군의 경우 대량 시술(초여과량 > 6 l/h)을 시행할 경우 치료 비용과 노동 집약도가 높아집니다.

신장 대체 요법의 하이브리드 기술

"하이브리드" 기술 - 저속 저효율 일일 투석(SLEDD - 지속적 저효율 일일 투석여과)은 4시간 이상의 장기간에 걸쳐 체액과 용존 물질을 제거함으로써 간헐적 치료가 혈역학에 미치는 부정적인 영향을 방지합니다. 이를 통해 용존 물질의 농도가 급격히 변동하고 혈관 내 용적이 감소하는 것을 방지할 수 있습니다. 이 방법은 다발성 장기 기능 부전과 높은 이화작용 수치를 보이는 환자의 투석량을 증가시킬 수 있습니다. 시술 시간을 3~4시간 이상으로 연장하고 치료의 확산 성분을 증가시킴으로써 투석량을 증가시키고 간헐적 신대체요법의 효과를 높일 수 있습니다.

따라서 "하이브리드" 기술은 다음을 허용합니다.

• 지속적인 신장 대체 요법과 간헐적 혈액 투석의 치료 목표를 결합하여 환자의 상태에 맞게 치료를 조정합니다.
• 낮은 초여과율을 보장하고 혈역학적 매개변수의 안정성을 달성합니다.
• 용해된 물질의 저효율적 제거를 수행하고 불균형 증후군이 발생하고 뇌부종 현상이 진행되는 위험을 줄입니다.
• 투석의 용량과 효과를 높이기 위해 일일 시술 시간을 늘립니다.
• 진단 및 치료 절차를 수행합니다.
• 전신 항응고제의 일일 복용량을 줄이고 신장 대체 요법의 전반적인 비용을 낮춥니다.

"하이브리드" 방법을 시행하려면 표준 투석기(의무적인 정수 시스템 포함)를 사용하고, 낮은 혈류 속도(100~200ml/분)와 투석액 흐름(12~18l/h)을 사용합니다.

치료는 매일, 장기간(6~8시간 이상)으로 진행해야 하며, 교체 용액과 투석액은 온라인으로 준비할 수 있습니다. 필요한 체외 시술 유형(혈액투석, 혈액여과 또는 혈액투석여과)에 따라 생체적합성, 고투과성 합성 막을 사용하여 SIEDD 치료를 시행해야 합니다. 수술 후 혈액응고계 장애를 고려할 때, "하이브리드" 기술을 사용하면 최소 용량의 항응고제(헤파린 2~4 U/kg xh)를 사용하거나 전신 항응고제 없이 시술을 수행할 수 있습니다. 야간 SLEDD 치료를 통해 낮 동안 다양한 진단 검사 및 치료 조작을 수행할 수 있습니다. 또한, 야간 SLEDD 치료를 통해 낮 동안 다른 환자에게 동일한 장치를 사용하여 혈액투석을 시행할 수 있습니다.