신장 동맥 협착증 - 진단

신동맥 협착증 진단은 죽상경화성 협착증에 대한 집중적인 탐색을 필요로 하며, 동맥 고혈압, 만성 신부전, 그리고 광범위한 죽상경화증 징후의 특징에 따라 달라집니다. 신체 검사에서 말초 부종, 만성 심부전 증상(간비대, 양측 비명음 또는 폐 기저부 습성 수포음), 그리고 대동맥 및 신혈관을 포함한 큰 혈관에서 잡음이 나타날 수 있습니다. 이러한 증상의 민감도와 특이도는 매우 낮습니다.

죽상경화성 신동맥 협착증에서 소변 변화는 종종 일시적인 "미량" 단백뇨에 국한되며, 혈뇨와 백혈구뇨는 전형적이지 않습니다(콜레스테롤 결정에 의한 신내 동맥 및 세동맥 색전증은 제외). 대부분의 죽상경화성 신혈관성 고혈압 환자에서 미량알부민뇨는 적절한 정성(시험지) 또는 정량(면역신장계측법) 방법을 통해 검출할 수 있습니다. 그러나 1g/일을 초과하는 단백뇨를 포함한 소변의 유의미한 변화는 죽상경화성 신동맥 협착증의 가정을 완전히 반박하지는 못합니다. 이는 동반되는 만성 신병증(예: 당뇨병 또는 만성 사구체신염)의 존재를 반영할 수 있기 때문입니다.

신장의 초음파 검사를 통해 신장의 축소(비대칭 또는 대칭), 윤곽이 고르지 않음, 피질층이 얇아짐 등이 종종 드러납니다.

허혈성 신장 질환은 영상 검사 결과를 통해 확진됩니다. 신동맥 초음파 도플러 영상은 민감도와 특이도가 충분하지는 않지만, 비침습적이며 조영제 투여가 필요하지 않으므로 진단 초기 단계 및 동적 관찰 시 사용하기에 더 적합합니다.

혈관조영술 모드로 시행되는 신동맥 다중나선 컴퓨터단층촬영(CT)은 신장의 크기와 피질 두께, 신동맥 협착 정도, 그리고 신동맥과 인접 복부대동맥 부위의 죽상경화반 상태를 신뢰성 있게 평가할 수 있도록 합니다. 민감도와 특이도 측면에서 이 방법은 조영제 혈관조영술과 유사하지만, 방사선 조영제 신병증 위험 측면에서 더 안전합니다.

자기공명영상(MRI)은 가돌리늄을 함유한 조영제를 사용해야 하는데, 이는 신부전 환자에게 사실상 안전합니다. 하지만 높은 비용 때문에 이 방법의 광범위한 사용은 제한적입니다.

조영제 혈관조영술은 신동맥의 죽상경화성 협착을 가장 확실하게 진단할 수 있습니다. 이 방법을 사용할 경우 조영제 사용으로 인한 신기능 악화 위험과 카테터 삽입 시 복부 대동맥에 국한된 죽상경화반의 섬유질 피막이 파괴되면서 발생하는 콜레스테롤 색전증 위험이 있습니다. 동시에, 혈관조영술을 대량으로 시행하는 전문 센터에서는 이러한 합병증의 발생률이 매우 낮습니다.

방사성동위원소 신장 신티그래피(급성 캡토프릴 검사 가능성 있음) 결과는 한쪽 또는 양쪽 신장 기능 저하를 확인하지만, 신동맥의 협착 병변을 간접적으로만 시사합니다. 또한, 단기 작용 ACE 억제제는 단회 투여만으로도 중증 고크레아티닌혈증 환자나 불안정한 혈압을 가진 고령 환자에게 위험할 수 있습니다.

죽상경화성 신혈관성 고혈압 환자는 모두 심혈관계 위험 요인(지단백 및 포도당 대사 지표, 호모시스테인, 허리둘레, 체질량지수)과 심혈관계 합병증 고위험 지표(혈청 C-반응성 단백질 수치 증가, 고섬유소원혈증)에 대해 구체적으로 검사해야 합니다. 자동 24시간 혈압 모니터링을 통해 예후가 불량한 질환을 포함한 일일 혈압 리듬 이상을 적시에 감지할 수 있습니다.

심초음파로 얻은 데이터는 좌심실의 비대 및 수축기 및/또는 이완기 기능 장애 정도, 그리고 심장 판막의 변화(승모판 역류 및 죽상경화성 대동맥 협착증, 때로는 기능 부전과 동반될 수 있음)를 더욱 정확하게 반영합니다. 경동맥의 죽상경화성 병변은 초음파를 통해 검출할 수 있습니다. 경동맥 도플러 영상은 신동맥 협착증의 죽상경화성 특성을 간접적으로 입증합니다.

동역학에서 SCF를 평가하는 것은 일반적으로 인정된 계산 방법(Cockcroft-Gault 공식, MDRD)을 사용하여 수행됩니다.

신내 동맥과 세동맥의 콜레스테롤 색전증에 대해 일반적으로 인정되는 진단 방법은 없습니다. 생명을 위협하는 합병증 발생 가능성이 매우 높기 때문에 신장 생검은 일반적으로 시행되지 않습니다. 콜레스테롤 색전증은 영향을 받은 피부 부위의 형태학적 검사를 통해 발견할 수 있습니다.

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죽상경화성 신동맥 협착증의 감별진단

신동맥 죽상경화성 협착증의 감별진단에서 가장 중요한 과제는 임상 증상이 비슷하지만 근본적으로 다른 치료 전략을 필요로 하는 만성 신병증과 가능한 한 빨리 구별하는 것입니다.

죽상경화성 신동맥 협착증의 증상은 종종 신장 조직의 퇴행적 변화의 징후로 잘못 평가되는데, 이는 SCF의 감소와 고크레아티닌혈증, 높거나 조절되지 않는 동맥 고혈압을 특징으로 하지 않습니다.

고혈압성 신혈관경화증은 미세알부민뇨와 정상 또는 중등도의 SCF 감소를 특징으로 하며, 고크레아티닌혈증은 없거나 중등도입니다. 죽상경화성 신동맥 협착증과 달리, 고혈압성 신질환에서는 RAAS 차단제를 처방해도 신장 기능이 일반적으로 악화되지 않습니다.

당뇨병성 신병증은 미세알부민뇨에서 단백뇨 증가로 단계적으로 변화하는 것이 특징입니다. SCF 감소는 소변 단백질 배설량이 신증 수준(3g/일 이상)에 도달할 때만 기록됩니다. ACE 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단제 사용 시 발생하는 고크레아티닌혈증, 특히 고칼륨혈증은 제2형 당뇨병을 장기간 앓는 모든 환자에서 신동맥의 죽상경화성 협착증을 집중적으로 배제해야 합니다.

죽상경화성 신동맥 협착증과 신동맥 섬유근육 이형성증의 차이점은 대개 명확합니다. 섬유근육 이형성증은 50세 미만 여성에서 더 자주 관찰되며, 주요 증상은 동맥 고혈압이지만 신기능 저하가 발생하는 경우는 매우 드뭅니다. 뇌동맥 및 대동맥의 내장 분지와 함께 신혈관 병변이 동반될 수 있습니다. 혈관조영술에서 동맥의 협착 부위는 특징적인 "장미 모양"을 보입니다.

타카야수 증후군에서 나타나는 신혈관성 고혈압은 일반적으로 발열, 관절통, 체중 감소, 적혈구침강속도(ESR) 증가 등 전신 염증 반응의 일반적인 징후와 동반됩니다. 관상동맥뿐만 아니라 장동맥과 상지동맥도 종종 동시에 영향을 받습니다(양팔에서 맥박과 혈압을 측정했을 때 비대칭이 나타남). 타카야수 증후군은 일반적으로 신동맥의 죽상경화성 협착증보다 어린 나이에 발생합니다.

거의 모든 만성 신병증과 신동맥 죽상경화성 협착증이 함께 나타날 가능성을 다시 한번 강조할 필요가 있습니다. 만성 신병증의 징후가 발견되었다고 해서 환자에게 신동맥 죽상경화성 협착증이 동시에 존재할 가능성을 완전히 부정하는 것은 아닙니다.

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