톨로사-헌트 증후군

상안와열 증후군, 병적 안근마비 - 이 모든 것은 상안와열 구조의 병변인 톨로사 헌트 증후군에 불과합니다. 이 증후군은 일반적으로 안와 혈관(동맥 및 정맥), 신경 섬유(동안신경, 도르래신경, 외전신경, 삼차신경의 첫 번째 분지), 그리고 인근 해면정맥동에 영향을 미칩니다. 이 질환은 비교적 드물고 진단이 매우 어려운 병리로 분류될 수 있습니다. [ 1 ]

역학

톨로스 헌트 증후군은 그리 오래되지 않은 약 70년 전에 기술되었습니다. 스페인 신경과 의사 E. 톨로스(E. Tolos)가 이 증후군을 연구했습니다. 몇 년 후, 영국 안과 의사 W. 헌트(W. Hunt)가 이 연구를 보완했습니다. 당시 연구자였던 의사들의 이름이 이 증후군의 명칭의 기초가 되었습니다.

톨로사 헌트 증후군은 남녀 모두에게서 동일하게 나타납니다. 병리는 대개 편측성이며, 왼쪽과 오른쪽 모두에서 동일하게 관찰됩니다. 양측성 증후군도 발생할 수 있지만, 단독으로 발생합니다.

환자의 평균 연령은 50세입니다. 일반적으로 톨로사 헌트 증후군은 15세에서 85세 사이에 발생합니다. 대부분의 환자는 고령에 속합니다. 이 질환의 발병은 여러 심혈관 질환과 연령에 따른 조직 변화로 인해 촉진됩니다.

이 질환의 가장 흔한 증상은 전형적인 편두통 발작의 양상입니다. 한쪽 편도에 갑작스럽게 박동성 두통이 발생하며, 마치 쏘는 듯한 통증이나 꼬이는 듯한 통증이 눈구멍까지 전달됩니다. 톨로사 헌트 증후군은 전형적인 특이 증상이 없기 때문에 병리학적 특징이 "신경학적 카멜레온"처럼 복잡하여 다른 여러 질환과의 감별이 필요합니다.

톨로사 헌트 증후군 환자는 지역적 또는 계절적 특징 없이 전 세계 여러 국가에서 주기적으로 발견됩니다. 발병률은 인구 100만 명당 0.3~1.5건입니다. [ 2 ]

원인 톨로사-헌트 증후군

과학자들은 톨로사 헌트 증후군 발병 원인을 조사하는 과정에서 다음과 같은 사실을 발견했습니다.

• 대부분의 경우, 이 질병은 해면동 외벽의 면역 염증으로 인해 유발되었습니다.
• 어떤 경우에는 혈관 기형, 뇌의 종양 과정(1차 및 2차 형태), 국소적 두개 경막염, 안와 근염, 결절성 동맥주위염 및 해면동의 혈전 형성이 원인이었습니다.
• 약 30%의 환자에게는 질환의 원인을 알 수 없어 특발성 톨로사 헌트 증후군이라는 진단이 내려졌습니다.

이러한 가정된 이유에 대해 더 자세히 살펴보겠습니다.

• 이 증후군의 자가면역 질환은 저체온증과 최근의 감염성 질환, 그리고 심한 스트레스와 관련이 있습니다. 자가면역 질환은 급성 발병, 재발, 그리고 글루코코르티코스테로이드 치료의 높은 효율을 특징으로 합니다. 이 질환은 남성에게 가장 흔하게 발생합니다.
• 혈관 기형은 비대상성 동맥 고혈압에서 흔히 발생합니다. 여성에게 더 자주 발생합니다. 이 질환은 급성으로 시작되며, 통증은 중등도이고 안구돌출증이나 부종은 거의 없습니다.
• 톨로사 헌트 증후군의 발병으로 이어질 수 있는 종양 과정 중 가장 흔한 것은 원발성 뇌종양, 폐, 기관지, 전립선에 원발 병소가 있는 전이성 종양 또는 피부 흑색종의 전이입니다.
• 국소성 두개경막염은 일반적인 뇌 및 수막 징후 없이 안구돌출 없이 증후군의 급성 발병을 유발합니다. 진단은 생검을 통해 형태학적으로 확진됩니다.
• 안와 근염은 아급성으로 발병하며, 극심한 통증과 돌출안, 심한 결막부종, 복시를 동반합니다.
• 해면정맥동 혈전증은 전안근마비를 유발합니다. 진단은 자기공명영상(MRI)으로 확진합니다.
• 결절성 동맥주위염은 질병이 발병한 지 몇 개월 후에 톨로사 헌트 증후군을 일으킬 수 있습니다.

대부분의 경우 자가면역 기전이 병리 형성의 기저를 이루며, 이는 많은 전문가들에 의해 입증되었습니다. 자가면역 기전은 특히 다음과 같은 요인에 의해 나타납니다.

• 재발 과정;
• 언어 장애
• 뇌척수액 내 단백질 세포 분리 및 뇌척수액과 혈청 내 염증성 사이토카인 수치 증가. [ 3 ]

위험 요소

과학자들은 아직 톨로사 헌트 증후군의 정확한 원인을 규명하지 못했습니다. 하지만 이러한 질환의 발병에 영향을 미치는 몇 가지 요인을 밝혀냈습니다.

• 자가면역 질환에 대한 유전적 소인. 가족 구성원 중 한 명이 자가면역 질환을 앓았거나 앓고 있다면, 다른 친척들도 유사한 발병 기전을 가진 유사하거나 다른 질환을 가질 수 있습니다. 이 요인은 아직 추가적인 연구와 근거가 필요한 가정입니다.
• 환경적 요인에는 식습관, 환경 조건, 수질, 산업적 위험 등이 포함됩니다.
• 심각한 스트레스 상황, 잦은 스트레스와 정신 감정적 충격, 급격한 호르몬 변화(임신, 폐경 등).
• 간염, 헤르페스바이러스 감염, 거대세포바이러스 등을 포함한 장기 만성 감염병
• 저체온증, 방사선, 기타 강한 자극물 및 해로운 요인.

병인

톨로사 헌트 증후군 발병의 병인학적 기전은 아직 완전히 규명되지 않았습니다. 자가면역 반응이 결정적인 역할을 하는 것으로 여겨집니다. 많은 과학자들은 바이러스 및 미생물 감염, 스트레스 상황, 방사선이 유발 요인으로만 작용한다고 가정합니다. 병원성 미생물의 체내 유입과 톨로사 헌트 증후군 발병 사이의 연관성을 뒷받침하는 강력한 증거는 없습니다. 그러나 육아종 형성에 기여하는 거대세포바이러스가 자가면역 과정에 관여한다는 의혹이 제기되고 있습니다. [ 4 ]

병인학적 기전은 내경동맥의 해면정맥동 외벽, 상상정맥동 하부 또는 상상정맥동 상부 부위에 국소 육아종성 염증 과정이 발생하여 동맥이 좁아지는 것으로 인해 발생합니다. 체액성 및 세포성 면역 보호 장애 또한 중요한 역할을 합니다. 이 증후군의 체액성 측면은 프로테아제-3, 골수과산화효소, 그리고 내독소 결합이 가능한 특정 막 단백질에 대한 항호중구 세포질 항체 생성 증가와 관련이 있습니다. 세포질 항체는 기존의 호중구들을 자극하여 "표적" 기관을 공격하는 것으로 추정되며, 특히 염증 과정은 해면정맥동 외벽에서 발생합니다.

세포 변화 또한 톨로사 헌트 증후군의 발병에 영향을 미칩니다. 이는 육아종에서 T 림프구, 대식세포, 그리고 형질세포가 우세하다는 사실로 입증됩니다.

매우 활성화된 내피 구조와 항염증성 사이토카인에 대한 정보가 있는데, 이는 질병 과정이 만성화되는 경향이 있음을 나타냅니다.

고립된 사례에서 해면동의 외벽 부위에 국소적인 괴사 변화가 나타났습니다.

조짐 톨로사-헌트 증후군

톨로사 헌트 증후군의 특징적인 증상은 환자에게 갑자기 예기치 않게 나타납니다. 주요 증상은 다음과 같습니다.

• 눈구멍 부위에 극심한 통증이 있고, 매우 불쾌하며, 뚫고 지나가는 듯한 통증이 정면 부위에서 눈썹 융기, 눈, 그리고 머리 전체로 퍼집니다.
• 복시는 통증이 시작된 후 나타나는 증상입니다. 시각적으로 집중하고 사물을 살펴보는 것이 매우 어려워집니다.
• 안구 운동 기능 장애, 즉 안근마비는 주로 편측성으로 발생합니다. 병리학적 과정의 심각도와 병변의 범위에 따라 다양한 정도로 나타날 수 있습니다.
• 결막 부종.
• 안구가 앞쪽으로 밀려나는 현상(외안근증, 눈이 튀어나오는 현상).
• 한쪽 안구의 시각 축이 옆으로 휘는 현상인 사시는 편측 신경 손상의 전형적인 증상입니다.
• 건강이 전반적으로 악화되고, 체온이 약간 상승하며, 쇠약해지고, 과민해집니다.

임상 양상은 점진적으로 악화되고, 증상은 변화하며 악화되지만, 처음 나타났던 것처럼 갑자기 사라질 수도 있습니다. 그러나 필요한 치료를 받지 못하면 톨로사 헌트 증후군은 재발과 함께 다시 그 모습을 떠올리게 됩니다.

신경학적 증상은 통증 과정의 국소적 위치에 따라 발생합니다. 통증은 동안신경 줄기 근처를 지나는 삼차신경의 첫 번째 분지가 자극되어 발생하며, 안와, 이마, 관자놀이, 코 밑 부위에서 나타납니다. 통증의 강도는 중등도에서 중증까지 다양합니다.

통증이 없는 것이 특징인 비정형적인 증상이 나타날 수 있습니다. 이는 다섯 번째 쌍이 해면정맥동에 진입하기 전에 병변이 국소화될 때 관찰될 수 있습니다.

안구 운동 장애는 일반적으로 직접 응시할 때 복시로 나타납니다.

통증이 안와첨부 부위에 국한되는 경우, 시각 분석 장애와 함께 신경학적 증상이 흔히 나타납니다. 결과적으로 시신경 유두의 부종이나 위축이 발생하고, 중심 암점이 흔히 관찰됩니다. 안구돌출증(눈이 튀어나오는 증상)과 결막 부종(결막 부종)이 발생할 수 있는데, 이는 안구후 조직의 침윤성 변화와 안와에서 정맥 유출의 어려움으로 인해 발생합니다.

첫 번째 징후

톨로사 헌트 증후군은 현재까지 충분히 연구되지 않았기 때문에, 과학자들은 이 병리의 발생 기전을 계속해서 규명하고 있습니다. 국제신경학회(International Neurological Society)의 진단 기준을 고려할 때, 뇌 MRI 또는 생검에서 해면정맥동 외벽의 육아종이 발견되는 경우 톨로사 헌트 증후군 진단이 타당합니다.

이 증후군의 진단 기준으로 받아들여지는 징후 목록은 다음과 같습니다.

• 한쪽 눈구멍에 "따는" 듯한 통증이나 "비틀리는" 듯한 통증이 나타나고 이어서 근육 마비(안구 운동 마비)가 발생합니다.
• 동안신경, 삼차신경의 첫 번째 가지, 동맥주위신경총의 결합 병변
• 여러 날(또는 1~2주 내)에 걸쳐 임상적 증상이 증가하는 경우
• 자연적 완화 가능성(어떤 경우에는 결함의 잔여 보존과 함께)
• 몇 달 또는 몇 년 후 증후군이 재발할 가능성
• 전신적 증상은 변화가 없고, 경동정맥 외부에 병변이 없음
• 코르티코스테로이드 치료의 긍정적 효과가 존재한다.

2003년에 제안된 유사한 진단적 특징 목록이 또 있습니다. 이 목록에 따르면, 톨로사 헌트 증후군은 해면동, 상안와열, 안와강에서 과립종성 조직의 증식으로 인해 발생하는 것으로 간주됩니다.

• 몇 주 동안 치료 없이도 해소되는 안와 부위의 편측성 통증이 한 번 이상 나타나는 경우
• 마비의 형태로 뇌신경(III, IV 또는 VI)이 손상되거나, 자기공명영상이나 생검을 통해 육아종이 확인되는 경우
• 통증 증후군과 동시에 마비가 나타나거나, 통증 증후군이 나타난 후 14일 이내에 마비가 나타나는 경우
• 코르티코스테로이드 치료를 시작한 후 3일 이내에 마비와 통증 증후군이 사라짐.

양식

톨로사 헌트 증후군에서는 왼쪽과 오른쪽이 거의 같은 빈도로 영향을 받으므로 병리학적으로는 왼쪽 또는 오른쪽으로 구분됩니다.

이 질환은 대개 편측성으로 발생하며, 양측성 병변은 극히 드문 경우에만 관찰되었습니다.

이 질병의 임상상은 다음 단계를 거쳐 나타날 수 있습니다.

• 급성 또는 아급성으로, 최근 바이러스성 전염병, 저체온증, 혈압이 급격히 상승한 후에 발생하며, 때로는 명확한 이유가 없는 경우도 있습니다.
• 만성 재발성으로 증상이 점차 심해지고 주기적으로 악화됩니다.

또한, 톨로사 헌트 증후군은 다음과 같을 수 있습니다.

• 전체적으로, 상위 궤도 틈새를 통과하는 모든 신경이 손상됨
• 불완전하며, VI, IV, III 쌍과 V 쌍의 I 가지 신경이 다양한 조합으로 병리학적 과정에 관여합니다.

부비동과 관련하여 톨로사 헌트 증후군은 전방, 중부, 후방 형태로 구분할 수 있습니다.

합병증 및 결과

톨로사 헌트 증후군은 심한 통증을 동반하며, 이로 인해 수면 장애, 정서적, 정신적 장애가 발생합니다. 환자는 과민해지고 정서적으로 불안정해집니다. 필요한 치료를 받지 않으면 이러한 배경에서 우울증, 신경쇠약, 건강염려증과 같은 신경증적 장애가 발생할 수 있습니다. 작업 능력이 크게 저하되고 환자는 위축됩니다.

톨로사 헌트 증후군의 특징적인 증상은 자가면역 질환에서 흔히 나타나는 재발 과정입니다. 관해 기간은 환자마다 매우 다를 수 있으며, 무증상 기간을 나타내는 최대 기록은 11년이었습니다. 치료 후 재발 위험은 현저히 감소합니다. 악화가 발생하더라도 그 정도는 경미합니다.

진단 톨로사-헌트 증후군

톨로사 헌트 증후군은 증상이 다른 흔한 질병의 증상과 매우 유사하기 때문에 의사가 즉시 진단하기 어려운 경우가 많습니다. 대부분의 경우 신경과 전문의, 안과 전문의, 내분비과 전문의, 종양 전문의, 신경외과 전문의 등 여러 전문의와의 추가 상담이 필요합니다.

첫 번째 단계에서는 악성 질환, 동맥류, 수막염 등을 배제하는 것이 필요합니다.

톨로사 헌트 증후군은 대부분 배제 검사를 통해 진단됩니다. 즉, 환자는 다른 발생 가능성이 높은 질병을 배제하기 위해 일련의 검사를 받게 됩니다. 다음과 같은 검사가 필요합니다.

• 자세한 혈액 사진
• 갑상선의 호르몬 기능에 대한 연구
• 혈액 내 총 단백질 수치를 연구(단백질 대사의 질을 평가하기 위함)
• 뇌척수액 분석.
• 기기 진단에는 다음과 같은 진단 절차를 수행하는 것이 포함됩니다.
• 조영제를 사용하거나 사용하지 않고 뇌와 안와 부위의 자기공명영상
• 자기공명혈관조영술
• 디지털 감산 혈관조영술(정맥 감산 혈관조영술)
• 조영제를 사용하거나 사용하지 않고 뇌와 안와를 컴퓨터로 단층촬영한 결과입니다.

가돌리늄 증강 MRI는 THS(태아선천성고혈압) 평가를 위한 최적의 검사법으로, 상안와열을 통해 안와첨부까지 이어지는 CS(안와상피)의 비정상적인 비대 및 조영 증강을 보일 수 있습니다. T1 강조 영상 및 T2 강조 영상에서 보고된 MRI 소견은 매우 다양하고 비특이적입니다. MRI는 진단에 중요한 역할을 하며, CS와 관련된 다른 흔한 병변을 배제하는 데 도움이 되므로, 이 질환의 조직병리학적 확진을 위한 유일한 방법인 SC 생검과 같은 침습적 고위험 시술의 필요성을 피할 수 있습니다.[ 5 ]

이러한 연구는 해면정맥동, 상안와열, 또는 안와첨에서 염증 과정의 흔적을 확인하는 데 도움이 됩니다. 뇌신경 마비가 없는 상태에서 단면 영상에서 안와 부위의 염증 흔적이 발견되는 경우 예후 측면에서 더 양성으로 간주됩니다.

톨로사 헌트 증후군이 의심되는 일부 환자는 암을 배제하기 위해 생검을 받는 것이 좋습니다.

감별 진단

임상 실습에 따르면 유사한 증상이 많은 신체 및 신경 병리에서 나타날 수 있습니다.

• 뇌막이나 해면동의 외벽에 영향을 미치는 미생물, 바이러스 및 진균의 염증 과정에서
• 뇌와 안와에 발생하는 종양 과정 - 예를 들어, 뇌하수체 선종, 두개인두종, 신경초종, 蝶骨頭의 수막종, 뇌 또는 안와 전이.
• 혈관 기형 - 특히 정맥-동맥류, 경동맥-해면동 누공 등, 그리고 내경동맥 가지의 절개술에서 사용됩니다.
• 혈전증, 해면동의 낭포성 형성, 림프종에 사용합니다.
• 육아종증, 안와 근염(눈 근육), 베게너 과립종증(다발혈관염을 동반한 과립종증), 안구편두통 및 일부 혈액 병리의 경우.

감별 진단은 설문 조사, 검사, 실험실 검사 및 기기 검사 결과를 바탕으로 위에서 언급한 모든 질병의 발생 가능성을 찾아내는 것을 말합니다.

대부분의 경우, 톨로사 헌트 증후군은 다음 병리와 구별되어야 합니다.

• 혈전에 의한 해면동의 막힘
• 로숑-두비뇨드 증후군
• 후비강 공간 증후군(자코 증후군)
• 삼차신경 주변 레더 증후군
• 두개 다발신경병증.

치료 톨로사-헌트 증후군

톨로사 헌트 증후군은 코르티코스테로이드 호르몬제를 이용한 면역억제 치료에 잘 반응합니다. 이러한 약물은 면역 체계의 공격적인 반응과 이로 인한 신체 조직 손상 효과를 억제할 수 있습니다.

가장 흔히 처방되는 약물은 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론, 코르티손 또는 알려진 자가면역 질환 치료에 긍정적인 효과를 보인 대체 약물입니다. 스테로이드의 이점은 항산화 기전 및/또는 고용량 투여가 환부의 부종과 그에 따른 허혈을 감소시키는 능력과 관련이 있을 것으로 추정됩니다. [ 6 ]

코르티코스테로이드 외에도 진통제와 항경련제를 사용하는 것이 좋습니다. 복합 종합 비타민제는 필수입니다.

의사의 모든 지시와 권고를 엄격히 준수한다면 톨로사 헌트 증후군의 통증 증상은 빠르게 완화됩니다. 환자들은 약 2~3일째에 건강 상태가 눈에 띄게 호전되는 것을 느낍니다. 대부분의 경우, 활동 능력은 유지됩니다. [ 7 ]

호르몬 약물의 최적 용량과 복용 빈도는 개인별로 결정됩니다. 위약 대조 연구를 진행하기가 매우 어려워 일반적으로 받아들여지는 치료 요법은 없으며, 이는 증후군의 낮은 유병률과 관련이 있습니다. 대부분의 경우 고용량의 코르티코스테로이드가 권장되지만, 효과가 있고 비교적 적은 용량의 약물(예: 프레드니솔론을 하루 0.5mg/kg 미만으로 사용)을 사용하는 경우도 있습니다. 오늘날 톨로사 헌트 증후군에 사용되는 프레드니솔론의 평균 용량은 하루 1~2mg/kg입니다.

대략적인 치료 계획:

• 메틸프레드니솔론(Solu-Medron 1000)은 250ml의 등장성 염화나트륨 용액과 파낭긴(10.0)을 5일간 매일 정맥 주입합니다.
• 세포 대사를 정상화하기 위해 밀드로네이트를 정맥 주사로 500mg씩 10일간 매일 투여합니다.
• 신경근 섬유를 따라 자극 전달을 개선하기 위한 뉴로미딘, 하루 3회 20mg 경구 복용
• 클로나제팜은 신경 자극 전달에 대한 억제 효과를 높이고 벤조디아제핀 수용체를 자극합니다. 클로나제팜은 2mg을 경구로 복용하고, 트릴렙탈은 취침 전 150mg을 경구로 복용합니다.

고용량의 프레드니솔론을 사용하여 장기간의 글루코코르티코스테로이드 치료를 처방하는 것이 가능합니다. [ 8 ]

예방

톨로사 헌트 증후군의 발생을 미리 예방하는 것은 불가능합니다. 적어도 이 질환의 원인이 아직 명확하게 밝혀지지 않았기 때문입니다. 통증 증상, 특히 전두엽과 안와 부위의 잦은 통증, 복시, 안구 근육 약화 등이 발견되면 가능한 한 빨리 담당 전문의에게 연락하여 정확한 진단을 받아야 합니다.

2차 예방은 이미 톨로사 헌트 증후군 진단을 받은 환자의 재발을 예방하는 데 목적이 있습니다. 예방 조치의 주요 사항은 다음과 같습니다.

• 정기적인 의료 상담, 진단 절차 및 전문 외래 환자 모니터링
• 주기적 코르티코스테로이드 치료 과정
• 면역체계를 강화하고 적절한 상태를 유지합니다.

아픈 사람은 모두 스트레스가 많은 상황을 피하고 신체의 염증 과정을 신속히 치료해야 합니다.

예보

톨로사 헌트 증후군의 예후는 양호한 것으로 간주됩니다. 코르티코스테로이드 치료에 좋은 반응을 보이며, 자연적으로 관해되는 경우가 흔하지만, 일부 환자는 손상된 안구 근육의 기능 저하라는 후유증을 경험합니다. 치료하지 않으면 질병이 재발합니다. 치료를 받은 환자의 약 35%에서 재발이 관찰됩니다. [ 9 ]

치료 과정을 마치면 일반적으로 작업 능력이 회복됩니다. 그러나 이는 정확하게 진단된 질병에만 적용되며, 증후군의 "가면" 아래에서 발생하는 다른 병리에는 적용되지 않습니다. [ 10 ]

장애는 드문 경우에만 관찰됩니다. 빈번한 악화가 기록된 경우에만 세 번째 장애군으로 분류할 수 있습니다. 증상이 심한 경우, 환자는 시각적 부하를 동반하지 않는 가벼운 작업으로 전환됩니다. 톨로사 헌트 증후군이 지속적으로 재발하는 경우, 안구 운동 기능 장애와 복시로 인해 운전이 권장되지 않습니다.