통증 환자의 임상 검사의 일반 원칙

정확한 진단의 핵심은 완전한 병력 청취와 신체 검진입니다. 검진 결과와 환자의 이전 퇴원 내역 및 진단 검사 결과를 종합적으로 검토하여 감별 진단 및 치료를 결정합니다. 통증 의학 분야에서 대부분의 환자는 다양한 전문의를 만나고 다양한 진단 검사를 받은 후, 결국 최후의 수단으로 통증 클리닉을 찾습니다. 연구 발전과 응급 구조대원 교육 강화로 이러한 추세는 변화하고 있으며, 더 많은 환자가 질병 초기부터 통증 전문의에게 의뢰되어 더 나은 결과를 얻고 있습니다.

• 환자 설문조사

통증 병력: 통증 부위, 통증 시작 시간, 강도, 특징, 관련 증상, 통증을 악화시키거나 완화시키는 요인.

통증이 언제 어떻게 시작되었는지 아는 것이 중요합니다. 통증의 시작 시점을 정확하게 기술해야 합니다(예: 갑작스러운, 점진적인, 또는 빠른). 통증 발생 원인, 시간, 그리고 상황을 알면 원인을 파악하기가 더 쉽습니다. 산업재해나 교통사고의 경우, 부상 전후 환자의 상태를 정확하게 해석하고 기록해야 합니다.

통증의 지속 기간은 매우 중요합니다. 급성 통증처럼 통증이 단기간에 지속되는 경우, 치료는 원인을 제거하는 데 중점을 두어야 합니다. 만성 통증의 경우, 근본 원인은 이미 제거된 경우가 많으므로 최적의 장기 치료에 초점을 맞춰야 합니다.

통증의 강도를 측정하는 데는 다양한 방법이 사용됩니다. 통증 호소는 전적으로 주관적이기 때문에 본인이 경험한 통증과만 비교할 수 있으며, 다른 사람이 묘사하는 통증과는 비교할 수 없습니다. 소위 통증 수준을 나타내는 데에는 여러 가지 척도가 사용됩니다. 가장 일반적으로 사용되는 척도는 통증 강도를 나타내는 시각 상사 척도(VAS)입니다. 이 척도를 사용하여 환자는 "통증 없음"과 "상상할 수 있는 최대 통증" 사이의 100mm 길이의 실선에 마커를 표시하도록 요청받습니다. 점수는 표준 자를 사용하여 평가하고 0에서 100 사이의 숫자로 기록합니다. 통증 강도를 평가하는 또 다른 방법은 구두 숫자 평가 척도를 사용하는 것입니다. 환자는 0(통증 없음)에서 100(상상할 수 있는 최대 통증)까지의 숫자를 즉시 인식합니다. 구두 숫자 평가 척도는 임상에서 자주 사용됩니다. 또 다른 일반적으로 사용되는 방법은 구두 평가 척도로, 통증 강도를 통증 없음부터 경미, 중등도, 심함, 최대 견딜 수 있는 통증까지 등급으로 표시합니다.

환자가 통증 패턴을 설명하는 것은 다양한 유형의 통증을 고려할 때 매우 유용합니다. 예를 들어, 작열감이나 쏘는 듯한 통증은 신경병증성 통증을 나타내는 반면, 경련성 통증은 일반적으로 통각성 내장 통증(예: 경련, 협착, 또는 폐쇄)을 나타냅니다. 욱신거리거나 쿵쾅거리는 듯한 통증은 혈관성 통증을 시사합니다.

발작 시작부터 통증이 어떻게 진행되는지도 주목할 만합니다. 어떤 유형의 통증은 위치를 바꾸거나 원발 손상이나 외상 부위를 넘어 퍼져 나갑니다. 통증의 확산 방향은 병인, 그리고 궁극적으로 질환의 진단 및 치료에 중요한 단서를 제공합니다. 예를 들어 복합부위 통증 증후군(CRPS)은 말단 사지와 같은 국소 부위에서 시작하여 근위부로, 그리고 경우에 따라 반대쪽까지 확장될 수 있습니다.

환자에게는 감각마비, 쇠약, 위장관 및/또는 비뇨생식기 장애, 부기, 추위에 대한 민감성 및/또는 통증으로 인한 사지의 운동성 감소를 포함한 관련 증상이 있는지 물어봐야 합니다.

통증을 악화시키는 요인을 파악하는 것이 중요합니다. 이러한 요인들이 통증의 병태생리학적 기전을 드러내는 경우가 있기 때문입니다. 다양한 자세나 활동(예: 앉기, 서기, 걷기, 구부리기, 물건 들기)과 같은 자극적인 기계적 요인은 통증의 원인을 감별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 생화학적 변화(예: 포도당 및 전해질 수치 또는 호르몬 불균형), 심리적 요인(예: 우울증, 스트레스 및 기타 정서적 문제), 환경적 요인(식단 및 기상 변화, 기압 변화 포함)은 중요한 진단 단서가 될 수 있습니다. 통증을 완화하는 요인을 파악하는 것도 중요합니다. 특정 자세는 다른 자세보다 통증을 더 많이 완화할 수 있습니다(예: 대부분의 신경인성 파행의 경우, 앉는 자세는 통증을 완화하는 요인이지만, 서거나 걷는 자세는 통증을 악화시킵니다). 약물적 개입과 "신경 차단"은 임상의가 진단을 내리고 적절한 치료법을 선택하는 데 도움이 됩니다.

환자에게 이전 치료에 대해 질문해야 합니다. 진통제 효능, 치료 기간, 복용량, 그리고 약물의 부작용에 대한 정보는 이전에 받았던 방법을 반복하거나 효과가 없었던 약물을 사용하는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 목록에는 물리 치료, 작업 치료, 도수 치료, 침술, 심리 치료, 그리고 다른 통증 클리닉 방문을 포함한 모든 치료가 포함되어야 합니다.

삶의 회상

• 시스템 평가

만성 및 급성 통증 환자를 전체적으로 평가하는 데 있어 시스템 평가는 필수적인 부분입니다. 어떤 시스템은 환자의 증상과 직간접적으로 연관될 수 있지만, 어떤 시스템은 질병 상태의 관리 또는 치료에 중요할 수 있습니다. 예를 들어 혈액 응고가 잘 되지 않아 주사 치료를 받을 수 없는 환자, 또는 신장 또는 간 기능 장애로 인해 약물 용량 조절이 필요한 환자를 들 수 있습니다.

• 이전에 질병을 앓은 적이 있음.

이전에 발생한 건강 문제(해결된 문제 포함)를 기술해야 합니다. 이전 부상, 과거 또는 현재의 심리적 또는 행동적 장애도 기록해야 합니다.

• 외과적 수술의 역사.

만성 통증의 일부 사례는 수술로 인한 것이므로, 수술 및 합병증 목록을 가급적이면 연대순으로 정리해야 합니다. 이 정보는 진단 및 치료 결정에 중요합니다.

약물 복용 이력

의사는 합병증, 상호작용 및 부작용을 고려하여 환자의 약물 복용량을 제한하고 조절해야 합니다. 설문 조사에는 진통제, 일반 의약품, 그리고 아세트아미노펜, 아스피린, 이부프로펜, 비타민 등 상호 배타적인 약물에 대한 정보가 포함되어야 합니다. 약물 알레르기 및 기타 알레르기(예: 라텍스, 음식, 환경 요인)도 기록해야 합니다. 각 약물 또는 작용제에 대한 특정 알레르기 반응의 특성을 자세히 설명해야 합니다.

사회사

• 일반적인 사회적 역사.

심리적 요인을 분석할 때는 환자의 사회적 지위, 재정적 안정, 그리고 행동 동기를 이해하는 것이 중요합니다. 환자의 기혼 여부, 자녀 유무, 그리고 직업 여부도 중요합니다. 교육 수준, 직업 만족도, 그리고 전반적인 삶에 대한 태도도 중요합니다. 흡연 여부와 알코올 또는 약물 중독 병력은 치료 전략을 평가하고 개발하는 데 중요합니다. 직장까지 걸리는 시간, TV 시청 시간, 선호하는 여가 활동 및 취미, 스포츠, 수면 등과 같은 생활 습관에 대한 질문은 의료진에게 환자에 대한 더욱 완전한 이해를 제공합니다.

• 가족 역사

환자의 부모, 형제자매, 그리고 후손의 건강을 포함한 상세한 가족력은 환자의 생물학적 및 유전적 특성에 대한 중요한 단서를 제공합니다. 희귀 질환의 유무를 확인해야 합니다. 가족 구성원(배우자 포함)의 만성 통증, 알코올 또는 약물 남용, 그리고 장애 병력을 확인해야 합니다. 직접적인 유전적 또는 생물학적 근거가 없는 단서들은 유전적 기전과 상호의존적 행동을 밝히는 데 도움이 될 수 있습니다.

• 전문 경력

환자가 고등 교육을 이수했는지, 또는 학위를 취득했는지 확인하는 것이 중요합니다. 현재 직장과 이전 직업의 세부 사항에 유의해야 합니다. 각 직장에서 근무한 시간, 퇴사 사유, 소송 경력, 직무 만족도, 그리고 환자의 정규직/비정규직 근무 여부는 전문적인 평가에 중요합니다. 환자에게 장애가 있었는지, 업무 수행 능력이 저하되었는지, 또는 장애인 직업 훈련을 받았는지 확인하는 것이 중요합니다.

환자 검사

임상 검사는 기본적이고 귀중한 진단 도구입니다. 지난 수십 년 동안 의학과 기술의 발전, 그리고 통증 병태생리에 대한 더 깊은 이해는 다양한 신체 기관의 상태를 평가하는 방식을 크게 개선했습니다. 하지만 통증 클리닉으로 의뢰된 대다수 환자들의 정확한 진단에 대한 부족은 세부적이고 상세한 검사의 필요성을 강조합니다.

검사 유형에는 일반적인 다기관 검사(근골격계, 신경계, 심혈관계, 호흡기계, 이비인후과, 시력, 비뇨생식기, 순환계/림프계/면역계, 정신계, 피부 등 10개 기관계)와 단일 기관계 검사가 모두 포함됩니다. 통증의학에서 가장 흔히 검사하는 기관계는 근골격계와 신경계입니다.

진단 또는 치료 시술의 일부가 침습적인 경우, 검사를 통해 환자에게 이러한 시술에 대한 위험 요소가 있는지 확인해야 하며, 이러한 위험 요소를 고려해야 합니다. 바늘이나 카테터를 삽입하거나 장치를 이식하기 전에 응고 장애, 치료되지 않은 감염, 그리고 체질적 신경 기능 장애를 확인해야 합니다. 특정되지 않은 발작 환자에게 국소 마취제를 투여하거나, 혈관 확장에 대한 내성이 약한 환자에게 전도 마취제를 투여하거나, 당뇨병 환자에게 글루코코르티코이드를 투여할 때는 특히 주의해야 합니다.

검사는 개별 신체 시스템에 대한 평가로 시작하며 일반적으로 머리에서 발 순으로 진행됩니다.

일반 검사

• 헌법적 요인

체중, 활력 징후(혈압, 심박수, 호흡수, 체온, 통증 강도)를 측정하고 기록해야 합니다. 외모, 발달, 기형, 영양 및 신체 관리에 유의해야 합니다. 환자가 지참한 모든 장비는 면밀히 검사해야 합니다. 음주나 흡연을 하는 환자는 특정 냄새를 방출할 수 있습니다. 자신이 감시받고 있다는 사실을 인지하지 못하는 환자를 관찰하면 검사 중에는 발견하지 못했던 불일치가 발견될 수 있습니다.

• 통증 행동.

얼굴 표정, 얼굴색, 그리고 찡그린 표정에 주의하십시오. 언어 패턴은 감정적인 요인뿐 아니라 알코올이나 약물 중독의 존재를 나타냅니다. 일부 환자는 신음, 울음, 경련성 움직임, 통증 부위를 움켜쥐는 행위, 진통제처럼 걷는 자세나 자세를 지나치게 강조하는 행위, 또는 근육을 긴장시키는 행위 등을 통해 의사에게 심한 통증을 호소하고 있음을 확인하려고 합니다. 안타깝게도 이러한 행위는 객관적인 검사를 어렵게 만듭니다.

• 피부.

연조직의 색깔, 온도, 발진, 부기를 평가합니다. 복합 국소 통증 증후군에서는 피부, 손발톱, 모발의 영양 상태 변화가 자주 관찰됩니다. 당뇨병, 혈관 병변, 말초 신경병증이 있는 환자의 경우, 금속 구조물(예: 척수 자극기 또는 주입 펌프)을 이식하기 전에 치료가 필요한 만성 균혈증의 원인일 수 있는 병변을 찾아야 합니다.

전신 검사

• 심혈관계.

수축기 잡음과 분포는 대동맥판 협착증을 시사하며, 환자는 급격한 혈관 확장(예: 척추 국소 마취 및 교감신경 또는 명치 차단 후)에 수반되는 저혈량증 및 빈맥에 대한 내성이 저하되었을 수 있습니다. 부정맥 환자는 심방세동이 있을 수 있으며 항응고제를 복용 중일 수 있습니다. 동맥 박동성(당뇨병, 복합부위 통증 증후군, 흉곽출구 증후군), 정맥 충만, 정맥류, 거미정맥을 확인해야 합니다. 요추 척추관 협착증으로 진단받은 환자에서는 혈관성 파행과 신경인성 파행을 감별해야 합니다. 관상동맥 우회술과 같은 침습적 심장 시술의 증가로 항혈소판제를 투여받는 젊은 환자의 수가 증가했습니다.

• 폐계통

폐 검사에서 탁탁거리는 소리와 같은 호흡음이 들릴 수 있으며, 이는 울혈성 심부전 및 심예비력 감소를 나타낼 수 있습니다. 고음의 천명은 만성 폐쇄성 폐질환을 나타낼 수 있습니다. 흉부 차단술은 기흉의 위험이 있으므로 주의해야 합니다.

• 근골격계.

근골격계 검사에는 보행과 자세 평가가 포함됩니다. 기형과 비대칭을 평가합니다. 병력을 수집한 후, 의사는 일반적으로 병변 증상이 발생한 신체 부위를 이미 파악하고 있습니다. 그렇지 않은 경우, 임상적으로 중요한 부위에 대한 간단한 검사가 필요합니다. 양성 반응은 영향을 받은 부위에 대한 추가적이고 철저한 검사를 위한 근거 자료가 됩니다. 연조직, 뼈 구조, 약간 움직이는 관절과 움직이는 관절을 촉진하면 온도 차이, 부종, 체액 축적, 갈라짐, 찰칵거리는 소리, 통증 등을 확인할 수 있습니다. 좌우측의 기능적 비교, 정상적인 척추 만곡 측정, 그리고 도수치료를 통한 전형적인 증상 유발은 병리학적 과정의 기전과 국소화를 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다. 움직임의 진폭을 측정하면 관절의 과가동성과 저가동성을 파악하는 데 도움이 됩니다. 능동적 움직임을 확인하면 유연성, 근력, 그리고 환자의 협조 의지를 파악할 수 있습니다. 반면, 수동적 움직임은 올바르게 수행된다면 통증의 존재를 확인하고 통증의 진폭과 크기를 판단할 수 있습니다. 대부분의 어려움은 지속적인 통증을 호소하는 환자를 진찰할 때 발생합니다. 왜냐하면 이들은 대부분 조작에 긍정적으로 반응하는 경향이 있어 검사의 특이도가 낮기 때문입니다.

• 특별 테스트.

하지를 곧게 세운 자세(라세그 징후): L4-S2 부위의 경막과 경막낭의 이동성을 측정합니다. 요추 추간판 탈출증 진단에 있어 이 검사의 민감도는 0.6~0.97, 특이도는 0.1~0.6입니다.

좌골신경의 긴장도는 앙와위 자세에서 15도에서 30도 사이로 평가합니다. 이는 L4에서 S2까지의 신경근과 경막에 긴장을 가합니다. 일반적으로 진폭은 60도에서 120도 사이의 햄스트링 긴장에 의해 제한됩니다. 60도 이상 상승하면 천장관절의 움직임이 발생하여 천장관절 기능 장애가 있는 경우 통증을 유발할 수 있습니다.

엉덩이 통증을 유발하는 기본적인 천장관절 검사: (이 검사는 엉덩이 통증이 언제 발생하는지 알아내기 위해 수행됩니다):

• 환자를 똑바로 눕힌 상태에서 팔을 교차하여 장골을 바깥쪽 아래로 누릅니다. 엉덩이에 통증이 발생하면 환자의 팔뚝을 요추 아래에 놓고 요추를 안정시킨 후 다시 검사를 반복합니다.
• 환자는 아픈 쪽으로 누워 있고, 검사자는 정중선 방향으로 장골을 세게 눌러 천골 인대를 늘립니다.
• 환자는 엎드려서 천골 중앙을 중앙 방향으로 누릅니다.
• 패트릭 테스트(인대 긴장으로 인한 통증) - 고관절에서 대퇴골의 굴곡, 외전, 외회전과 동시에 대측의 상전장골극이 압박되어 전방 천골장골인대가 긴장됩니다.
• 환자가 등을 대고 누워 있는 동안 무릎 관절에서 아랫다리를 90°로 구부린 채 허벅지를 강제로 옆으로 회전시킵니다.

척추 유연성 평가: 굴곡, 신전, 측면 굽힘 및 회전은 관절면, 디스크, 근육 및 인대의 병리로 인해 제한되거나 통증이 있을 수 있습니다.

애드슨 수기: 애드슨 수기는 흉곽 출구 증후군을 확진하는 데 사용됩니다. 검사자는 환자가 팔을 뻗고 서 있을 때 요골 맥박 충만 변화를 감지합니다. 흡기 시 머리를 동측으로 돌리면 전각목근에 의한 혈관 압박이 발생할 수 있습니다. 변형 애드슨 수기에서는 환자의 머리를 반대쪽으로 돌립니다. 맥박 충만 변화로 중각목근에 의한 압박을 시사합니다. 일부 전문가들은 두 수기 모두 건강한 사람의 50%에서 양성 반응을 보일 수 있으므로 신뢰할 수 없다고 생각합니다.

티넬 검사는 손목 터널 증후군의 타진을 포함합니다. 양성인 경우, 타진 부위 원위부에 이상 감각이 나타납니다. 신경 압박이 의심되는 다른 부위(예: 척골 신경관 또는 족근 신경관)에서도 시행할 수 있습니다. 팔렌 검사는 손목을 수동적으로 굴곡한 후 1분 이내에 감각이 둔해지면 손목 터널 증후군 양성으로 판정합니다.

신경학적 검사

• 운동계 평가는 근육량, 근육 긴장도, 경련 여부에 대한 평가로 시작됩니다.

근력은 상지와 하지에서 측정합니다. 근력 약화는 환자의 협조 거부, 통증에 대한 두려움, 노력 부족, 통증으로 인한 환부의 운동 자극 반사 억제, 또는 기질적 손상 때문일 수 있습니다. 심부건반사, 간대성 경련, 그리고 바빈스키 반사와 같은 이상 반사를 검사하여 추가적인 정보를 얻을 수 있습니다. 협응력 및 고차원 운동 능력 평가는 관련 기능 장애를 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다.

뇌신경 기능의 무결성은 시야, 눈의 움직임, 동공, 눈의 민감도, 얼굴 근육의 대칭성과 강도, 청력(예: 음叉 사용, 속삭이는 말, 손가락의 마찰), 자발적 및 반사적 청력(연구개의 움직임, 혀의 내밀기)을 검사하여 검사합니다.

민감도는 가벼운 촉각(Ab 섬유), 바늘 찌르기(A8 섬유), 그리고 뜨겁고 차가운 자극(A8 및 C 섬유)에 의해 결정됩니다. 촉각 민감도는 프레이 털(Frey's hair)을 이용하여 정량적으로 측정할 수 있습니다. 신경병성 통증에서는 다음과 같은 증상이 자주 관찰됩니다. 과민감, 이상감각, 이질통, 과민증, 일시적 합산(B 바늘의 날카로운 끝이 3초 이상 반복적으로 충격을 받을 때 통증 감각이 점진적으로 증가)입니다.

지능 상태 평가는 신경심리학 검사의 일부입니다. 정신 능력, 시공간 지남력, 언어 능력, 기분, 정서, 주의력, 사고력 등을 평가해야 합니다. 유용한 평가 방법으로는 간이 정신 상태 검사(Mini-Mental Status Exam)가 있습니다. 시공간 지남력, 실행 능력, 주의력, 계산 능력, 기억력, 언어 능력을 평가합니다. 각 정답에는 1점이 부여되며, 최대 30점까지 만점을 받을 수 있습니다. 24점 미만이면 인지 장애로 진단할 수 있습니다.

병력 청취 및 신체 검진은 통증 평가 및 치료의 기초이며, 효과적인 통증 치료를 위한 필수 전제 조건입니다. 통증 문제의 복잡성과 환자 상태의 차이로 인해 병력 청취 및 신체 검진은 각 환자마다 개별적으로 이루어집니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]