간 이식

Welch는 1955 년 개에서 첫 간 이식 수술을했습니다. 1963 년에 Starzla가 이끄는 연구자 그룹이 인간에게 첫 번째 성공적인 간 이식 수술을 수행했습니다.

간 이식 건수는 꾸준히 증가하고 있으며 1994 년 3,450 명의 환자가 미국에서 수술을 받았다. 저 위험 환자의 간 이식 후 연간 생존율은 90 %입니다. 결과를 개선하는 것은 환자의 신중한 선택, 수술 기법 및 수술 방법의 개선뿐만 아니라 거절의 경우 반복적 인 반복 이식과 관련 될 수있다. 면역 억제 치료법의 개선 또한 수술 결과에 유리하게 영향을 미쳤다.

간 이식은 가장 복잡한 치료법으로 수술로 시작하지 않고 끝나지 않습니다. 이를 위해 필요한 모든 조건을 갖춘 전문 센터에 의해서만 수행 될 수 있습니다.

환자와 그의 가족은 심리적, 사회적 지원이 필요합니다. 기부 기관을 제공하는 프로그램이 있어야합니다. 생존하는 환자는 간호사와 외과 의사의 평생 관찰과 값 비싼 약물 (면역 억제제 및 항생제) 치료가 필요합니다.

이 환자의 관찰자는 이식 센터에 연락해야합니다. 그들은 늦은 합병증, 특히 전염성, 만성 거부, 담즙 합병증, lymphoproliferative 및 기타 악성 질환을 알고 있어야합니다.

당연히 간 이식의 비용이 높습니다. 기술적 진보, 이식 팀 수의 증가 및 저렴한 면역 억제제의 생성은 치료 비용을 줄일 수 있습니다. 일부 상황으로 인해 간 이식이 수행되지 않은 환자의 생활 마지막 연도의 치료 비용과 비교할 수 있어야합니다.

돌연변이의 돌이킬 수없는 진행은 환자의 생명을 위협하는 심각한 합병증 (예 : HCC, 뇌증, 혼수 상태, 요독증)의 발생으로 인해 이식을 필요로합니다. 급성 간부전으로 중환자 치료 방법을 사용하면 5 ~ 20 %의 환자 생존이 가능합니다. 동시에 동종 요법 간 이식에 대한 수혜자의 연간 생존율은 80 % 이상에 이릅니다. 장기 생존의 지표는 또한 삶의 질을 현저하게 향상시켜 상당히 높습니다.

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말초 간부전증의 병리학 적 변화

간은 수많은 합성 및 대사 기능을 가지고 있으므로 질병의 말기 단계는 사실상 모든 장기 및 신체 시스템에 반영됩니다.

간부전의 말기 환자의 경우 CB, 심박 급속 증후군의 유의 한 증가와 OPSS의 감소를 동반 한 심혈 관계 시스템의 과도한 동력 상태를 나타내는 특징이있다. 정상 간 구조를 파괴하고 포털 고혈압은 복벽에 개발 질병에서, 대망, 복막, 위장 광범위한 정맥류 정맥 담보를 형성했다. 정맥류 출혈과 관련된 심각한 위험성 외에도, 동정맥 문합의 측쇄 네트워크는 전신 혈관 저항이 낮고 CB가 높습니다.

간경변증 환자에서 다양한 수준의 산소의 산소 공급, 운반 및 전달이 일반적으로 감지됩니다. 폐내 션트는 종종 말기 간 질환, 저산소 혈증 환자에서 관찰 발음 비장 종대 및 복수 인해 WBD 증가와 함께 복잡하고 양측 흉막 삼출의 atelectases로 이어질된다. 폐 우회술은 저산소증의 개발에 중요한 역할을하는 혈관 확장 물질 (글루카곤, 혈관 활성 장 폴리 펩타이드, 페리틴)의 농도 증가의 결과이다. 종종 폐 하부에 가스가 유지되고 후속 저산소증과 함께 환기 - 관류 비가 감소합니다. 간경변증에서 CB와 bcc의 증가는 폐 혈관계의 이차적 증상 일 수 있으며 폐 고혈압이 발생합니다.

간경화 환자에서 체액 저류의 발병 기전은 다소 복잡하며 그 메커니즘에는 ADH 분비 증가와 네프론 배출 분절에 대한 여과 액 전달 감소가 포함됩니다. 간경변 환자에서 나트륨 보유의 발병 기전에 중요한 많은 신경, 혈역학 및 호르몬 인자가 있습니다. "효과적인"부피의 감소와 함께, 교감 신경계의 변화는 대부분 수용체의 자극으로 인해 증가합니다. 이것은 안지오텐신 계에 의해 알도스테론의 분비를 증가시키는 레닌의 활성 증가를 동반합니다. 교감 신경계의 색조가 증가하고 aldehsterone 활성이 증가하면 세관에서 나트륨이 유지됩니다. 교감 신경계의 혈관 수축 작용의 증가와 레닌 - 안지오텐신 계통의 활성화의 결과 인 혈관 내 혈류의 재분배로 지연이 악화된다. PG와 칼리 크린 - 키닌 계통은 또한 나트륨 보유에 관여하여 신장의 기능과 순환에있어서 보상 적 또는 중화 적 역할을 수행한다. 이러한 물질의 농도가 더 이상 증가하지 않게되면 보상 부전이 시작되고 다양한 정도의 신부전이 발생합니다.

Ascites는 상대적으로 과다한 aldosterone과 vasopressin으로 인해 정맥혈 고혈압, 단백질 합성 감소 및 나트륨과 액체의 유지로 인해 발생합니다. 치료에는 종종 이뇨제가 포함되며, 전해질 및 산 알칼리성 질환을 유발하고 혈관 내 부피를 감소시킬 수 있습니다. 그러나 이뇨 요법은 종종 저혈당, 고환 혈증, 때로는 저 나트륨 혈증 및 뇌증 같은 여러 가지 합병증을 동반합니다. 간경변증에서 관찰되는 저칼륨 혈증의 원인은 부적절한식이,과 항히스타민 증 및 이뇨 치료 일 수 있습니다. 체액의 적절한 조절없이 이뇨 요법이 혈장의 유효 부피를 감소시키고 신장 기능 부전 및 간 기능 증후군 발병이 뒤 따른다는 것은 명백하다.

간장 경화증, 문맥압 항진증, 특히 복수의 전형적인 증상을 보이는 환자에서 간질 증후군이 발생합니다. 이 환자들은 보통 정상적인 배뇨를하지만 소변은 심지어 농축되어 거의 나트륨을 함유하지 않고 크레아티닌과 우레아의 양은 점차 증가합니다. 사실, 간질 증후군 환자의 소변 지표는 혈액량이 부족한 환자의 소변 지표와 유사합니다. 간신 증후군의 발생 기전은 완전히 밝혀 것이 아니라, 신장 혈액 흐름의 결과의 감소와 신장 혈관 수축 혈관이 간신 증후군의 개발을 담당 기본 점이라고 생각됩니다. 일부 연구자들에 따르면, 간질 증후군은 혈장의 양이 감소하고 활성 이뇨 요법, 간세포 암 및 천식이 발생하기 때문에 발생합니다. 간질 증후군을 앓고있는 대부분의 환자는 사망하기 때문에이 요법을 예방하기 위해서는 이뇨 요법과 용혈 상태를주의 깊게 모니터링해야합니다.

순환 빌리루빈의 높은 가치를 지닌 황달과 함께, 신장의 세관에 미치는 독성 영향은 종종 AH와 감염에 의해 복잡하게되는 OKH의 발병 원인이 될 수 있습니다. 간경화 환자는 BCC를 높이기 위해 내장 (혈장 포함) 혈관에서 혈액을 동원하는 능력이 크게 제한됩니다. 따라서 매우 중등도의 출혈에 대한 반응으로이 환자들은 심한 저혈압이 생기고 관상 괴사가 발생할 수 있습니다.

다른 심각한 임상 증상은 부종, 복수, 대사 장애, 심각한 체중 감소, 고 빌리루빈 혈증 (1,300 밀리몰 / L), 저 단백 혈증, 저 알부민 혈증 등으로 인한 가려움증을 표현 알부민 농도가 감소하는 이유는 매우 복잡하며 단백질 합성 기능을 위반하는 것과 주로 체내의 체적 및 다른 여러 요인의 일반적인 증가와 관련이 있습니다.

간경변의 말기에 중추 신경계가 영향을 받고 점진적인 독성 뇌증이 일어나 뇌부종으로 이어지고 사망합니다. 간성 뇌병증 환자에서 흔히 나타나는 징후는 억제 및 정신 장애입니다. 그러한 환자들에서, 혈액 내의 질소 - 함유 화합물의 농도가 증가하는 반면, 다수의 경우 혈액 내의 요소 농도를 증가시키는 것은 간 뇌증의 중증도를 결정한다. 그러나 일부 간경변증 환자의 경우 혈액 요소가 증가하지 않지만 혈액 내 요소 농도가 높은 다른 환자의 경우 뇌증의 징후는 없습니다.

간헐적 인 번개가 동반 된 간 장애는 황달에서 뇌증으로 진행되며, 때로는 1 주일 이내에 발생합니다. 그러한 환자는 뇌에서 세포 독성 부종을 가지며, 이는 특히 피질의 회색질에서 나타납니다. 뇌부종의 원인은 완전히 이해되지 않았다. 분명히 우레아와 글루타민은 그 과정의 병태 생리학에서 매우 중요한 역할을합니다. Osmolarly active intracellular elements를 증가시키기위한 가능한 기작은 외인성 이온이나 분자를 제거함으로써 적응하는 뇌의 능력보다 빠르게 형성된다. 상태의 예후를 위해 EEG 변화에 대한 신중한 분석이 가치가 있지만 비 경련성 간질 상태가 임상 적으로 명백해질 때까지 큰 치료 가치는 없습니다.

임상 증상으로 인한 두개 내압의 심각한 증가를 진단하는 것은 신뢰할 수 없습니다. 혼수 상태 환자에서 뇌간 부종 ( "쐐기")의 발병은 발견하기가 극히 어렵습니다. 그러나이 중요한 점은 사실상 돌이킬 수없는 구조적 신경 장애로 진행되었을 수있는 환자에게 간 이식 가능성에 대한 문제를 해결합니다.

간경화를 앓고있는 대부분의 환자는 다양한 정도의 혈액 응고 시스템을 위반합니다. 응고 인자의 파손 간 합성 저하로 혈액 응고 전위 (I [피브리노겐, II [프로트롬빈, V, VII, IX, X)뿐만 아니라, 혈전 용해 인자. 인자 II, IX 및 X는 비타민 K 의존성이다. 프로트롬빈 시간의 변화는 대개 기능 장애의 정도를 반영합니다. 백혈구 감소증 및 골수 억제, 비장 비대 및 DIC에 의한 혈소판 감소증. 거의 모든 환자는 중증의 응고 (최대 15 X 109 / ㎖) - 노래 혈소판의 결과로서 발생 및 간에서 합성 한 혈장 응고 인자의 농도를 감소있다. 임상 적으로 이것은 APTT의 증가, 프로트롬빈 지수, VSK에 의해 나타납니다. 사소한 오류 기술에서 흉강 및 종격동 제어되지 않은 출혈 목에 큰 혈종의 발생 위험이 매우 높기 때문에 응고는 천자 최대 정밀도 실행 절차 및 중앙 정맥 카테터 및 동맥을 필요로한다.

간 이식 전의 수술 전 준비 및 환자 상태 평가

간 이식과 같은 시술 후보자의 상태는 경증 황달이있는 만성 피로에서 다발성 장기 부전이있는 혼수 상태에 이르기까지 다양합니다. 간 이식의 성공 가능성은 매우 심각한 상태의 환자에서도 상당히 높습니다. 적시 수술을 통해 중증 신경 장애가있는 간 뇌증의 역 발병을 기대할 수 있습니다. 극도의 간 기능 장애가있는 경우에도 응급 간 이식은 55-75 %의 경우에 성공할 수 있습니다. 이식을하지 않으면, 극심한 간부전증을 앓고있는 대다수의 환자에게 예후는 매우 열악합니다.

간 질환의 말기 단계와 관련된 많은 생리 장애는 이식 없이는 교정 될 수 없다. 그러므로 환자의 수술 전 평가에서 가장 중점을 둔 것은 마취의 안전한 유도를 직접적으로 위협하는 생리 학적 상태와 병리학의 치료에 대한 가장 중요한 위반에 대해 이루어져야합니다. 예를 들어, 흉막 삼출은 혈액 pH의 급격한 감소를 유발할 수 있으며, 응고 장애가 있음에도 불구하고 pleurocentesis를 수행하는 것이 필요할 수 있습니다.

간 이식과 같은 절차를 통해 완치 된 일부 드문 질환은 마취 전문의에게 추가적인 문제를 만듭니다. 예를 들어, 일반적으로 광범위한 간 정맥 혈전증 수반 버드 - 키 아리 증후군, 이식하는 동안 활성 항응고제 치료를 필요로 할 수있다. 희귀 질환 어린이에 - 증후군 Crigler - 나야 리트 (적자 빌리루빈 - 글루 쿠로 니드 트랜스퍼 glyukuronozil)는 (예를 들어, 바르비 투르 산염) 알부민, 빌리루빈의 결합을 방해 약물의 사용을 방지 할 필요가있다.

뇌증 형태 핍뇨 신부전 환자의 손상 volemic 종래 응고 상태의 보정을 동정맥 혈액 여과 또는 투석을 통해 과량의 BCC의 제거를 필요로 할 수있다. 혈장은 잠재적 entsefalotoksinov뿐만 아니라 혈액 성분의 수혈의 입증 된 효과를 제거 할 수있는 이론적 인 혜택입니다. 플라즈마 교환 및이 자사의 응용 프로그램에 대한 이식, 표시 및 타이밍에 대한 조건을 개선하기 위해 시도에 많은 이식 센터에서 사용되지만 inconclusively 확인했다.

관련 증상은 수술 전 기간에 걸쳐 계속 될 때 증가 된 두개 내 압력 치료가 시작되어야한다. 때때로는 상체 30도를 높이는 등의 간단한 조치를 할 수 있지만, 저혈압 환자에서 뇌 관류 압력의 과도한 감소를 피해야한다. 머리의 상승시 일부 환자에 의한 뇌간의 꼬리 변위로 인해 난원 매그넘을 통해 CSF의 유출의 위반 아마도 두개 내 압력이 증가되는 것을 알 수있다. 만니톨을 사용할 수 있지만, 삼투 적 활성 약물의 배설 신장 기능 사용의 감소와 유체 오버가 발생할 수있다 :

만니톨 IV / 0.25-1 g / kg, 투여 빈도는 임상 적 타당성에 의해 결정됩니다.

사전 계획

전 간 이식 요소는 항히스타민 약 900 mg을 경구 투여이다 (Chloropyramine, 디펜 히드라 민), H2 차단제 (라니티딘, 시메티딘), 베타메타손, 벤조디아제핀 (미다 졸람, 디아제팜). 진정제 약물의 약속에서, 고려의 적절성 및 뇌 질환의 징후를 환자의 정신 감정 상태를 취해야한다 :

수술실에 환자가 배달되기 전에 25 ~ 30 분 동안 한 번씩 Diazepam v / m 10-20 mg, 수술실에 환자가 배달되기 전에 Midazolam IM 7.5-10 mg을 1 회 25 ~ 30 분

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Diphenhydramine 50-100 mg, 수술실에 환자를 배달하기 전에 25-30 분에 한 번 또는 수술실에 환자를 투여하기 전에 25-30 분 동안 한 번 Chloropyramine IM 20 mg

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Cimetidine in / m 200 mg, 수술실로 환자가 배달되기 전에 25-30 분에 한 번

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Betamethasone IV IM 4 mg, 수술실에 환자가 배달되기 전에 25-30 분 동안 한 번.

마취의 기본 방법

마취 유도 :

미다 졸람 IV 2.5-5 mg, 1 회

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케타민 / in 2 mg / kg, 1 회

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펜타닐 IV 3.5-4 mg / kg, 단회 투여

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Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, 단회 투여 또는 Midazolam IV 5-10 mg, 단회 투여

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Thiopental 나트륨 IV / 3-5 mg / kg, 한 번 (또는 다른 바르비 투르 레이트)

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펜타닐 IV 3.5-4 μg / kg, 단회 투여

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Pipecuronium bromide iv 4-6 mg, propofol iv 2 mg / kg, once once

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만수기 IV / 3.5-4 μg / kg, 단회 투여

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Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, 한 번.

간 이식시 크고 빠른 출혈로 수술 출혈의 위험이 매우 높습니다. 따라서 대량의 액체를 신속하게 회수 할 수있는 가능성을 확보 할 필요가 있습니다. 일반적으로 큰 내강을 가진 적어도 2 개의 말초 정맥 캐뉼라가 위치하며, 그 중 하나는 빠른 수혈 장치를 사용하는데 사용되며, 중앙 정맥도 또한 카테터 처리됩니다.

더블 루멘 혈액 투석 카테터 모두 내부 경정맥에 폐동맥 카테터의 존재는 신속하고 효과적인 주입이 가능하고 거의 모든 혈액 손실을 작성합니다. 전신 혈류의 지속적인 모니터링을 위해 요골 동맥을 카테터 삽입한다. 동맥 카테터 및 폐를 사용하여 침략 모니터링 혈관 볼륨에서 큰 변화가 평범하기 때문에, 표준, 그리고 예측 기증자 간 저혈압 다음에 재관류 기간. 때로는 요골 외에도 대퇴 동맥 카테터도 배치됩니다. 간장 동맥 문합을 수행 할 때 말초 동맥 흐름 대동맥 클램프의인가시에 손상 될 수있다.

말기 간부전 환자, 이러한 상부 위장관 출혈 복수 또는 활성으로 위의 느린 릴리스에 대한 많은 이유가있다. 따라서, 흡인의 예방이 필요하며, OA의 유도 빠르게 또는 기술적으로 수행해야합니다, 또는 gemodinamiches 수줍어 불안정 또는 국소 마취하에 보존 의식을 수행 중요한 혈량 저하증 삽관 환자입니다.

표준 유도 프로토콜은 미다 졸람, ketamine (또는 thiopental sodium), fentanyl, pipecuronium bromide를 사용합니다.

몇몇 저자는 마취에 토미 데이트의 유도를위한 약으로 추천했다, 그러나 연속 주입 및 약물의 일반적인 고용량 부신 억제를 일으킬 수 GCS의 임명을 요청할 수 있음을 명심해야한다. 또한,에 토미 데이트는 신경 장애를 악화시킬 수 있으므로 0.3 mg / kg 이상의 용량으로는 사용하지 않는 것이 좋습니다.

마취 관리 :

(isoflurane에 기초한 일반적인 균형 마취)

Isoflurane 0.6-2 MAK (최소 흐름 모드) : 일산화탄소 및 산소 (0.3 : 0.2 l / min)

펜타닐 IV bolusno 0,1-0,2 mg, 투여 빈도는 임상 적 타당성에 의해 결정됩니다

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, 투여 빈도는 임상 적 타당성 또는 (TBVA)

프로 포폴 (Propofol) 1.2 mg / kg / hr

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펜타닐 IV bolusno 0,1-0,2 mg, 투여 빈도는 임상 적 타당성에 의해 결정됩니다.

Myorelaxation :

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h 또는 Cisatracurium bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h.

특히 간 이식에서 환자의 초기 상태의 심각도 및 수술 - 빠르게 볼륨 상태를 변경하는 기능, 간 탈구, 트렁크 용기 크로스 클램핑 등에서 발생하는 급격한 혈역학 적 장애는 최대 제어 마취의 필요성을 결정합니다. 우선, 그것은 혈관의 음색과 심장 활동의 효율이 크게 좌우되는 마취의 깊이에 관한 것입니다. 따라서, IA를 기반으로하는 현대적인 복합 마취가 가장 이동적이고 제어 된 방법으로 선호됩니다.

현대 이식에서는 OA가 선택 방법이며, 그 주요 구성 요소는 강력한 IA (대부분의 경우 isoflurane)입니다. 혈액 응고 시스템의 표현 위반은 가능한 출혈 합병증으로 인해 잠재적으로 위험한 RAA 방법의 사용을 배제합니다.

뇌종양 가능성 강력한 IA의 사용 금기 인 경우 마취, 전격 성 간부전 제외한 내장의 혈류 (오피오이드, 이소 플루 란, 근이완제)을 유지 PM을 유지한다.

하지 일산화이 질소를 사용 금기는, 그러나,이 약은 일반적 때문에 소장을 확장하여 혈류를 입력 기포의 크기를 증가 할 수있는 능력의 피할 수있다. 일부 연구에서는 간 이식에서 TBAV 사용의 결과가 제시됩니다. 프로포폴의 주입 관리의 사용, 레미 펜타닐 및 tsisatrakuriya bezila-TA, 즉, 간외 대사와 마약, 이식에 약물 스트레스를 피할 단지 수술 스트레스와 허혈을 시행하고 있으며, 보안 조기 발관받는 사람을 제공합니다.

마취의 기본 약물 오피오이드 펜타닐 (1.2-1.5 UG / kg / H)와 환기, 산소, 아산화 질소의 혼합물과 함께 IA 이소 플루 란 (0.5 ~ 1.2 MAA) (1 : 1)에 사용 모드 최소 흐름 (0,4-0,5 l / min). 기간 anhepatic 근육 이완 제공 일시 pipekuroniya 브로마이드 (0.03-0.04 밀리그램 / kg / H)의 단부까지의 동작의 시작에서, 상기 그래프트 사용 cisatracurium의 besilate 통해 혈류의 복구 후 (0.07-0.08 밀리그램 / kg / h).

간경화에 대한 분포량의 증가의 결과는 비분 해 근력 이완제의 초기 유도 투여 량의 증가 및 그 작용의 연장 일 수있다. 동시에 펜타닐의 동역학은 사실상 변하지 않습니다. 잘 보존 된 간 이식이 약물의 신진 대사를 빠르게 시작할 수 있지만 많은 약물 동태 학적 변화 (예 : 혈청 알부민 수치 감소, 분배량 증가)는 이식편의 해독 기능을 방해합니다.

수술의 핵심은 주입을위한 따뜻한 의약품, 축축한 혼합 가스, 보온 담요 및 매트리스, 머리 및 사지를위한 단열 커버의 사용입니다. 그렇지 저체온증 수혈 대류 오픈 복강 증발 동안 유체 손실 감소 간 에너지 효율뿐만 아니라 도너 기관의 초기 주입에 의해 야기되는 급속히 발전.

Orthotopic 간 이식은 생체 관련 기증자의 시체 장기 또는 간 분획으로 출생지 간으로 환자를 대체하는 것으로 구성됩니다. 대부분의 경우 해부학 적 위치에서 구현할 수 있습니다. 이것은 3 단계로 진행됩니다 : 불안전, 비 간장 및 비 간장 (간병 후).

사전 충족 단계에는 간 게이트 구조의 해부 및 동원이 포함됩니다. 심혈 관계의 불안정성으로 인해 저 혈량이 단계에서 일반적인 벽 담보, 장기 및 장간막 복부에서 세번째 공간 (복수)과 정맥 출혈 급성 손실. 빠른 용혈 및 수혈 어려움이 때 정맥 반환 트랙 - 기 간 또는 급락 WBD는 혈역학 적 불안정성에 기여하는 경우 고 칼륨 혈증, 구연산 칼슘 혈증 호출합니다. 갑작스런 볼륨을 변경하는 동안 초기 증상 심낭 삼출 캐비티 ST를 줄일 수있다. 자주 정맥류 혈관 및 점유 Parakou, 회전축 정맥의 교차로에서 발생 가능한 수술 혈액 손실, 혈액 응고 시스템과 혈액 희석, 및 섬유소 용해의 실패에 의해 악화 될 수 있습니다. 이 질환은 기존의 기술과 혈액 응고 시스템 (프로트롬빈 시간, 부분 트롬 보 플라 스틴 시간, 출혈 시간, 피브리노겐, 피브린 분해 산물 및 혈소판)와 thromboelastography의 특별한 연구에 의해 모니터링해야한다.

실혈을 대체하기 위해 결정체 (전해질 및 덱스 트로 오스 용액), 혈장 확장제, NWFP가 EM에 기증자에 따라 사용되었다.

주입 요법의 성분의 평균 부피 (총 부피 - 11-15 ml / kg / h) :

• 결정질 - 4-6 ml / kg / h;
• 콜로이드 - 1-2 ml / kg / h;
• FFP - 4-7 ml / kg / h;
• 기증자 적혈구 질량 - 0.5-1.5 ml / kg / h;
• 세척 된자가 간 - 0.2 - 0.3 ml / kg / h.

기증자 혈액 성분의 주입을 줄이기 위해 혈액 세포를 수집하고 세척하는 데 도움이되는 적혈구 세포 보호기 (Cell Saver)의 수집 및 세척 장치를 일상적으로 사용했습니다. 활성 감염이나 악성 종양이없는 경우에 사용됩니다. 많은 클리닉에서는 최대 1.5 l / 분의 속도로 가열 된 유체 또는 혈액 제품을 도입하도록 고안된 빠른 주입 시스템을 사용합니다. 이 장치에는 주전자, 필터, 공기 탐지기 및 액체 레벨 센서에 압력 모니터가 장착되어있어 혈구 손상을 최소화하고 공기 유입을 방지합니다.

초기 대사성 산증은 발생하는 저혈압 기간에 의해 악화되며 간 기능 장애가 없을 때 매우 두드러 질 수 있습니다. 치료를 위해 중탄산 나트륨을 사용합니다 :

중탄산 나트륨, 4 % rr, w / c 2.5-4 ml / kg, 투여주기는 임상 적 편의에 의해 결정된다. 그러나 심화 된 산성 증을 가진 중탄산 나트륨의 대안은 고 삼투압 성 고 나트륨 혈증을 피하는 trometamol-LS 일 수 있습니다.

이 단계에서, 공통 핍뇨, 그래서 번 제외 전성 이유이며, 예 도파민은 "신 투여"를, 이뇨 효과 활성 치료에게 삼투 이뇨제 또는 다른 약물을 시작하는 것이 필요하다 (2.5 ㎎ / ㎏ / 분)

Furosemide IV bolus 5-10 mg, 투여 빈도는 임상 적 타당성에 의해 결정됩니다

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Perfusor를 통한 도파민 iv / 2-4 μg / kg / min, 투여 기간은 임상 적 타당성에 의해 결정된다.

Predbespechenochnaya 간 이식 마취제 비교적 고용량의 사용 필요성 특징이 기간 내에 설치된 혼합 gazonarkoticheskoy에 이소 플루 란의 농도는 최대 경향 - 약 1.2-2 %을 (1-1.6 MAK)에 필요한 상대적으로 많이 사용 - 3.5 볼 루스 주사로서 0.95 UG / kg / 시간 (전체 량의 80 %)과 펜타닐 pipekuroniya 브로마이드 ±. 이것은 한편으로, 다른 한편으로, 약리학 약물 생물의 포화가, 사실에 의해 설명 될 수있다 - 사실 그 수술 측면에서 가장 외상의이 단계. Predbespechenochnogo 스테이지 간 절제술에 대한 간과 제조 할당 수술 절차 (견인, 코너링 전위)의 필요성으로부터 발생간에 중요한 기계적 변위를 특징으로한다. 이러한 점은 매우 크게 대정맥의 압력에서 예압의주기적인 감소를 초래 전신 혈역학 영향을 미칠되는 전신 혈압의 급격한 변동은 상대적으로 저 혈량.

Anhepatic 간 이식은 하대 정맥의 바로 그 혈액 공급의 종료와 간동맥 및 문맥의 교차점 후 기본 간을 제거뿐만 아니라, 과다 및 클램핑 subhepatic 부서로 시작합니다. 하대 정맥을 클램핑 동안 불연속 정맥류의 위험이 높은 일시적으로 프로브 블랙 모어 개최 할 수있다. 가장 transplantologicheskih 센터의 순으로 정맥 창 급격한 저하를 방지하는 우회 venovenozny을 사용하여 몸 창자, 신장의 하반부에서 NE뿐만 아니라 정맥 울혈을 떨어진다. 대퇴 및 문맥으로부터 혈액을 채취하여 체외 정맥에 체외로 전달할 수 있습니다. 원심 펌프는 일반적인 전신 혈류의 20-50 %의 체적으로 혈액을 전달할 수 있습니다. 회로에서 전신 헤파린 화의 필요성을 제거하는 헤파린 트렁크 시스템을 사용할 수 있습니다. 정맥 바이 패스 신장 기능을 유지하는 데 도움 이환율과 사망률의 전반적인 성능을 증가하지만 그럼에도 불구하고 그것은 공기 색전증 및 원인 혈전증을 일으킬 수 있습니다. 또한, 정맥 우회술을 사용하면 시술을 연장하고 열 손실을 촉진시킬 수 있습니다. 또한 우회를 수행 할 때 CB 유지를 위해 변성지지를 사용해야 할 수도 있습니다.

원발성 간 제거 및 비 치료 임플란트는 보통 다이어프램 아래에서 활발한 외과 수술, 호흡 수락의 감소, 무기폐 및 호흡 환기의 출현을 동반합니다. 이 단계에서 PEEP를 추가하고 흡기 압력을 높이면 이러한 바람직하지 않은 영향을 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 인해 급격히 빠르게 주입하여 시트르산 중독의 위험을 증가 anhepatic 기간 대사성 간 기능의 부재로, 칼슘의 투여는 1보다 밀리몰 / l이었다 이온화 칼슘 함량하는 것이 필요하다. 가장 일반적으로 사용되는 염화칼슘은 2 ~ 4 ml의 보충제입니다.

비 참여 기간 동안 진행성 고칼륨 혈증은 간이 없더라도 인슐린 주입으로 치료할 수 있지만 젖산을 포함한 대사성 산증은 크게 교정되지 않습니다.

비수술 단계에서 마취제의 섭취는 대개 매우 경미합니다. 요구되는 isoflurane의 농도는 0.6-1.2 vol % (0.5-1 MAK)로 감소 될 수 있으며 펜타닐의 필요성은 1 ± 0.44 μg / kg / h로 감소합니다. 대부분의 환자에서 근육 이완제의 필요성이 크게 줄어 들었습니다.

비 간장 성 (post-afferent, post-perfusional) 단계는 간장 및 문맥의 문합과 이식을 통한 혈액 흐름의 트리거링으로 시작됩니다. 공기, 세포 붕괴 생성물 및 보존 용액을 제거하기위한 혈관으로부터 클램프를 제거하기 전에, 이식편은 알부민 또는 문맥으로부터 배출 된 혈액으로 세척된다. 그럼에도 불구하고 클램프를 마지막으로 제거하면 많은 양의 칼륨과 산 대사 산물이 혈류로 배출 될 수 있습니다. 이 시점에서 부정맥, 저혈압 및 심장 정지가있을 수 있으며 마취 전문의는 신진 대사 원인으로 인해 이러한 합병증을 즉각적으로 치료할 준비가되어 있어야합니다. 혈관 확장 매개체에 의한 심근 경색으로 인한 저혈압, 과부하 또는 정맥 공기 색전증으로 인한 우심실의 부적절 함을 치료하기 위해서는 변성 치료가 필요합니다. 재관류 중 심혈관 붕괴의 원인은 폐 혈전 색전증 일 수 있습니다.

대체로, 이식을 통한 재관류 중에 발생하는 혈류 역학의 갑작스런 변화를 교정 한 후에 상대적 혈역학 안정성 기간이 관찰됩니다. 그러나 CCC 우울증의 두 번째 물결은 혈류가 간 동맥을 통해 시작될 때 발생합니다. 이 단계에서 우심의 과부화의 징후가없고, 고 콜레스테리아에 대한 전제 조건이 없으며, CB의 감소를 수반하는 뚜렷한 혈관성 긴장은 두 번째 유독성 파동에 기인한다. 간장 동맥계에서 산 대사 물질의 침출. 이완기 혈압의 급격한 감소 (최대 20-25 mmHg)가 특징 인 안정적인 전신 혈관 확장이 매우 빠르게 진행됩니다. 이 상태를 교정하기 위해, 때때로 승압기 (메 자톤, 노르 에피네프린)를 연결해야하며, 주입 요법이 활성화됩니다.

이 순간들과 함께 재관류 기간은 hemocoagulation system의 위반을 바로 잡을 필요성을 동반합니다. Venovenoznogo 우회 하드웨어 전에 나트륨 헤파린의 전신 투여의 필요성으로 인해 악화 간부전 및 손상된 단백질 합성 간 기능에 대한 항응고제의 초기 상태. 해독 후 프로타민으로 유리 헤파린 나트륨을 중화시키는 것이 필요하다. 조직 출혈 및 중화가 실시되지 않은 경우, 계속 증가 출혈 - 그러나,이 점은, 한편, 다른 한편으로 제거 hypocoagulation 동안 가능한 trombirova-NIEM 혈관 문합가 잠재적 위험 할 수있다. 혈관 문합이 완료 될 때까지 수용 할 수있는 지표는 130-140 초인 APTTV입니다. 이 비율에서는 나트륨 헤파린이 사용되지 않습니다. 동시에, FFP (7-8 ml / kg / h)의 활성 주입이 수행되고 프로테아제 억제제 (aprotinin), α- 아미노 카프로 산이 사용됩니다. 수술 중 응고 상태가 지속적으로 나타나기 때문에 응고 상태를 지속적으로 모니터링하는 것이 매우 중요합니다. 간 이식시 발생하는 일부 응고 병증은 나트륨 헤파린의 바람직하지 않은 격리 및 전신 순환계에 포함 된 이식편의 세척과 관련 될 수 있습니다.

후유증 후 단계는 포도당 수준 (12-20 mmol / l까지)과 젖산염 (8-19 mmol / l까지)의 점진적인 증가가 특징입니다. 그러나 이식이 기능을 시작하자마자 혈역학 및 대사 안정성이 점차 회복됩니다. FFP (3-4 L) 및 적혈구 질량 대량 도입 함께 중탄산 나트륨과 선행 활성 치료 대사성 알칼리증 모양의 원인 구연산 혈장 농도의 증가를 초래할 수있다. 대부분의 경우에 furosemide로 자극 할 필요가 있지만, 변성 치료에 대한 필요성은 대개 감소하고 이뇨는 이전 간질 증후군 환자에서도 증가합니다. 수술은 담즙 유출 회복의 한 가지 또는 다른 형태로 끝납니다 - 수혜자의 담관의 직접적인 문합과 Roux의 이식 또는 담관 결절 절개술.

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소아 간 이식

전 세계적으로 정형 외과 이식의 약 20 %가 소아에서 실시되며 이들 수혜자의 상당 부분이 5 세 미만입니다. 아이들의 간 기능 부전의 가장 흔한 원인은 알파 1 항 트립신 결핍증, glycogenoses, 윌슨 병 및 tyrosinemia 같은 질병을 포함 선천성 대사 장애, 다음 선천성 폐쇄, 담도이다. 마지막 세 가지 상태는 주로 간세포의 생화학 적 결함을 포함하므로 간 이식과 같은 시술로 만 치료할 수 있습니다.

소아에서 동측 간 이식의 일부 측면은 독특합니다. 예를 들어, 담즙 폐쇄증이있는 아픈 어린이는 수술 초기에 수 일 또는 수주에 감압술을받는 경우가 많습니다. 이전의 장의 작동은 담즙 배설 회복뿐만 아니라 간 이식의 프리 케어 단계에서 개복술을 복잡하게 할 수 있습니다. 많은 저자들은 정맥류 우회술은 최대 20kg의 환자에게 종종 가능하지 않다고 지적합니다. 포털과 하부 대정맥의 클램핑을 동반 한 신체 하반부의 정맥 과부하는이 그룹의 소아에서 소변과 장 합병증을 유발할 수 있습니다. 너무 큰 이식은 혈액량의 중요한 부분을 격리 할 수있어 재관류 후 칼륨이 과다하게 방출되어 심한 저체온증을 유발할 수 있습니다.

그러나 우리의 경험에 의하면 체중이 10-12 kg 인 소아에서 정맥 바이 패스를 사용한 성공적인 이식의 가능성이 입증되었습니다. 어린 아이들에게 특정한 문제는 온도 불균형이라는 것을 알 수 있습니다. 상기 변위 체온 체외 바이시 악화 저체온증 방향 모두에서 발생하고, 방향을 39 ° C. 하이포 및 고열에 대처하기 위해 가장 효과적인 방법으로 승온 할 우리의 의견으로, 물의 사용하고 termomatrasov termokostyumov을주는 경우에 따라 과도한 열을 제거하거나 환자를 따뜻하게하는 능력.

세계 통계에 따르면, 동소 간 이식 후 어린이의 전반적인 일 년 생존율은 70~75%이지만, 아픈 아이들 (이하 12kg)는 (3 년 미만) 젊고 작은에 대한 결과는 (하나 년 생존율 - 45~50%)와 같은 장미 빛이 아니다. 생존율이 낮아지는 주된 이유는 어린 소아의 간동맥 혈전증 발생률이 높기 때문이며, 이는 다시 동맥 크기와 감소 된 크기의 간장 사용과 관련이 있습니다.

위반 사항 수정

잘 기능하는 이식편에서는 젖산염을 포함한 대사 산이 계속 대사되며 수술 마지막 단계에서 발생하는 전신 알칼리증은 교정이 필요할 수 있습니다. 횡격막 손상, 병원 내 폐렴, 대량 수혈을받은 RDS와 같은 합병증이 발생할 수 있기 때문에 폐를 조심스럽게 수술해야합니다. 이식 기능의 주요 부족은 현재 현대 방부제의 광범위한 사용과 외과 기술 및 마취 기술의 향상 때문에 간 이식의 매우 드문 합병증입니다.

수술의 정확한 단계는 수술 상황과 환자의 상태에 따라 마취 의사의 행동 전술을 결정합니다. 현대 약품의 사용 - 이소 플루 란, 미다 졸람은 간외 대사 (cisatracurium의 besilate)와 거짓말해서의 laksantov 마취의 제어 성을 향상시키고 환자의 조기 발관을 제공합니다.

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간 이식 : 수술 후 환자의 상태 평가

현대 마취의 이소 플루 란의 기초에 현대 마취 기술의 사용이 가능 세보 플루 극적으로 조기 발관이 크게 호흡 시스템의 가능한 합병증의 수를 줄일 수 있습니다. 2-4시간에 수술 후 인공 및 보조 환기의 시간을 줄일 수 있지만, 적절하고 신뢰할 수있는 마취의 매우 시사 문제를 잎 술후 기간. 모르핀, trimeperidine, 트라마돌 및 케토 롤락 및 기타 약물 -이를 위해 전통적으로 아편을 사용했다. 선량은 엄격하게 개별적으로 선택됩니다. 목적 immunodepressantoov (프레드니손, 시클로 스포린)이 환자의 고혈압의 실질적으로 일정한 존재를 결정한다. 일부 환자에서는 조기에 적응하면서 두통, 경련의 조심성이 주목됩니다.