간 이식: 절차, 예후

간 이식은 두 번째로 흔한 고형 장기 이식입니다. 적응증에는 간경변(미국에서 이식의 70%, 그중 60-70%가 C형 간염 관련), 전격성 간 괴사(약 8%), 간세포암(약 7%), 담도 폐쇄증 또는 대사 장애(주로 소아에서 발생, 약 3%), 기타 담즙 정체성(예: 원발성 경화성 담관염) 및 비담즙 정체성(자가면역성 간염) 장애(약 8%)가 있습니다. 간세포암 환자의 경우, 5cm 미만의 종양 1개 또는 3cm 미만의 종양 최대 3개(밀란 기준) 및 일부 섬유층상 종양 유형에 대해 이식이 적응됩니다. 간 전이가 있는 환자의 경우, 원발성 종양 제거 후 간 외 성장이 없는 신경내분비 종양에만 이식이 적응됩니다.

절대적 금기사항으로는 두개내압 상승(>40 mmHg)이나 뇌관류압 저하(<60 mmHg), 패혈증, 진행성 또는 전이성 간세포암 등이 있으며, 이러한 모든 상태는 이식 중이나 이식 후의 예후가 좋지 않은 것과 관련이 있습니다.

거의 모든 기증 장기는 심장 박동이 있고 ABO 혈액형과 간 크기가 일치하는 사체 기증자로부터 얻습니다. 매년 약 500건의 이식이 생체 기증자로부터 이루어지는데, 이들은 우엽(성인-성인 이식)이나 좌엽 외측 부분(성인-소아 이식) 없이도 생존할 수 있습니다. 생체 기증은 수혜자에게 대기 시간 단축, 적출 장기의 저온 허혈 기간 단축, 환자의 상태에 가장 적합한 이식 일정을 계획할 수 있는 등의 이점을 제공합니다. 기증자의 단점으로는 1:300~1:400의 사망 위험(생체 신장 기증의 경우 1:3,300)과 부분 절제술 대신 엽 절제술을 시행한 경우 1/4의 사례에서 합병증(특히 담즙 누출)이 발생한다는 것입니다. 생체 기증자는 심리적 피해를 입을 위험이 있습니다. 심장 질환으로 사망하지 않은 기증자로부터 소수의 장기가 적출됩니다.

이식(생존 또는 사망 기증자로부터)과 관련된 수혜자 위험 요소에는 50세 이상의 기증자 연령, 간 지방증, 간 기능 검사, 빌리루빈 또는 둘 다 상승, 장기 집중 치료실 입원, 혈관수축제가 필요한 저혈압, 고나트륨혈증이 포함됩니다. 여성 기증자로부터 남성 수혜자에게 이식하는 것도 위험을 증가시킵니다. 그러나 간 이식에서 수요와 자원 간의 불균형이 크기 때문에(그리고 간염 관련 간경변의 유병률로 인해 증가하고 있음) 50세 이상의 기증자의 장기, 저온 허혈 시간이 짧은 장기, 지방 침윤이 있는 장기, 바이러스 간염이 있는 장기(바이러스 간염으로 인한 간경변이 있는 수혜자에게 이식하는 경우)가 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 장기 자원을 늘리기 위한 추가 기술에는 사망한 기증자의 간을 오른쪽과 왼쪽 엽 또는 오른쪽 엽과 왼쪽 측면 부분으로 나누고(제자리 또는 제자리에서 수행) 두 수혜자에게 나누는 분할 간 이식이 포함됩니다. 도미노 이식은 사망한 기증자의 간을 침윤성 질환(예: 아밀로이드증)이 있는 수혜자에게 이식하고, 이식된 병든 간을 병든 간을 가지고도 살 수 있지만 이식편 기능 장애의 부작용을 겪을 만큼 오래 살 수 없을 것으로 예상되는 노인 환자에게 이식하는 희귀한 기술입니다.

이러한 혁신에도 불구하고, 많은 환자가 이식을 기다리는 동안 사망합니다. 일부 센터에서는 적절한 간이 발견되거나 급성 기능 장애가 해소될 때까지 환자를 생존시키기 위해 간 보존 기술(배양된 간세포 현탁액을 이용한 체외 관류 또는 장기 간암 세포주)을 사용합니다. 국가 목록에 있는 환자에게 가용 장기를 최적으로 할당하기 위해 성인의 경우 크레아티닌, 빌리루빈, INR(혈중 INR), 소아의 경우 연령, 혈청 알부민, 빌리루빈, INR, 성장 부전 등을 기반으로 예후 지수를 계산합니다. 간세포암 환자의 경우, 이 지수에는 종양 크기와 대기 시간이 포함되며, 각 요소에 따라 증가합니다. 지수가 높은 환자는 사망 가능성이 더 높고 체중과 ABO 혈액형이 일치하는 기증자로부터 장기를 기증받을 때 유리합니다.

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간 이식 수술

사체 기증자의 간은 복강 개복술 후 적출하여 이식에 지장을 줄 수 있는 복부 질환이 없음을 확인합니다. 생체 기증자의 경우, 대엽 또는 분절 절제술을 시행합니다. 적출된 간은 이식 전 24시간 이내에 관류하여 차가운 보존액에 보관합니다. 보관 기간이 길어질수록 이식편 기능 장애 및 허혈성 담관 손상 발생률이 증가합니다.

수혜자 간절제술은 문맥 고혈압 및 응고 장애 환자에게 시행되는 경우가 많아 시술 중 가장 심각한 외상입니다. 수술 중 혈액 손실량은 100유닛을 초과할 수 있지만, 세포 보존 장비와 자가수혈 기술을 사용하면 동종 수혈 필요량을 10~15유닛으로 줄일 수 있습니다. 간절제술 후, 공여자 이식편의 간상대정맥과 수혜자의 하대정맥 사이에 단측 문합(피기백 기법)을 시행합니다. 이후 공여자와 수혜자의 문맥, 간동맥, 담관 사이에 문합을 시행합니다. 이 기술을 사용하면 문맥혈을 체정맥 순환계로 유도하기 위한 인공심폐기가 필요하지 않습니다. 간의 이소성 배치는 "추가" 간을 제공하고 몇 가지 기술적 어려움을 피하는 데 도움이 되지만 결과가 만족스럽지 않아 이 기술은 아직 실험 개발 단계에 있습니다.

면역억제 치료 과정은 다양할 수 있습니다. 일반적으로 칼시뉴린 억제제(사이클로스포린 또는 타크롤리무스)를 포함하는 IL-2 수용체 단일클론 항체, 미코페놀레이트 모페틸, 그리고 글루코코르티코이드는 이식 당일에 시작됩니다. 자가면역성 간염 환자를 제외하고, 대부분의 환자에서 글루코코르티코이드는 수주에 걸쳐 감량하며, 3~4개월 이내에 중단하는 경우가 많습니다. 다른 고형 장기 이식과 비교했을 때, 간 이식은 가장 낮은 용량의 면역억제제를 필요로 합니다.

알 수 없는 이유로 간 이식편은 다른 장기 이식편보다 거부 반응이 덜 공격적입니다. HLA 및 ABO 항원에 감작된 환자에서는 초급성 거부 반응이 예상보다 드물며, 면역억제제는 비교적 빠르고 효과적으로 중단할 수 있습니다. 대부분의 급성 거부 반응은 경미하고 자연적으로 호전되며, 첫 3~6개월 이내에 발생하며 이식편의 생존을 위협하지 않습니다. 거부 반응의 위험 요인으로는 수혜자의 나이가 어리고, 기증자의 나이가 많으며, HLA 차이가 현저히 높거나, 저온 허혈 시간이 길거나, 자가면역 질환이 있는 경우 등이 있습니다. 영양 상태가 좋지 않은 경우(예: 알코올 중독)에도 거부 반응이 나타나는 것으로 보입니다.

거부 반응의 증상과 객관적 징후는 유형에 따라 다릅니다. 급성 거부 반응의 증상은 환자의 약 50%에서, 만성 거부 반응의 증상은 환자의 2%에서 관찰됩니다.

급성 거부반응의 감별 진단에는 바이러스성 간염(예: 거대세포바이러스, 엡스타인-바 바이러스; 재발성 B형, C형 간염 또는 둘 다), 칼시뉴린 억제제 중독, 담즙정체 등이 있습니다. 임상적으로 진단이 어려운 경우, 경피적 바늘 생검으로 거부반응을 진단할 수 있습니다. 거부반응이 의심되는 경우 정맥 내 글루코코르티코이드로 치료하며, 글루코코르티코이드가 효과가 없는 경우(10-20%) 항티모사이트 글로불린과 OKTZ가 선택 약물입니다. 면역억제제에 반응하지 않는 거부반응이 있는 경우 재이식을 시행합니다.

면역억제제는 이식 전 간염 관련 간경변증 환자에서 바이러스성 간염의 재발을 촉진합니다. C형 간염은 거의 모든 환자에서 재발합니다. 바이러스혈증과 감염은 대개 무증상이지만 급성 간염과 간경변을 유발할 수 있습니다. 재감염 위험 요인에는 수혜자의 특정 특성(고령, HLA 유형, 간세포암), 공여자(고령, 지방간, 허혈 시간 연장, 생체 공여자), 바이러스(높은 바이러스 농도, 유전자형 1B, 인터페론 반응 저하), 그리고 시술 후 요인(면역억제제 용량, 글루코코르티코이드와 OKTZ를 이용한 급성 거부 반응 치료, 거대세포바이러스 감염)이 포함됩니다. 표준 치료(204쪽 참조)는 효과가 거의 없습니다. B형 간염은 모든 환자에서 재발하지만 면역글로불린과 라미부딘으로 성공적으로 치료할 수 있습니다. D형 간염과의 동시 감염은 재발을 예방하는 데 도움이 되는 것으로 보입니다.

간 이식의 초기 합병증(2개월 이내)으로는 5~15%의 원발성 기능 장애, 15~20%의 담관 기능 장애(예: 허혈성 문합부 협착, 담즙 누출, 담관 폐쇄, T-튜브 주변 누출), 8~10%의 문맥 혈전증, 3~5%의 간정맥 혈전증(특히 시롤리무스를 투여받는 환자), 진균성 간동맥 또는 가성동맥류, 그리고 간동맥 파열이 있습니다. 전형적인 증상으로는 발열, 저혈압, 간 효소 수치 상승 등이 있습니다.

가장 흔한 후기 합병증은 간내 또는 문합부 담관의 협착으로, 담즙정체와 담관염 증상을 동반합니다. 협착은 내시경이나 경피적 경간 담관조영술을 통한 확장술, 스텐트 시술, 또는 두 가지 모두를 통해 치료할 수 있지만, 이러한 합병증은 종종 재이식을 필요로 합니다.

간 이식 예후

1년 생존율은 생체 기증 간 환자의 경우 85%, 이식편의 경우 76%입니다. 사망 기증 간 환자의 경우 각각 86%와 80%입니다. 전체 환자 생존율과 이식편 생존율은 3년차에 각각 78%와 71%, 5년차에 각각 72%와 64%입니다. 만성 간부전 환자의 생존율은 급성 간부전보다 더 높습니다. 1년 후 환자 사망은 드물며, 이식 후 합병증보다는 재발성 질환(예: 암, 간염)으로 인한 사망 가능성이 더 높습니다.

재발성 C형 간염은 5년 이내에 환자의 15~30%에서 간경변으로 이어집니다. 자가면역 질환(예: 원발성 담관성 간경변, 원발성 경화성 담관염, 자가면역 간염)과 관련된 간 병변은 5년 이내에 환자의 20~30%에서 재발합니다.