흉추 주변 블록

흉부 척추 주위 봉쇄 - 기술은 척추 난원 동측 체세포와 공감에서 신흥 흉부 척추 신경에 국소 마취제의 도입을 포함한다. 결과 마취 또는 진통은 "일방적"경막 외의 아네소 시스와 유사합니다. 블록 수준은 중요한 혈역학 적 변화없이 원하는 길이에서 일방적 인, 밴드와 같은 분절 방해를 달성하는 방식으로 선택됩니다. Paravertebral 봉쇄는 가장 간단하고 경제적 인 방법 중 하나이지만, 바늘을 움직일 때 복잡한 공간 조종이 필요하기 때문에 훈련이 가장 어렵습니다. 그것은 "기계 론적"또는 미터법적인 사고가 필요합니다. Paravertebral 봉쇄는 유선 (유방 절제술, 성형 수술) 및 가슴 수술에 가장 많이 사용됩니다.

적응증

Paravertebral 봉쇄는 유선 수술, 흉부 수술 후 통증 완화 또는 늑골 골절로 나타납니다.

랜드 마크

• 해당 흉부 피부 진피 수준의 가시적 인 과정
• 바늘의 삽입 : 정중선 2.5 cm 측면.
• 궁극적 인 목표. 횡단 과정보다 1cm 깊이의 바늘 삽입
• 국소 마취 : 레벨 당 3-5 ml.

해부학

흉부 척추 공간은 척추의 양쪽에 위치한 쐐기 형 영역입니다. 그 벽은 anterolaterally 벽측 흉막, 추체, 추간판과 내측 추간 개구 상부 모서리 후방 횡 프로세스를 형성한다. 척추 신경에서 척추 신경은 지방 조직에 잠겨있는 작은 묶음으로 조직되어 있습니다. 이 수준에서는 두꺼운 근막 (fascial membrane)이 없으므로 국소 마취제 투여로 비교적 쉽게 차단됩니다.

흉부의 paravertebral 공간은 횡간막 공간과 측방 공간으로 연결되어 있으며, 전 무척 추간물 근막에 의해 반대쪽에서 경막 외 공간이 내외 및 파라과 테리로 연결되어 있습니다. Paravertebral 블록의 작용 메커니즘은 국소 마취제가 척수 신경으로 직접 침투하고, 늑간 신경을 따라 측 방향으로 확산되고, 추간공의 구멍을 통해 내측으로 퍼집니다.

[1], [2], [3], [4], [5]

마 취 영역

흉부 paravertebral 봉쇄는 해당 dermatome의 anisal 마 취을 동반합니다. 마취의 피부 조직 분포의 마지막 그림은 블록의 레벨과 주입 된 국소 마취의 부피의 함수입니다.

[6], [7], [8], [9]

환자의 위치

Paravertebral 봉쇄는 환자의 특정 위치에서 수행됩니다. 환자는 마취 전문의에 의해 뒷받침되거나 옆에 누워 있습니다. 허리가 앞으로 구부러져 (척추 후궁), 신경 경직 마취에 필요한 위치와 유사합니다. 환자의 다리는 발판에 놓여보다 편안한 자세를 취하고보다 큰 후만증을 유발합니다. 이것은 인접한 횡단 프로세스 사이의 거리를 증가시키고 뼈 형성과의 접촉없이 바늘의 움직임을 용이하게합니다.

척수 봉쇄 장비는 다음을 포함합니다 :

• 멸균 기저귀 및 거즈 냅킨 세트;
• 국소 마취제를 포함한 20ml 주사기;
• 멸균 장갑, 마커 및 표면 전극,
• 피부 침투를 위해 직경 25 게이지의 일회용 바늘, 길이 10 cm, Quincke 또는 Tuohi 유형의 직경 22 게이지.

Paramedial 라인은 중간 라인 2.5 cm 측면에 위치하고 있습니다.

막히는 단계에서 각 횡단 과정의 위치를 표시하는 것은 기껏해야 근사치입니다. 실용적인 관점에서 중간 선을 지정하고 2.5cm 선을 그려 보는 것이 좋습니다. 모든 바늘 삽입 점은이 선에 있습니다. 일단 처음 두 개의 횡단 과정이 확인되면, 다른 것들은 동일한 거리에서 그들을 따라갈 것입니다.

어떻게 paravertebral 봉쇄가 수행됩니까?

피부와 피하 조직의 침투. 살균 용액으로 피부를 처리 한 후, 국소 마취제의 희석 용액 6-8ml를 표시된 구급 라인을 따라 피하 주사한다. 주입시 통증을 피하기 위해 천천히 주입합니다. 반복 된 바늘은 마취 된 피부 부위에 삽입해야합니다. 승압기를 추가로 주사하면 주사 부위에서 시럽이 누출되는 것을 방지 할 수 있습니다. 대한 (예를 들어, 양면 단위) 척추 주위 봉쇄 이상의 레벨 5-6을 수행 할 때 피부의 침투는 지속 형 국소 마취제의 총 용량을 줄이기 위해 "클로로 프로 또는 리도카인의 그녀의 사용을 선호합니다.

바늘 소개. 바늘은 피부에 수직으로 삽입됩니다. 항상 깊이와 내측 - 외측 방향에주의해야합니다. 내측 방향 (경막 외 주사 또는 척수강 내 주사의 위험)을 피하기 위해서는 특히 조심스럽게 모니터링해야합니다. 횡단 공정과 접촉 한 후, 피부로 당겨지고 그것을 우회하여 위 또는 아래로 방향을 바꾼다.

최종 목표는 바늘을 횡단 과정의 레벨보다 1cm 깊게 유지하는 것입니다. "실패"에 대한 어떤 감각은 흉측 외측 인대를 통과 할 때 결정될 수 있지만 해부학 적 경계표로 고려 될 수 있습니다. 이 절차는 본질적으로 세 가지 방법으로 구성됩니다.

1. 이 척추의 측 방향 과정과 접촉하여이 접촉이 얻어지는 깊이 (보통 2 ~ 4cm)를 기록하십시오.
2. 바늘을 피부 레벨까지 그리고 오른쪽으로 10도 정도 꼬리 또는 코 모양으로 조입니다. 3). 횡단 과정을 생략하고 바늘을 1cm 깊이 잡고 국소 마취제 4-5ml를 주입하십시오.

바늘은 횡단 과정을 위 또는 아래에서 "우회"하도록 안내되어야합니다. Th7 이하의 수준에서는, 횡격막 바늘 삽입의 위험을 줄이기 위해 "횡단 과정을 따라 걷는"것이 좋습니다. 올바른 척추 봉쇄 및 바늘 삽입은 정확도와 안전성 모두에 중요합니다. 일단 횡단 과정과의 접촉이 이루어지면, 바늘이 가로 지르기 때문에 바늘을 잡은 손가락이 바늘의 현재 위치에 대해 1cm로 제한 될 수 있습니다.

가시 돌기를 연결하는 중간 선, 정중선에 2.5 cm 측면에 위치한 턱밑 선, 견갑골의 낮은 각도는 Th7 수준에 해당합니다.

일부 저자는 척추 공간을 확인하기 위해 저항력 상실에 기반을 둔 기술을 사용하는 것을 제안하지만, 그러한 저항의 변화는 기껏해야 아주 미묘하고 불확실합니다. 이러한 이유로 저항의 상실에주의를 기울이지 않는 것이 좋지만 피부에서부터 횡단 과정까지의 거리를주의 깊게 측정하고 바늘을 1cm 깊이 깊게 움직입니다.

추간공을 잡고 척수 손상을 입을 위험이 있으므로 바늘을 내측으로 향하게하지 마십시오. 바늘을 움직일 때 상식을 사용하십시오. 횡단 과정과의 접촉이 결정되는 깊이는 환자의 체격과 paravertebral block의 수준에 달려 있습니다. 횡 공정과 깊은 접촉 평균 빌드 환자가 6cm 깊이로 결정되는 것을 특징으로하는, 높은 흉추 (T1-T2)과 하부 요추 레벨 L1-L5)를 표시했다. 피부 접촉에 가까운이 [5- (중간 grudynoy 셀에 표시된 T10) 약 2-4 cm. 절대로 절차 전반에 걸쳐 국소 마취제로 주사기 튜브에서 바늘을 분리하지 마십시오. 대신 한 주사기에서 다른 주사기로 전환하려면 3 위치 밸브를 사용하십시오.

국소 마취제 선택하기

Paravertebral blockade는 장기적인 작용을하는 약물을 사용합니다.

하부 요추 부분의 마취가 계획되어 있지 않으면, paravertebral blockade는 사지의 motor block을 수반하지 않고 환자가 걷고 유지할 수있는 능력에 영향을 미치지 않습니다.

또한, 여러 수준에서 도입 된 상대적으로 작은 부피는 국소 마취제의 일반적 - 재 흡수 작용의 관점에서 위협을 제기하지 않는다. 여러 수준에 대한 광범위한 척추 주위 봉쇄를받은 환자는 독성 지속성 국소 마취제의 총 용량을 줄이기 위해 피부의 침투에 대한 알칼리화 클로로 프로를 사용하는 것이 바람직하다.

[10], [11]

Paravertebral 블록의 역학

Paravertebral 봉쇄 환자에 대한 가벼운 불편과 관련이 있습니다. 적절한 진정제 (midazolam 2-4 mg)는 항상 블록의 실행을 용이하게하기 위해 필요합니다. 절차를 마취하려면 - 펜타닐 50-150 mcg. 환자가 앉은 자세에서 균형을 유지할 수 없으면 paravertebral 봉쇄가 어려워 지므로 과도한 진정을 피할 필요가 있습니다. Paravertebral 봉쇄의 확산은 공간 내에서 마취제의 분포와 주사의 수준에서 신경 뿌리의 성취에 달려 있습니다. 국소 마취제의 농도와 부피가 높을수록 마취 발달 속도가 빨라집니다.

[12], [13], [14], [15], [16]

합병증 및 예방 조치

감염. 엄격한 무균 규정 준수가 필요합니다.

혈종 - 항응고제를 투여받는 환자에게 바늘을 여러 번 피하십시오.

공통 재 흡수 작용은 paravertebral 봉쇄와 같은 과정에서 비교적 드물다. 노인 환자에서 장기간 마취제를 대량 투여 할 때는주의를 기울여야한다. 피부의 침투를 위해 chlorprocarin 용액을 사용하여 마취제의 총 투여 량을 장기간의 활동으로 줄이십시오.

신경 손상 - 환자가 날카로운 통증을 호소하거나 주사시 보호 반응을 보이는 경우 마취 용액을 주사하지 마십시오.

총 척수 마취 - 척추 구멍을 통해 경막 외 또는 척수강 내 투여를 방지하기 위해 바늘의 내측 방향을 피하고, 투여하기 전에 항상 혈액 또는 뇌척수액에 대한 흡 인물 검사를 수행하십시오.

대퇴사 두근의 약함은 paravertebral block의 레벨이 정의되지 않았거나 L1 (대퇴 신경 L2-L4) 아래의 block이 수행 된 경우 발생할 수 있습니다.

투 오히 (Tuohi)와 같은 두꺼운 바늘을 사용할 때 근육 경련과 유사한 자연 근육 통증이 종종 나타납니다 (근육이 잘 발달 된 젊은 남성에서 더 자주 나타남). 예방 조치 - 운반하기 전에 근육에 국소 마취제를 주입하거나, 직경이 작은 (22 게이지) 바늘 또는 Quincke 유형을 사용하십시오.

[17], [18], [19], [20], [21]