제왕 절개 마취

제왕절개술 마취는 경우에 따라 다를 수 있습니다. 마취과 의사는 피부 절개 후 태아 적출까지 8분 이상, 자궁 절개 후 태아 적출까지 3분 이상이 소요되는 경우, 산부인과 의사 및 신생아과 의사에게 이를 알려야 합니다. 어떤 방법을 사용하든 태아/신생아에게 자궁 내 저산소증 및 산증이 발생할 위험이 높습니다.

RAA의 장점:

• 위 내용물이 기관으로 흡인될 위험이 최소화됨
• 기관내 삽관 실패의 위험은 합병증이 발생할 때만 나타납니다.
• 출산 시 참여, 아이와의 조기 접촉
• 마취 상태에서 예기치 않게 벗어날 위험이 없습니다.

RAA의 단점:

• 완전한 부재 또는 불충분한 효과가 가능합니다.
• 예상치 못하게 높거나 완전한 차단
• 척추 천자 후 두통
• 신경학적 합병증
• 경막외로 투여할 경우 국소마취제의 독성.

제왕절개술을 위한 기관내 마취의 장점:

• 빠른 진전;
• 수술 및 마취 시술을 위해 신체의 모든 부위에 빠르게 접근할 수 있습니다.
• 가스 교환과 혈역학을 제어할 수 있습니다.
• 경련을 빠르게 완화해줍니다.

제왕절개술 시 기관내 마취의 단점:

• 기관내 삽관 실패의 위험
• 위 내용물이 기관으로 흡인될 위험
• 수술 중 의식 회복의 위험
• 신생아의 중추신경계 억제 위험
• 사용된 약물에 대한 비정상적인 반응이 나타날 가능성이 있습니다.

임산부는 오른쪽/왼쪽 엉덩이 아래에 쿠션을 놓고 테이블 위에 눕힙니다. 국소 분만법을 사용할 경우 분만 중 진통을 위해 사용할 때보다 동맥 저혈압 발생 위험이 더 높습니다. 이러한 방법을 선택할 때는 1,200~1,500ml의 결정질 및/또는 전분을 예방적으로 투여하고 에페드린 용액을 준비해야 합니다.

히드록시에틸 전분, 6% 용액, 정맥 주사

500ml,

+

결정체를 정맥 주사로 800ml 투여하거나, 결정체를 정맥 주사로 1200-1500ml 투여합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

제왕절개술을 위한 경막외 마취

계획된 제왕절개 수술의 경우, 이 방법이 가장 적합합니다. 다음과 같은 경우에 사용됩니다.

부피바카인 0.5% 용액, 경막외 15-25ml 또는 리도카인 1.5-2% 용액, 경막외 15-25ml. 시험 용량에서 카테터 위치가 잘못 표시되지 않으면, MA를 한 번에 5ml씩 분할 투여하여 총 용량이 15-25ml가 되도록 합니다. 교감신경긴장증이 있는 임산부의 경우, MA 용액에 클로니딘을 첨가하면 태아와 신생아에게 부정적인 영향을 미치지 않으면서 제왕절개술 시 마취 효과를 높이고 지속시킬 수 있습니다.

클로니딘은 지시대로 100-200mcg의 경막외 주사로 투여합니다(보통 분할 투여). 통증이 발생하면 효과가 나타날 때까지 5ml씩 분할 투여합니다. 수술 후 모르핀을 경막외 주사하면 24시간 동안 수술 후 통증 완화에 충분합니다. 다른 방법으로는 펜타닐이나 수펜타닐을 경막외로 연속 주입하는 방법이 있습니다.

모르핀을 경막외 주사로 3-5mg, 수펜타닐을 경막외 주사로 10-20mcg/h를 투여할 경우, 투여 기간은 임상적 적절성에 따라 결정되고, 펜타닐을 경막외 주사로 50-75mcg/h를 투여할 경우, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

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제왕절개 수술을 위한 척추마취

금기 사항이 없는 경우 제왕절개술에 빠르고 안정적인 마취를 제공합니다. 다음 용도로 사용됩니다.

부피바카인 0.5% 용액(고압 용액), 지주막하 7-15mg 또는 리도카인 5% 용액(고압 용액), 지주막하 60-90mg. 가느다란(22G 이하) 연필형 척추 바늘(Whitacre 또는 Sprott)을 사용하면 천자 후 두통 위험을 줄일 수 있습니다. Th4 차단 수치가 높더라도 임산부는 자궁 견인 시 불편함을 느낄 수 있습니다. MA(펜타닐 10-25mcg)에 소량의 오피오이드를 추가하면 신생아의 상태에 악영향을 미치지 않고 이러한 감각의 강도를 줄일 수 있습니다. SA에서 부피바카인과 함께 클로니딘(50-100mcg)을 병용한 사용에 대한 자료가 있습니다.

제왕절개술 시 경막외강 카테터 삽입 중 의도치 않게 경막이 천공되는 경우, 장기 척추 마취를 권장합니다. 카테터는 지주막하강 내로 2~2.5cm 삽입하여 고정한 후 약물 주입에 사용할 수 있습니다.

제왕절개술을 위한 전신마취

RAA가 금기이거나, 상당한 출혈이 예상되거나 이미 발생한 경우(태반 조기 박리 및 전치태반, 자궁 파열 등) 계획 및 응급 제왕절개술에 선택하는 방법입니다. 전처치:

디펜히드라민 IM 0.14 mg/kg (응급 상황 - 유도 전 IV) 계획된 수술 30-40분 전

+

수술대에서 아토로핀 IV 0.01 mg/kg 또는 수술대에서 메토시늄 요오드 IV 0.01 mg/kg

+

케토프로펜 100mg을 예정된 수술 30-40분 전에 정맥 투여하거나, 케토롤락 0.5mg/kg을 예정된 수술 30-40분 전에 정맥 투여합니다. 예정된 상황에서는 라니티딘 150mg을 경구 투여하고, 유도 6-12시간 전과 1-3시간 전에 투여하거나, 시메티딘 400mg을 경구 투여하거나, 300mg을 근육 주사하고, 유도 6-12시간 전과 1-3시간 전에 투여합니다.

+

메토클로프라미드 IV 10mg, 유도 1.5시간 전

+

구연산나트륨 0.3M 용액 30ml를 유도 30분 전에 경구 투여합니다. 오메프라졸의 가장 효과적인 사용법은 다음과 같습니다.

오메프라졸 40mg을 수술 당일 아침과 밤에 경구 복용합니다. 응급 상황 시 다음을 처방합니다.

라니티딘 IV 50mg 또는 시메티딘 IV 200mg

메토클로프라미드 정맥주사 10mg,

+

구연산나트륨 0.3M 용액을 유도 30분 전에 30ml 경구 투여합니다. 다른 방법으로는 오메프라졸을 투여하는 것이 있습니다.

오메프라졸 IV 40mg.

위를 비우는 방법에 대한 합의는 없습니다. 저자는 다음 방법을 선호합니다.

식사 후 3~4시간이 지났고 기관 내 삽관에 어려움이 발생할 위험이 낮다면 위에서 언급한 예방 조치만으로도 충분합니다. 식사 후 3~4시간이 지나지 않았고 기관 내 삽관에 어려움이 발생할 위험이 높다면, 고카테콜아민혈증의 결과와 위관 삽입에 따른 구토 반사의 "유발"의 중요성을 위관 삽입 거부 시 위 내용물이 기관 내로 흡인될 위험 및 임산부 기관 내 삽관에 대한 본인의 경험과 비교해야 합니다. 결론은 이 문제에 대한 최적의 해결책을 제시할 것입니다. 비위관은 위 내용물 제거 수단으로 신뢰할 수 없으며(사용할 경우 직경은 최대로 해야 함), 유도 중 위에 있으면 역류 위험이 증가하므로 유도 전에 제거하는 것이 좋습니다. 구토 및/또는 관을 삽입한 후에는 위가 완전히 비워졌다고 가정해서는 안 되므로, 위에 언급한 예방 조치를 항상 취해야 합니다.

그러면 다음을 수행해야 합니다.

• 직경이 큰 카테터(1.7 mm)를 정맥(말초 및/또는 중심)에 삽입합니다.
• 방광에 카테터를 삽입합니다(직접적인 징후가 없는 경우 산부인과 의사가 결정합니다).
• 표준 모니터링을 수행합니다.
• 임산부를 똑바로 눕힌 후 오른쪽/왼쪽 엉덩이 아래에 쿠션을 놓아 자궁을 왼쪽/오른쪽으로 이동합니다.
• 100% 산소로 3분간 전산소화를 시행합니다(응급 상황에서는 기관 삽관 후에만 인공호흡을 시작합니다). 마취과 의사가 어려운 기관 삽관(SR Mallampati에 따른 난이도 평가)을 준비하는 경우, 시행 중 실패 위험이 크게 줄어듭니다. 의식적인 알고리즘을 통해 해결책을 찾는 시간과 필요한 장비의 가용성(준비 상태), 즉 시행 시간을 크게 단축할 수 있습니다. 분만 중인 산모의 생명은 분만보다 우선시되지만, 새로운 생명의 성공적인 탄생에 대한 막중한 책임감 또한 기억해야 합니다.

필요한 장비는 다음과 같습니다(목록은 정기적으로 검토해야 함).

• 두 번째 후두경 검사;
• 기관내삽관 튜브 세트
• 식도 폐쇄 장치가 있는 복합 튜브
• 구강 기도 세트; 비강 기도;
• 중대한 상황에서 적절한 환기를 일시적으로 유지하기 위한 후두 마스크(사이즈 3 및 4)
• 원뿔절개술 키트;
• 확장 기관절개술 키트; 또는 섬유 기관지경;
• 의식적인 알고리즘에 따라 위의 모든 사항을 높은 수준의 전문적인 적용으로 구현합니다. 설명된 수술 전 준비는 제왕절개 분만을 하는 모든 임산부에게 권장됩니다. 국소 마취가 실패할 경우, 제왕절개는 기관내 마취를 통해 진행되지만, 준비 시간은 없습니다.

제왕절개 유도마취

케타민 IV 1-1.2 mg/kg(계획 1) 또는 헥소바르비탈 IV 4-5 mg/kg, 단일 복용량(계획 2) 또는 케타민 IV 0.5-0.6 mg/kg

+

헥소바르비탈 IV 2 mg/kg (계획 3) 또는 클로니딘 IV 2-3.5 mcg/kg,

+

케타민 IV 0.8-1 mg/kg(계획 4) 또는 클로니딘 IV 2-3.5 mcg/kg,

+

헥소바르비탈을 정맥주사 3-3.5mg/kg, 1회 투여(계획 5).

금기 사항이 없다면, 제왕절개 유도 마취는 케타민이나 헥소바르비탈(또는 이 두 가지의 병용)을 정맥 주사하여 시행합니다. 출혈이 있는 경우 케타민을 대체할 수 있는 방법은 없지만, 심한 출혈성 쇼크나 순환 부전이 있는 임산부의 경우, LS가 교감신경 과자극으로 인해 심근의 수축력을 감소시킬 수 있다는 점을 유념해야 합니다.

초기 교감신경긴장증 및/또는 임신증을 앓고 있는 임산부의 경우, 초기 혈압 수치에 따라 트라넥삼산을 추가로 투여하여 4 또는 5 계획을 적용합니다. 상당한 출혈을 동반한 외상 수술이 예상되는 경우 1~3 계획에도 트라넥삼산을 포함할 수 있습니다.

트라넥삼산을 정맥주사 8-9mg/kg, 1회.

근육 이완:

숙사메토늄 염화물을 정맥 주사로 1.5 mg/kg, 단회 투여.

유도 후, 제왕절개술 마취는 숙사메토늄 염화물(태아 적출 전 총 용량이 180~200mg을 초과하지 않는 것이 바람직함)로 시행하고, 셀릭(Sellik) 수기를 이용하여 기관내 삽관을 시행한 후 인공호흡으로 전환합니다. 빠른 근육 이완을 제공하는 유일한 약물은 숙사메토늄 염화물입니다. 숙사메토늄 염화물은 지방에 잘 녹지 않고 이온화율이 높습니다. 이로 인해 태반을 매우 적은 양으로 통과합니다. 1mg/kg의 용량으로 산모에게 단회 투여하는 것은 태아에게 안전하지만, 고용량을 투여하거나 짧은 간격으로 반복 투여할 경우 신생아의 신경근 전달에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한, 산모와 태아가 비정형 혈장 의사콜린에스테라제에 대해 동형 접합체인 경우, 산모에게 최소량의 숙사메토늄 염화물을 투여하더라도 태아의 혈액에서 이 약물의 농도가 높아 신경근 전도가 심각하게 저하될 수 있습니다.

1, 2 또는 3의 방식에 따라 제왕절개 마취를 유도하는 경우, 제왕절개 마취는 다음을 사용하여 수행됩니다.

흡입을 통해 이산화질소와 산소를 1:1 또는 2:1로 혼합합니다. 태아 적출 후 다음 물질을 투여합니다.

펜타닐 정맥주사 3-4mcg/kg(0.2-0.3mg), 단회 투여 후 15-20분 후 정맥주사 1.4mcg/kg, 단회 투여

+

디아제팜 IV 0.14-0.2 mg/kg (10-15 mg), 지시된 대로 1회 투여

±

드로페리돌을 정맥 주사로 0.035-0.07 mg/kg, 단회 투여.

4 및 5 계획에 따른 마취 유도의 경우, 제왕절개 마취는 다음을 사용하여 수행됩니다.

흡입을 통해 이산화질소와 산소를 1:1 또는 2:1로 혼합하여 투여합니다. 태아 적출 후 다음 약물을 투여합니다. 펜타닐 1.4-2mcg/kg을 정맥 주사하고, 25-30분 후 0.7-0.8mcg/kg을 정맥 주사합니다.

+

디아제팜을 정맥 주사로 0.07-0.14 mg/kg, 단회 투여.

초기 교감신경긴장증 및/또는 임신증이 있는 임산부의 경우, 초기 혈압 수치에 따라 자궁 절개 단계에서 트라넥사믹산을 추가로 투여하는 방식 4 또는 5를 사용합니다. 수술이 외상적이고 상당한 출혈을 동반할 수 있는 경우 방식 1-3에도 이 방식이 포함됩니다.

트라넥삼산을 5-6mg/kg으로 정맥주사합니다.

태아를 추출할 때까지 1:1 비율의 이산화질소와 산소를 이용하여 인공호흡을 계속합니다. 근육 이완은 숙사메토늄 염화물이나 단기 작용 비탈분극성 근육 이완제(미바쿠륨 염화물)를 투여하여 유지합니다.

과호흡은 자궁 혈류에 부정적인 영향을 미치므로 피해야 합니다. 태아 적출 후 항생제를 투여합니다(수술 중 감염 예방 - 산부인과 의사와 상의). 태반 분리 및 제거 후 - 메틸에르고메트린(금기 사항이 없는 경우) 및/또는 옥시토신 주입으로 전환합니다(산부인과 의사와 상의): 메틸에르고메트린 1ml를 1회 정맥 주사하거나 옥시토신 5-10U를 1회 정맥 주사한 후 5-10U를 점적합니다.

자궁 저혈압의 경우 칼슘제를 추가로 투여합니다.

글루콘산칼슘, 10% 용액, 정맥주사 5-10ml, 1회 또는 염화칼슘, 10% 용액, 정맥주사 5-10ml, 1회.

탯줄을 고정한 후, 이산화질소와 산소를 1:1 또는 2:1 비율로 사용하여 인공호흡을 지속하고, NLA 또는 무통각증(ataralgesia)으로 전환합니다. 펜타닐과 디아제팜 또는 미다졸람은 동등 용량으로 투여합니다.

디아제팜은 장간 순환을 통해 활성 대사산물의 출현과 동시에 재진정을 유발한다는 점을 기억해야 합니다. 이러한 반동 현상은 몇 시간 내에 재진정뿐만 아니라 호흡 부전을 유발할 수 있습니다. 펜타닐은 15~20분 후 -1.4mcg/kg(0.1mg)의 용량으로 재투여하고, 수술 종료 30~40분 전(자궁이 복강 내로 침강하기 전)에 투여를 중단합니다. 필요한 경우 드로페리돌을 사용합니다. 초기 교감신경긴장증 및/또는 임신성 임신증(알고리즘 참조)이 있는 임산부의 경우, 마취 요법에 중추 알파-아드레날린 작용제(클로니딘 및 그 유사체 - 덱사메타손 등) 및/또는 프로테아제 억제제(트라넥삼산)를 포함하는 것이 권장됩니다. 제왕절개 수술 시 마취는 위와 동일한 클로니딘(스킴 4 및 5)을 사용하여 시행합니다. 클로니딘은 임산부가 수술실에 입원한 직후 투여합니다(혈량 상태를 면밀히 평가하고 필요한 경우 교정해야 합니다. 이 경우 클로니딘은 항고혈압 효과만 있으며, 전신 혈류의 자가조절은 유지합니다).

5분 이내에 혈압, 심박수, 의식 수준을 평가하고, 심박수 데이터를 바탕으로 아트로핀(메토시늄 요오드화물)의 필요한 용량을 결정하여 투여합니다. 클로니딘의 진통, 진정, 그리고 식물성 안정 효과로 인해 마취제, 항불안제, 진통제, 항정신병제, 근이완제에 대한 신체의 민감도가 증가하며, 이러한 약물의 용량은 표준 용량의 1/3로 감소합니다. 유도는 케타민이나 헥세날로 시행합니다.

태아 적출 후 펜타닐과 디아제팜(또는 미다졸람)을 투여합니다. 외상 정도와 수술 시간에 따라 25~30분 후에 펜타닐을 다시 투여합니다.

표준 마취와 비교했을 때, 제왕절개 수술은 수술 중과 수술 후 단계에서 더욱 안정적인 혈역학적 매개변수를 제공합니다. 의식이 회복된 후에는 통증, 근육 떨림 또는 미세 순환 장애가 발생하지 않습니다.

트라넥삼산을 이용한 제왕절개 수술 마취는 위와 동일합니다. 위 방법 외에도 트라넥삼산을 사용하는 또 다른 방법이 있습니다. 유도 전에 7-8mg/kg을 투여하고, 수술 후 매 시간마다 동일한 용량을 점적 정맥 주사합니다. 트라넥삼산을 사용하면 마약성 진통제, 항불안제, 근이완제의 용량을 줄일 수 있으며, 부작용 및 합병증 발생 빈도도 감소하고 출혈과 실혈량도 20-30% 감소합니다.

제왕절개술 시 심한 교감신경긴장증과 심한 임신증을 보이는 임산부에게 금기사항이 없다면, 제왕절개술 시 복합마취(기관내 및 부위마취)를 사용하는 것이 적응증이 됩니다. 여기서 진통과 신경차단은 주로 부위마취로 이루어지고, 나머지 성분은 기관내마취로 이루어지며, 이를 합쳐서 다성분 마취라고 하며, 투여 경로와 하위 성분 수준에서 균형을 이룹니다.