근치 적 전립선 절제술

근치 적 전립선 절제술 (Radical prostatectomy, RPE) - 음부 또는 회음부 접근 후 전립선 및 정액 소낭 제거. 복강경 및 로봇 보조 복강경 전립선 절제술이 점점 보편화되고 있습니다. 전립선 절제술을 최소로 사용하면 조기에 환자를 활성화시키고 입원 기간을 단축 할 수 있습니다.

근치 적 전립선 절제술은 1866 년에 처음 시행되었으며 20 세기 초반에 시행되었습니다. 수행되었을 때 가랑이 접근이 적용되었다. 나중에 회고 적 접근이 제공되었습니다. 1982 년 정맥 신경총과 전립선의 신경 혈관 덩어리의 해부학 적 구조가 설명되어 출혈과 발기 부전의 위험을 크게 줄였습니다.

전립선 절제술은 역동적 인 관찰과 비교하여 종양으로 인한 사망 위험을 줄이기 위해 무작위 임상 시험에서 보여준 유일한 치료법이며, 그 주요 이점은 기저 질환의 완치 가능성입니다. 숙련 된 의사가 수행 한 경우, 수술은 합병증의 위험을 최소화하고 회복 가능성이 높습니다. 그러나 급진적 인 전립선 절제술은 매우 긴 "학습 곡선"을 가진 복잡한 수술이라는 점을 염두에 두어야합니다.

골반 림프절을 제거 할 수 있기 때문에 보울 락에 액세스 할 수 있습니다. 아마 회음부 전립선에, 절제된 지역에 종양 세포를 저장하는 대형 가랑이 액세스 옵션을 사용하여 해부학 적 특징 근막 커버 선 (앞쪽에 얇아)을 감안할 때, 그리고 복강경 림프절 절제술의 합병증은 치골 액세스 할 수있는 동작시보다 적게 발생합니다. 최근에는 일부 유럽 센터에서 복강경 전립선 절제술을 익혔습니다. 장기적인 결과에 대한 데이터가 아직 확보되지 않았음에도 불구하고이 방법이 인기를 얻고 있습니다.

후퇴 근위 전립선 절제술의 장점과 단점

이점	누락 된
우수한 장기 생존율	수술 사망률 및 합병증 위험
무대 및 예측 결정의 정확성	불완전 장기 제거의 위험 (양성 외과 가장자리)
동시 림프절 절제술의 가능성	지속적인 요실금이나 발기 부전의 위험
합병증에 대처하기	보이는 피부 흉터, 수술 후 탈장 가능성
PSA 수준에서의 재발의 조기 발견 및 다른 치료 (방사선 조사, HIFU, 호르몬 요법)를 수행 할 가능성	입원, 일시적 장애

국부 종양과 예상 수명이 약 10 년 이상인 경우 수술의 목적 (접근에 관계없이)은 완치되어야합니다. 치료를 거부하는 경우, 10 년 이내에 근본적인 질환으로 사망 할 위험은 85 %입니다. 환자의 나이는 수술에 대한 금기 사항 일 수는 없지만 나이가 들어감에 따라 병의 수는 증가하므로 70 년이 지난 후에는 국소화 된 PCa로 인한 사망 위험이 현저하게 감소합니다.

중요한 문제는 수술 후 효력 보존입니다. 다음은 비뇨기과의 작업 - 위험 평가와 필요가 발기 기능을 담당하는 신경 혈관 다발을 보존합니다. (- 6 이하 10 ng를 / ㎖의 PSA 수준, 글리슨 지수) 처음에 저장된 힘과 리비도, 낮은 위험 종양학 : 신경 스페어 링 수술은 환자의 제한된 수의 작업을하기 전에 다음 요구 사항을 충족 표시됩니다. 그렇지 않으면 국소 재발의 위험이 높습니다. 위험도가 높은 환자 등의 쇼 teletherapy을 황반부 때, 그러나 허무 신경 혈관 다발을 보존. 성적인 활동 유형 5 (실데나필, 타 달라 필), intracavernous 주사 (알프로 스타 딜)의 애플리케이션 vakuumerektorov 억제제를 사용할 수 fosfoliesterazy 후에 동작을 재개한다. 환자가 신경 혈관 다발을 보존 주장하는 경우 보철물을 음경 수도 기능의 전체 손실에서, 당신은 힘의 복구 (6-36개월), 불완전 음경 강성과 발기 기능의 전체 손실의 가능성 페이 로니 병 발생 위험의 타이밍를 제공 할 수 있도록해야합니다.

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근치 적 전립선 절제술을위한 수술 전 준비

수술 전날에는 체액의 섭취가 제한되고, 아침에는 수술 전에 정화 관장이 시행됩니다. 수술 1 시간 전에 항생제 (fluoroquinolone 또는 III-IV 세대의 cephalosporin)의 단일 투여가 지시됩니다. 수술은 경막 외 마취 또는 기관 내 마취하에 시행 할 수 있으며 필수 조건은 혈전 색전증 합병증을 예방하기 위해하지의 압박이다.

후행 RP의 주요 단계 :

• Tazozayaya 림프절 절제술.
• Intraluminal 근막의 해부.
• 복강경 인대의 교차점 (지느러미 정맥 시스템이 스티칭을 한 후에 가능합니다 - DVK).
• DVK 스티치, 결찰 및 교차.
• 요도의 교차점.
• 전립선, 정액 및 소포 분리.
• 방광에서 전립선 박리.
• 방광의 목 재건.
• 방광과 요도 사이의 문합 부과.
• circumcausal 공간의 배수.

수술 기간은 2 ~ 3 시간이며 수술 후 다음날 환자가 활성화됩니다. 배수는 상처 분리가 감소함에 따라 제거됩니다 (10 ml 이하). 요도 카테터는 8 일에서 12 일 사이에 제거됩니다. 소변을 완전히 회복하려면 체겔 (Kegel)을 추천합니다. 수술 후 초기에 소변을 파내는 경우 흡수 패드가 사용됩니다. PSA 수준의 조절은 수술 후 3 개월마다 시행됩니다.

매크로 준비의 형태 학적 연구

RPE에서 제거 된 장기에 대한 완전한 연구는 많은 수의 블록을 필요로하며 이로 인해 상당한 경제적 비용이 발생합니다. 그러나 연구 프로토콜을 준수하지 않으면 질병의 단계를 명확히하고 이후 치료법을 결정하기가 어렵습니다. 거시 준비에 대한 설명은 제거 된 장기 또는 조직의 설명, 질량 (g), 크기 (cm) 및 샘플 수, 종양 노드의 설명 (현지화, 크기, 모양, 여백)을 포함해야합니다. 조직 학적 결론에서 조직 학적 유형, Gleason 분화 정도, 종양 전파 정도, 림프 및 정맥 침범, 정액과 림프절의 손상을 표시 할 필요가있다.

외재 전 전파는 종양이 인접한 비철 조직으로 발아 한 것입니다. 선의 캡슐에 전립선 암이 전이되는 기준은 비 병원성 종양 부위를 형성하는 성분, 즉, 지방 조직의 종양 세포, 전방 근육 군, 신경 혈관 덩어리의 신경 주위 영역의 암종의 검출에 기초한다. 병변의 범위 (중요한 예후 가치가 있음)는 초점 (전립선 바깥의 종양의 여러 초점) 및 확산 (기타 모든 경우) 일 수 있습니다. 수술 전 검사에도 불구하고 정낭의 제거는 종양 전이의 메커니즘과 관련하여 전체 용량으로 수행됩니다. 그것은 직접적으로 위로 돋아나서 정낭의 근본 부분에서 퍼지거나, 주된 초점과 연결되지 않은 단일 전이의 형태로 격리되어있는 주변의 지방 조직으로부터 퍼지면서 일어날 수 있습니다.

종양 T _1a-2c (국소 전립선 암)

종양 T의 경우 _1A 오년 내에서 관찰 할 때 치료의 진행의 위험없이 2-4의 글리슨 점수는 5 %이지만, 10-13년 후 50 %에 도달합니다. 따라서 예상 수명이 15 년 이상인 환자는이 위험이 매우 크며 동시에 대부분의 종양 T _1a 와 T _1b 는 5 년간 진행되고 급진적 인 치료가 필요합니다. 그것이 종양 T _1a 와 T _1b의 진단이 3 개월 후에 전립선 생검을 권장하는 이유입니다 . T _1b 종양 과 기대 수명이 10 년 이상인 경우에는 전립선 절제술이 필요합니다. 광범위한 경 요도 절제술 후 급진적 인 전립선 절제술을 시행하는 것은 기술적으로 더 어렵습니다.

가장 흔한 종양은 T _1c 입니다. 각각의 경우에서 종양의 임상 적 중요성을 예측하는 것은 어렵습니다. 대부분의 연구에 따르면, _T1c 종양은 대개 치료를 필요로하는데, 그 중 약 1/3이 국소 화 된 성질을 가지고 있기 때문입니다. 임상 적으로 무의미한 종양의 비율은 11-16 %입니다. 생검 횟수가 증가함에 따라이 지표는 증가 할 수 있지만 일반적으로 12 건의 생검은 증가하지 않습니다.

전립선의 형성 이상은 치료의 징후로 간주되지 않지만 5 년 후에 중증 이형성증 환자의 30 %에서, 그리고 10 년 후 80 %에서 암이 발견됩니다. Dysplasia의 쉬운 학위도 위험합니다 : 이후 생검에서 암의 위험은 심각한 dysplasia의 그것과 비교할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 암이없는 경우 근치 적 prosthetectomy는 권장하지 않는다. 왜냐하면 dysplasia는 되돌릴 수 있기 때문이다.

어떤 T _1c 종양이 전립선 절제술을 피할 수 있는지를 결정하는 것이 중요합니다 . 예상 후보자 통계는 생검 데이터와 자유 PSA의 수준에 따라 종양의 중요성을 예측하는 데 도움이 될 수 있습니다. 일부 의사는 암이 단 하나의 생검에서 발견되어 생검의 일부만 차지하는 경우 생검 결과에 초점을 맞추기를 선호하며, 종양은 임상 적으로 유의하지 않을 가능성이 높습니다 (특히 글리슨 지수가 낮은 경우). 그러한 경우에는 역동적 인 관찰이 타당합니다. 그러나 T _1c 종양의 경우 대개 종양이 임상 적으로 중요하기 때문에 전립선 절제술을 시행해야합니다.

근치 적 전립선 절제술은 예상 수명이 10 년 이상인 T2 종양을 치료하는 표준 방법 중 하나입니다. 종양의 형태 학적 연구가 전립선에 국한된 경우, 예후가 낮은 정도의 분화에서도 (일반적으로 종양이 샘을 넘어서는 것은 사실이지만) 예후는 유리합니다. 차별화 수준이 높으면 역동적 인 관찰이 가능하지만 생검은 종종 글리슨 지수를 과소 평가한다는 점을 기억해야합니다.

종양 T _2는 일반적으로 진보적이다. 치료가 없다면, 진행까지의 중간 시간은 6-10 년입니다. 심지어 T의 종양에 대한 _2A의 35~55% 5 년 이내에 진행의 위험 때문에 때 약 10 년 이상의 수명은 전립선이다. _T2b 종양에서는 진행 위험이 70 % 이상입니다. 수술의 필요성은 동적 관찰 (환자의 대부분이 T, 본 연구에서 종양을 가진 전립선 비교 확인 ₂ ). 상대적으로 젊은 환자에서는 전립선 절제술이 가장 좋은 치료 방법이지만 중증의 병이있는 노인 환자의 경우 방사선 요법을 사용하는 것이 좋습니다.

외과 의사의 경험과 수술 기술의 준수는 전립선 암의 외과 적 치료 결과를 향상시킬 수 있습니다.

종양 T ₃ (mestnorasprostranoeny의 전립선 암)

국소 진행된 종양의 비율은 점차 감소하고 (최소 50 % 이상) 아직 발견을위한 최적의 방법은 여전히 논의의 원인이됩니다. 전립선 절제술은 종양을 완전히 제거하지 못하기 때문에 국소 재발의 위험이 크게 높아집니다. 또한 전립선 절제술의 수술 합병증은 국소 종양보다 더 자주 발생합니다. 대부분의 환자는 림프절 및 원격 전이로 전이합니다. 따라서 T ₃ 종양의 수술은 일반적으로 권장하지 않습니다.

점점 더, 호르몬 요법과 방사선의 조합은 전립선 절제술을 시행하는 것보다 더 나은 전술이 입증되지는 않았지만 사용됩니다. 무작위 시험은 방사선 요법의 단독 사용 전에 병합 요법의 이점을 보였으 나이 연구에서는 수술 요법 군이 없었다. 전립선 절제술의 결과에 대한 평가는 보조적인 보조 요법과 즉각적인 또는 지연된 호르몬 요법의 빈번한 투여로 인해 방해 받는다.

T ₃ 으로 임상 적으로 평가 된 종양의 약 15 % 가 국소화되었으며 (pT ₂ ), 단지 8 %만이 광범위하게 확산되었다 (pT ₄ ). 첫 번째 예후는 예후가 좋지만 pT _3b 의 대다수의 환자 에서 조기 재발이 주목됩니다.

무병 생존 T의 종양에서 오년 (제로 PSA)에서 _3은 약 20 %이다. 예후는 글리슨 지수에 달려 있습니다. 제거 된 전립선을 조직 학적으로 검사하면 중등도 및 저 분화 세포가 더 자주 발견됩니다. 또 다른 독립적 인 좋지 않은 예후 인자에 대한 세포 분화의 정도에 더하여 절제 높은 PSA 수준의 영역에서 정낭 침윤, 전이 림프절 종양 세포를 검출 (25 NG / ㎖)을 포함한다.

종양 _T3a 및 PSA 함량이 10ng / ml 미만인 경우 5 년 무병 생존율은 일반적으로 60 %를 초과합니다. 따라서, 동작뿐만 아니라 그 임상 적 병기가 너무 높았다 환자에서뿐만 아니라 때 진정한 T에 도움이 될 수 있습니다 _3A. 림프절 전이 및 정액 소포 침범 환자에게 효과가없는 수술. Partian 노모 그램은이 데이터를 감지하는 데 사용됩니다. 또한, 림프절과 정낭의 상태를 평가하는 것은 MRI를 돕습니다.

T ₃ 종양의 수술 은 외과 의사의 높은 자격을 요구하며 이는 합병증의 위험을 줄이고 기능적 결과를 향상시키는 데 도움이됩니다.

림프절 전이

림프절 절제술은 종양의 위험이 낮은에서 수행 할 수 없습니다, 그러나 그것의 구현은보다 정확하게 질병의 단계를 설정하고 mikrometastazirovanie을 감지 할 수 있습니다. 원격 전이의 전조 - 림프절에 전이. 수술 후 이러한 환자는 대개 재발합니다. 연구를 운전 중 림프절 (냉동 섹션)의 동결 절편을 의미하는 것은 명확하게 정의하지만, 대부분의 비뇨기과는 림프절 (호르몬 될 일반적으로 전파 종양)을 표시 할 때 전립선을 거부, 확장 된 림프절 절제술을 수행하는 경향이 경우 작업을 중지하지 않습니다 긴급 조직 검사에서 전이가 확인되었다. 먼 림프절의 계획 연구는 미세 전이를 발견하는 데 도움이 될 수 있습니다 것으로 나타났습니다된다. 때 재발 위험이 낮은 림프절 또는 미세 전이 단일 전이. 먼 림프절에 전이의 경우 가능한 보조 호르몬 요법 노드 만이 부작용과 연관되어 있기 때문에 때로는 PSA 수치의 증가까지 연기 관찰 호르몬을 제한 할 수 있습니다.

일부 외과의 사는 항상 광범위한 골반 림프절 절제술 (교합, 외과 및 내장 腸 骨 및 仙骨 림프절 포함)을 수행하지만이 접근법은 무작위 연구가 필요합니다. 최근 몇 년간, 림프절 절제술은 진단뿐만 아니라 치료 적 가치까지 점점 더 많이 부여되고 있습니다.

장기적인 결과

암 환자의 추가적인 관찰이 중요 병적 인 단계 (PT)을 나타내는 순도 외과 마진, 수술 후 PSA (생화학 적 재발), 국소 재발, 전이, 암 특이 적 생존, 전체 생존이다. 이 병의 재발은 임상 적 및 병리학 적 데이터에 달려 있습니다. 독립적 인 예후 인자로는 임상 병기, Gleason 등급 및 PSA 수준이 있습니다. 추가 요소 발아 캡슐 (ekstrakapsulyarpaya 견인 목욕) perinevralshya 및 / 또는 LVI, 림프절 및 정낭.

근치 적 전립선 절제술의 합병증

(외과 의사의 충분한 경험) 급진적 인 치골 전립선 후 전체 합병증은 10 % 미만이다. 초기 합병증 중 가능한 출혈, 직장, 요관 손상, 폐색 신경, 문 합부 누출, archocystosyrinx, 혈전 색 전성 합병증, 심장 혈관 시스템의 병리학, 상승 요로 감염이며, lymphocele, 수술 후 상처의 실패. 후반 합병증 중 발기 부전, 요실금, 요도 협착, 또는 문합, 서혜부 탈장을 확인합니다.

급진적 인 전 절제술의 합병증

합병증	위험, %
사망률	0-2.1
심한 출혈	1-11
직장 손상	0-5,4
심부 정맥 혈전증	0-8.3
폐동맥의 혈전 색전증	0.8-7.7
림프종	1-3
버블 - 직장 누공	0.3-15.4
스트레스 성 요실금	4-50
소변의 총 요실금	0-15.4
발기 부전	29-100
스트레스 문합	0.5 ~ 14.6
요도 협착	0-0.7
사타구니 탈장	0-2.5

외과 적 개입에 대한 적응증을주의 깊게 관찰하면 수술 후 치사율을 0.5 %로 낮출 수 있습니다.

보통 실혈량은 1 리터를 초과하지 않습니다. Ureter의 감염은 드물지만 심각한 합병증으로 간주됩니다. 결함이 미미한 경우 상처를 봉합하고 카테터 (스텐트)를 배출 할 수 있습니다. 보다 광범위한 병변이나 요관의 교차로, ureterocystoneostomy가 표시됩니다. 직장의 경미한 결함은 또한 항문 vulgaris 후에 이중 솔기로 수 놓을 수 있습니다. Anus preater naturalis는 현저한 결함이나 이전의 방사선 요법과 함께 적용됩니다.

발기 기능보다 소변 보유가 더 빨리 회복됩니다. 수술 직후 환자의 약 절반이 소변을 유지하고 나머지는 1 년 이내에 발생합니다. 요실금의 기간 및 심각도는 환자의 나이에 따라 다릅니다. 50 세 미만 환자의 95 %는 거의 즉시 소변을 유지할 수 있으며 75 세 이상 환자의 85 %는 다양한 수준의 요실금을 앓고 있습니다. 총 요실금으로 인공 괄약근의 설립이 표시됩니다. 이전에는 거의 모든 환자에서 발기 부전 (발기 부전)이 발생했습니다. 동굴 신경의 보존에 가능한 작업의 초기 단계에 있지만, 국소 재발의 위험을 증가와 낮은 수준의 종양, 전립선 정점과 만져서 알 수있는 종양의 침범하지 않는 것이 좋습니다. 좋은 결과는 또한 동굴 신경의 일방적 인 보존으로 인한 것입니다. 발기 부전의 위험을 줄이기 위해 alprostadil을 동굴 바디에 주입하면 수술 후 초기에 도움이됩니다.

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근치 적 전립선 절제술 시행을위한 임상 적 권고

적응증 : 

• stage T _1b 2Nx-0, M0, 예상 수명 10 년 이상; 
• 종양 T의 _1A 매우 높은 (15 년 이상) 수명에; 
• 종양 T의 _3A 글리슨와 이상 8 점수 20 NG / ml의 PSA 수준.

T 단계에서는 _1-2 항암 치료 3 개월 과정의 할당을하지 않는 것이 좋습니다.

해면 신경 보존은 종양 학적 위험이 낮을 때만 가능합니다 ( _T1c, 글리슨 지수는 7 미만, PSA 수준은 10 ng / ml 미만).

스텝 T의 _2A는 일방적 해면 신경 보존하여 전립선을 수행 할 수있다.

원격 전이 위험이 높은 근치 적 전립선 절제술의 편리함 | 림프절 전이와 함께 장기간 호르몬 요법과 보조 방사선 요법과의 병행 요법에 대한 연구가 부족한 실정이다.

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