폐렴 용 항생제

폐렴에 대한 항생제 - 치유 과정의 주요 구성 요소. 폐 염증은 발열, 갈색 또는 황색 가래의 강한 기침, 기침과 호흡을 동반 한 가슴 통증으로 급히 시작됩니다.

폐렴 의 치료는 치료 또는 인공 호흡 부서에서 환자의 긴급한 입원을 요구합니다 (상태의 중증도에 따라 다름). 수면 안정, 비타민 영양, 그리고 차, 주스, 우유, 미네랄 워터 등 많은 양의 액체를 섭취하는 것이 중요합니다.

폐 조직의 염증은 특정 미생물 때문에 가장 흔하게 발생하기 때문에 병원체 퇴치를위한 가장 올바른 방법은 항생제를 근육 내 및 정맥 내로 도입하는 것입니다. 이 투여 방법은 혈중 항생제를 고농도로 유지시켜 박테리아 퇴치에 기여합니다. 대부분의 경우, 폐렴은 즉시 병원체를 식별하는 것이 불가능하기 때문에 광범위한 활동의 항생제로 처방되며, 조금이라도 지연되면 생명을 희생시킬 수 있습니다.

일반적으로 폐렴 일반적으로 사용되는 마크로 라이드 (아지 스로 마이신, 클라리, midecamycin, 스피라 마이신) 및 퀴놀론 항균제 (목시 플록 사신, 레보플록사신, 시프로플록사신)의 치료. 치료 효과를 높이기 위해 항생제를 특별한 계획에 따라 투여합니다. 제 1 단계에서 항생제는 비경 구 투여 - 근육 내 또는 정맥 내 볼 루스를하고 항생제 정제 처방.

약국에서 항생제의 다양한 선택에도 불구하고해야하지 자체 의료를 베풀다, 그리고 항생제는 폐렴의 병원균에 대한 데이터의 분석을 기반으로, 엄격하게 개별적으로 선택되기 때문에, 경험에서 도움을 요청하는 것이 좋습니다. 또한, 폐렴 치료는 항생제 치료뿐만 아니라 일반 치료 요법의 여러 단계를 포함합니다.

폐렴의 가장 효과적인 항생제는 실험실입니다. 이를 위해 객담의 박테리아 배양은 특수 배지에서 이루어지며 박테리아의 어떤 식민지가 발생하기 시작하는지에 따라 원인 인자가 확립됩니다. 그런 다음 항생제에 대한 병원체의 감수성을 테스트하고,이 결과에 따라 환자에게 특정 항균제 그룹이 지정됩니다. 그러나 병원체를 확인하는 과정이 최대 10 일 또는 그 이상 걸릴 수 있으므로 폐렴 치료의 초기 단계에서 환자는 광범위한 항생제를 처방받습니다. 혈액 속의 약물 농도를 유지하기 위해 항염증제, 흡수제, 비타민 등과 결합하여 정맥 내 주사와 근육 주사를 동시에 시행합니다 :

• Streptococcus pneumoniae. Antipnevmokokkovoy 소정 요법 aminopenicillin 벤질 페니실린을 때, 세포 탁심 또는 III은 세프 트리 악손, 마크로 라이드 등의 발생을 세 팔로 스포린 유도체를 포함한다.
• Haemophilus influenzae. 검출 된 혈우병 성 막대기로, aminopenicillins 또는 amoxicillin이 처방됩니다.
• Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus에 효과적인 항생제 - oxacillin, 보호 된 aminopenicillins, cephalosporins I 및 II 세대.
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. 마이코 플라스마 및 클라미디아 폐렴의 치료를위한 항생제는 플루오로 퀴놀론뿐만 아니라 매크로 라이드 및 테트라 사이클린 항생제입니다.
• 레지오넬라 뉴모 필라. 레지오넬라 - 에리스로 마이신, 리팜피신, 마크로 라이드, 플루오로 퀴놀론에 대해 효과적인 항생제.
• Enterobacteriaceae spp. Klibsiella 또는 E. Coli에 의해 유발 된 폐렴 치료를위한 항생제는 3 세대의 세 팔로 스포린입니다.

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항생제 치료 후 폐렴 치료

항생제 투여 후 폐렴 치료는 비효율적 인 약제를 선택하거나 항균제 섭취가 적절하게 이루어지지 않을 경우 - 복용량이 잘못되거나 처방을 위반할 수 있습니다. 정상적인 코스에서는 항생제를 사용하여 온도를 정상화 한 다음 3 일 후에 정상화합니다. 심한 폐렴의 경우 치료에 4-6 주가 걸릴 수 있습니다. 이 기간 동안 질병의 양성 동태가 고정되어 있지 않으면 그 원인은 잘못된 항균 치료법에 있습니다. 이 경우, 두 번째 분석이 박테리아에 대해 수행 된 후 정확한 항균 요법의 과정이 수행됩니다. 완전 회복과 방사선 촬영 결과, 온천 치료, 금연, 증가 된 비타민 영양이 나타난다.

폐렴 후 항생제를 추가로 투여하는 경우 환자는 다음을해야 할 수도 있습니다.

• 치료를 위해 잘못 선택된 항생제.
• 항생제의 빈번한 교체.

또한, 폐렴 후 항생제 치료가 질병의 재발의 경우 필요할 수 있습니다. 장기간 항생제 치료를 한 이유는 신체의 방어력을 떨어 뜨리기 때문입니다. 또한, 미확인 된 용량으로 항생제를 자체 투여하고 통제되지 않은 상태에서 투여 한 경우에도 유사한 결과가 나타납니다.

항생제 치료 후 폐렴의 치료는 체계적인 방사선 사진 모니터링을 통해 병원에서 실시해야합니다. 72 시간이 지나면 임상상이 바뀌지 않거나 치료 중 X 선 영상에 염증의 초점이 감소하지 않으면 두 번째 치료 과정이 표시되지만 이미 다른 항생제가 투여 된 경우에는 산부인과 진찰이 필요합니다.

성인 폐렴 항생제

성인 폐렴에 대한 항생제는 환자의 나이와 상태의 중증도에 따라 처방됩니다. 폐렴은 가장 흔하게 박테리아의 다양성, 덜 자주 진균류와 원생 동물에 의해 발생합니다. 치료의 첫 번째 단계에서, 최종 결과까지, 광범위 항생제를 처방하고, 또한 그가 이전에 폐렴, 결핵 병, 당뇨병, 만성 기관지염, 흡연자 여부, 환자를 지정합니다. 또한, 노인 환자의 병원균은 젊은 환자의 경우와 유사하다.

처방 된 약물이 효과적이지 않고 가래에 대한 세균 학적 분석이 이루어질 때까지 3 일 이내에 권장되는 항생제를 변경하면 안됩니다. 이것은 혈중 항생제 농도가 최대치에 도달하는 최소 시간이며, 병변 부위에 작용하기 시작합니다.

• 오일, 그것 독시사이클린 (하루 2 정 - - 첫날 나머지 일 - 1 태블릿) - 10 적당한 코스 60 년까지 폐렴 환자 Aveloks에게 하루 (또는 하루 Tavanik 500 mg)을 당 400 mg의 소정 -14 일. Avelox 400 mg과 Amoxiclav 625 mg *을 1 일 2 회 (10-14 일) 복용 할 수 있습니다.
• 60 세 이하의 환자 및 60 세 이상의 환자는 Avelox 400mg + Ceftriaxone 1g을 하루에 2 번 이상 최소 10 일 동안 투여받습니다.
• 모든 연령대에서 심한 폐렴 발병. Levofloxacin 또는 Tavanic, 정맥 주사 + Ceftriaxone 2g 또는 하루 2 회 또는 Fortum, Cefepime을 동일한 용량으로 근육 내 또는 정맥 내 투여하는 것이 좋습니다. 수마트라를 정맥 내로 투여하고 Fortum을 근육 내로 투여하는 것이 가능합니다.
• Sumamed 및 tavanic (Leflotsina) FORTUM 및 tavanic 및 Targotsida Meronema, Sumamed 및 Meronema 결합 : 환자 처방 중환자에게 인정되는 매우 심각한 폐렴 흐름이다.

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어린이 폐렴 항생제

소아에서 폐렴에 대한 항생제는 진단을 확인한 직후에 시작됩니다. 중환자 실에서의 치료 또는 어려운 흐름에서의 입원은 다음과 같은 경우 어린이에게 해당됩니다.

• 소아의 나이는 폐의 염증 과정의 정도와 위치에 관계없이 2 개월 미만입니다.
• 폐엽 폐렴으로 진단 된 3 세까지의 어린이.
• 아이는 5 세까지이며, 진단은 폐의 하나 이상의 엽의 손실입니다.
• 뇌증의 병력이있는 어린이.
• 최대 1 년 된 아이, 자궁 내 감염의 확인 된 사실.
• 선천성 심장 근육 및 순환계 결함이있는 어린이.
• 만성 호흡기 질환, 심혈 관계, 신장, 당뇨병 및 악성 혈액 질환이있는 어린이.
• 사회 복지 사업에 등록 된 가족의 자녀.
• 고아원의 아동, 사회 생활 환경이 불충분 한 가정의 아동.
• 가정에서의 의학 권고 및 치료법을 준수하지 않은 어린이의 입원이 표시됩니다.
• 심한 폐렴이있는 어린이.

경미한 세균성 폐렴에는 페니실린 그룹의 항생제가 천연 및 합성으로 표시됩니다. 등 천연 항생 :. 벤질 페니실린, phenoxymethylpenicillin은 반합성 페니실린 일반적 izoksozolilpenitsilliny (옥사 실린) aminopenicillins (암피실린, 아목시실린) karboksipenitsilliny (베니 실린, ticarcillin) ureidopenitsilliny (azlocillin, 피 페라 실린)로 분할된다.

어린이에서 폐렴의 항생제 치료의 설명 된 계획은 세균 분석 및 병원체의 검출 결과까지 처방된다. 병원균을 확인한 후 추가 치료는 의사가 엄격하게 개별적으로 처방합니다.

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폐렴에 대한 항생제의 이름

그룹 특정 약물 폐렴, 말에 대한 항생제의 이름, - 옥사 실린, ampioks, 피 페라 실린, 카르 베니 실린, ticarcillin, 세 팔로 스포린 - 암피실린 현대 의학에서 폐렴 치료를위한 klaforan, tsefobid 등의 합성과 비슷하게 반합성로 사용됩니다. 천연 항생제. 항생제의 일부 유형은 박테리아의 특정 유형에 선택적으로 작용하고, 병원체의 상당히 넓은 범위에서 일부. 그것은 광범위한 스펙트럼의 항생제와 함께 있으며 그것은 폐렴의 항균 치료를 시작하는 것이 일반적입니다.

폐렴 치료를위한 항생제 처방 규정 :

질병의 과정에서 뱉은 가래의 색을 따라 다양한 작용을하는 항 박테리아 제제가 처방됩니다.

• 병원균을 확인하기 위해 BAC 가래 분석을 실시하고 항생제에 대한 병원균의 민감성을 테스트합니다.
• 분석 결과에 따라 항생제 치료 계획을 세웁니다. 이 경우 질병의 심각성, 효과, 합병증 및 알레르기의 가능성, 가능한 금기 사항, 혈액 내 약물의 흡수 속도, 신체에서 배설 된 시간을 고려하십시오. 가장 흔하게 두 가지 항균 약물, 예를 들어 항생제 인 세 팔로 스포린과 플루오로 퀴놀론이 처방됩니다.

병원 폐렴은 아목시실린, ceftazidime으로 비효율적으로 치료됩니다 - ticarcillin, cefotaxime. 또한 항생제의 조합이 가능합니다. 특히 심한 환경, 혼합 감염, 약한 면역 상태에서 가능합니다. 그러한 경우 다음을 지명하십시오 :

• Cefuroxime과 gentamicin.
• 아목시실린과 겐타 마이신.
• Lincomycin과 amoxicillin.
• 세 팔로 스포린 및 린코 마이신.
• 세 팔로 스포린 및 메트로니다졸.

지역 사회 획득 폐렴으로 아지트로 마이신 (azithromycin), 벤질 페니실린 (benzylpenicillin), 플루오로 퀴놀론 (fluoroquinolone)이 엄격한 조건 인 cefotaxime, clarithromycin으로 처방됩니다. 나열된 항생제의 조합이 가능합니다.

항생제 치료 라인을 독립적으로 변경할 필요가 없기 때문에 특정 약물 그룹에 미생물에 대한 내성이 생길 수 있으므로 결과적으로 항생제 치료의 효과가 떨어집니다.

폐렴 항생제

폐렴에 대한 항생제의 과정은 환자의 연령, 질병의 중증도, 병원체의 성질 및 항균 요법에 대한 신체 반응에 따라 담당 의사가 처방합니다.

심한 지역 사회 폐렴의 경우 다음과 같은 처치가 처방됩니다 :

1. Aminopenicillins - amoxicillin / clavulanate. 어린 나이에 어린이들은 아미노 글리코 시드가 처방됩니다.
2. 가능한 치료 옵션 :
   •  티칼실린 항생제
   • II-IV 세대의 세 팔로 스포린.
   • 플루오로 퀴놀론

흡인 박테리아 성 폐렴에는 다음과 같은 항생제가 처방됩니다.

1. Amoxicillin 또는 clavulanate (Augmentin) 정맥 내 + aminoglycoside.
2. 치료 처방의 가능한 변종, 목적 :
   • Metronidazole + cephalosporins III 펜.
   • Metronidazole + cephalosporins III n-y + aminoglycosides.
   • Lincosamides + cephalosporins III 펜.
   • Carbapenema + vancomycin.

병원 내 폐렴에는 다음과 같은 항생제가 처방됩니다.

1. 폐렴의 쉬운 과정으로 보호 된 아미노 페니실린 (Augmentin)의 사용.
2. 치료법의 가능한 변형은 cephalosporins II-III n-th의 임명이다.
3. 심한 경우 복합 치료가 필요합니다.
   • 억제제 - 보호 된 카복시 페니실린 (티 칼실린 / 클라 불라 네이트) 및 아미노 글리코 사이드;
   • cephalosporins III n-1, cephalosporins IV n-y와 aminoglycosides.

길고 심각한 과정 인 폐렴의 치료와 항생제 자체 투여 시도는 합병증을 유발할뿐만 아니라 약물에 대한 병원체의 민감도가 낮아 정확한 항균 요법을 시행하지 못하게합니다.

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Klebsiella로 인한 항생제로 인한 폐렴 치료

가래에서 발견되었을 때 항생제 치료 Klibsiella pneumonia가 병원 요법의 주요 방법입니다. 클렙시 텔라 (Klebsiella)는 일반적으로 사람의 장에서 발견되는 병원성 미생물이며 고농축 및 면역 저하시 폐렴을 일으킬 수 있습니다. 세균성 폐렴의 약 1 %는 클렙시 엘라 (Klebsiella)에 의해 발생합니다. 가장 흔한 사례로는 40 세 이상 남성, 알코올 중독 환자, 당뇨병, 만성 기관지 폐 질환이 있습니다.

Klibsiella에 의한 폐렴의 임상 경과는 폐렴 구균 성 폐렴과 유사하며 종종 염증의 초점이 폐의 오른쪽 상엽에 국한되어 다른 로브로 퍼질 수 있습니다. 청색증, 호흡 곤란, 황달, 구토, 설사를 유발합니다. 흔히 폐렴은 농양과 농흉 폐로 인해 복잡해지며, 그 이유는 쿨립 시아 (klibsiella)가 조직 파괴의 원인이기 때문입니다. 지역 사회에서 획득 한 폐렴으로 인해 Klebsiella, Serratia 및 Enterobacter가 가래에서 발견됩니다.

클레 브시 엘라, 세라 티아와 엔테로 박터 항생제에 감도의 정도를 변화했다, 그러나 치료는 변형 세라 미카 신에 대한 효과적인 세 팔로 스포린 및 아미노 글리코 사이드 3 세대, mezlocillin의 목적으로 시작됩니다.

적절하고시기 적절한 치료로 합병증없이 klibsiella에 의한 폐렴이 2 ~ 3 주 내에 완전히 치료됩니다.

중증 폐렴의 치료 klibsiellami 하루에 4 내지 12 그램 또는 팔로하기 하루 미카 신 15 ㎎ / ㎏, 카나마이신 (3 내지 하루에 5 ㎎ / ㎏으로 tombramitsin, 겐타 마이신) 아미노 글리코 사이드를 처방 일으켰다. 중증 폐렴의 치료 klibsiellami 하루에 4 내지 12 그램 또는 팔로하기 하루 미카 신 15 ㎎ / ㎏, 카나마이신 (3 내지 하루에 5 ㎎ / ㎏으로 tombramitsin, 겐타 마이신) 아미노 글리코 사이드를 처방 일으켰다.

항생제 마이코 플라스마 폐렴 치료

가래에서 mycroplasma가 발견되면 폐렴은 특정 병원체와 싸우기 위해 치료됩니다. 일단 본체에, 미코 플라스마가 먼저 특별한 비밀 원인 심한 염증을 할당하고, 상부기도의 점막 내로 도입 괴사 조직 변성을 완료 세포 세포막의 파괴, 상피 조직을 시작한다.

폐포에서 mycoplasma는 빠르게 번식하고, 폐포는 증가하며, 아마도 interalveolar septa가 증가합니다. Mycoplasmal 폐렴은 천천히 진행되며, 질병의 발병은 감기처럼 보입니다. 온도가 39-40도까지 상승하면 격렬한 기침이 시작됩니다. 온도는 약 5 일간 지속 된 후 급격히 감소하여 약 37-37.6도에서 고치고 장시간 지속됩니다. X 선 이미지에서 명확하게 볼 수있는 검은 초점, 결합 조직 중막의 퇴행.

마이코 플라스마 폐렴 치료의 어려움은 병원균이 호중구의 내부에 있다는 것입니다. 이로 인해 페니실린, 세 팔로 스포린 및 아미노 글리코 시드가 효과적이지 않습니다. 주로 관리 마크로 라이드 : 아지 스로 마이신 (sumamed) spiromschin (Rovamycinum은), 클라리스로 낮은 가격에 구두로 매일 2 회가 아닌 2 주 이상 가능 재발을 적용했다.

울혈 성 폐렴 항생제

울혈 성 폐렴에 대한 항생제는 최소 2 주간의 과정을 지정합니다. 정체 된 폐렴은 노약자가 길어지고, 약화되고, 복잡한 수술 후에 합병증이 생길 때 발생합니다. 울혈 성 폐렴의 흐름은 느리고 무증상이며 냉기, 발열, 기침이 없습니다. 환자는 호흡 곤란, 졸음, 나중에 기침이있을 때만 방해받을 수 있습니다.

울혈 성 폐렴을 치료하기 위해서는 집에서 가능하지만 모든 처방전을 준수해야하며 의사의 통제하에 있어야합니다. 따라서 대부분의 경우 환자가 병원에 입원합니다. 박테리아 감염이 가래에서 발견되는 경우 (울혈 성 폐렴에는 항상 박테리아 성격이있는 것은 아님) 항생제 - 세파 졸린, 디지탈 늄 또는 보호 된 페니실린 -이 처방됩니다. 치료 과정은 2-3 주입니다.

울혈 성 폐렴이 심부전의 배경으로 발전하면서 항균제, 기관지 확장제, 거담제와 함께 글리코 시드 및 이뇨제 복합체를 추가 처방합니다. 또한, 치료 운동, 비타민이 풍부한식이 요법이 표시됩니다. 흡인 성 폐렴의 경우 기관지 내시경 검사가 의무적입니다.

일반적으로시기 적절한 진단과 항균 요법, 환자의 신체의 고품질 예방 및 유지, 울혈 성 폐렴으로 인한 합병증은 발생하지 않으며 3-4 주 후에 회복이 발생합니다.

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폐렴에서 항생제의 조합

폐렴에서 항생제의 병용은 클리닉을 악화시키는 특정 조건 하에서 의사가 처방 요법으로 도입합니다. 클리닉에서는 두 가지 이상의 항생제 사용이 신체에 대한 높은 부담 때문에 승인되지 않습니다. 약해진 사람의 간과 신장은 너무 많은 독소에 대처할 수 없습니다. 따라서 실제적으로 병원성 박테리아에 대한 영향이 매우 큰 단일 항생제로 폐렴을 치료할 수있다.

폐렴에 대한 항생제의 조합은 다음 경우에 허용됩니다.

• 2 차 폐렴이있는 폐렴의 심한 경로.
• 혼합 감염.
• 억압 된 면역이있는 감염 (암, 림프 각화 부전증, 세포 분열증 사용).
• 선택한 항생제에 대한 위험 또는 위험성의 개발.

세 팔로 스포린, 페니실린 + 아미노 글리코 사이드 또는 아미노 글리코 사이드 + - 이러한 경우에, 그람 양성 및 그람 음성균에 대하여 작용하는 항생제의 투여에 기초한 치료 요법을 개발한다.

약물의 필요한 용량 만 의사를 할당하고, 너무 높은 복용량 간경화, 신장 수술, 갑상선종, 심한 빈혈을 개발할 수있는 반면 용량에 부족 단순히 약물에 미생물의 항생제 내성을 개발할 수 있기 때문에 그것은 자기 할 필요가 없습니다. 또한, 폐렴 일부 항생제, 단순히 조합하여 (예를 들어, 항생제, 제균 + 제제) 각각의 효과를 감소시킨다.

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폐렴 치료를위한 최고의 항생제

폐렴에 가장 좋은 항생제는 박테리아가 가장 민감한 항생제입니다. 이 목적을 위해 특별한 실험실 테스트가 수행됩니다 - 병원균을 결정하기 위해 가래의 세균 학적 발아를 수행 한 다음 항생제에 대한 민감성을 테스트합니다.

폐렴 치료의 주된 방향은 항균 요법입니다. 병원균이 확인 될 때까지 광범위한 작용의 항생제가 처방됩니다. 사회 획득 성 폐렴 투여되는 경우 : 클라 불란 산에 페니실린 (amoxiclav 등.), 마크로 라이드 (rulid, Rovamycinum 등.), 세 팔로 스포린 1 세대 (kefzon, 세파 졸린, tsufaleksin 외.).

병원성 폐렴 투여되는 경우 : 페니실린에서 클라 불란 산을 함유하는 3 세대 (. Klaforan, tsefobid, FORTUM 등)로 fluoroquinolone (peflatsin, tsiprobay을 taravid 등). 세 팔로 스포린, 아미노 글리코 시드 (젠타 마이신), carbapenems (티에 닐).

전체 복잡한 치료뿐만 아니라 항생제 (유형 2-3)하지만, 객담 배출 및 기관지의 액화에 대한 감독 및 기관지 배수 복구 (소개 아미노필린, berodual)의 조합이다. 또한 면역 체계를 자극하는 항 염증, 흡수 약물, 비타민, 및 구성 요소를 도입 - 신선한 냉동 혈장 정맥 antistaphylococcal 및 antigrippozny 면역 글로불린, 인터페론 등.

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현대 폐렴 항생제

폐렴에 대한 현대 항생제는 특별한 계획에 따라 처방됩니다 :

• 세파 졸린, 세푸 록심, tsefoksin - 페니실린 또는 세 팔로 스포린의 1, 2 세대의 정맥 내 및 근육 내 투여 제제 - 그람 양성 구균의 유병률.
• 그램 음성 박테리아가 우세하여 제 3 세대의 세 팔로 스포린, 세 포탁시 메, 세프 트리 악손, 세프 타지 데임이 처방됩니다.
• 폐렴의 비정형 경로는 세균의 cephalosporins뿐만 아니라 azithromycin, midekamycin, ceftriaxone, ceftazidime 등이다.
• tsefipin, karbapinemy - - 그램 양성 구균, 장내 구균, 메티 실린 내성 포도상 구균 또는 투여 4 세대 세 팔로 스포린의 우세와 티에 meronem 등.
• 다제 내성 그람 음성 박테리아가 우세하여 제 3 세대 세 포타 액 메, 세프 트리 악손, 세 프타 지디 메의 세 팔로 스포린에는 추가로 아미노 글리코 사이드가 처방된다.
• 곰팡이 감염의 유행과 함께, 3 세대 플르코나졸의 세 팔로 스포린이 처방됩니다.
• mycoplasma, 레지오넬라 등의 세포 내 유기체가 우세하여 macrisides가 처방된다. Azithromycin, clarithromycin, roxithromycin 등.
• 혐기성 감염의 경우, 억제제로 보호 된 페니실린 - 린코 마이신, 클린다마이신, 메트로니다졸 및 기타가 처방됩니다.
• penvmotsistnoy 폐렴으로 cotrimoxazole과 macrolides를 임명하십시오.
• 사이토 메갈로 바이러스 폐렴에는 간 시클로 비르 (ganciclovir), 아시클로버 (aciclovir), 세포 독성 (cytotect)이 처방됩니다.