당뇨병 환자와 동맥 고혈압 환자 관리의 특징

동맥 고혈압 (AH)과 제 2 형 당뇨병 (DM2)의 상관 관계는 대규모 역학 및 인구 조사의 결과에 기초하여 오랫동안 확립되어왔다. 최근 제 2 형 당뇨병 환자와 동맥 고혈압 환자의 수가 꾸준히 증가하여 거대 혈관 합병증 및 미세 혈관 합병증이 발생할 위험성이 증가하여 예후가 점차 악화됩니다. 따라서 동맥성 고혈압 및 제 2 형 당뇨병 환자를 관리하는 전술에서 논란이되는 문제를 평가하고 과학적 근거에 근거하여 문제를 해결할 방법을 결정하는 다각적 인 접근은 실제적인 임상 과제이다.

동맥 고혈압과 제 2 형 당뇨병 사이의 관련성은 모든 연령층의 남녀에 대해 설명됩니다. 이 관계는 부분적으로 과체중과 비만으로 인한 것이며, 두 국가 모두에서 우세합니다. 제 2 형 당뇨병 환자의 동맥 고혈압 유병률은 당뇨병이없는 환자의 3 배였습니다. 이 조합은 인슐린 저항성 (IR), 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론 시스템 (RAAS) 및 교감 신경계의 장기간 활성화와 같은 요인의 상호 작용 때문일 수 있습니다. MI가있는 환자에서 내장 지방 조직의 증가 된 함량과 심장 및 신장의 교란 된 적응성 변화 사이의 관계는 심 부정맥 전 대사 증후군이라고 불립니다.

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동맥성 고혈압 및 제 2 형 당뇨병의 발병 기전에서 인슐린 저항성의 역할

인슐린은 간, 근육 및 지방 조직에서 포도당의 이용을 촉진하는 신진 대사 호르몬이며, 간과 근육에서 글리코겐의 형태로 보존됩니다. 또한, 인슐린은 포도당 생성을 억제하고 간에서 매우 낮은 밀도의 지단백질을 억제합니다. 인슐린 저항성으로 골격근, 간 및 지방 조직에서 인슐린 효과에 대한 신호 반응이 악화됩니다. 인슐린 저항성의 출현은 유전 적 소인, 과체중 (특히 중심성 비만) 및 신체 활동의 부족으로 인해 촉진됩니다. 고혈당으로 이어지는 베타 세포의 적절한 응답이 없을 차례, 인슐린 저항성,에서, 최종 당화 제품의 증가 형성, 지질 단백질에 의해 유리 지방산의 증가 및 중단.

이러한 변화는 부착 분자의 발현을 증가시키고 혈관 내피 세포에서 산화 질소 (NO)의 생체 이용율이 감소하고, 평활근 세포의 염증, 증식 및 이동의 증가를 야기한다. 유리 지방산의 높은 수준도 증가 산화 스트레스에 기여 부정적인 영향을 미칠 내피 세포 감소시키고 혈관의 강성을 촉진 내피 의존적 혈관 이완에 NO 생체 이용률을 감소하지 않습니다.

인슐린 저항성은 또한 RAAS와 교감 신경계의 활성화 증가와 관련이 있습니다. 증가 된 수준의 안지오텐신 II와 알도스테론은 인슐린의 전신 대사 작용의 악화에 기여하여 내피 기능 장애 및 심근 기능 장애를 일으킨다. 이 두 가지 요인 인 NO의 생체 이용률 감소와 RAAS의 활성화는 나트륨 재 흡수와 혈관 재 형성을 유발하여 제 2 형 당뇨병의 고혈압 발생에 기여합니다. 또한, 동맥 벽에서 산화 된 저밀도 지단백질 (LDL)의 축적은 동맥 탄성을 감소시키고 말초 혈관 저항을 증가시킨다.

인슐린의 분비 및 신진 대사 신호 개선을 목표로 한 비 약리학 및 약리학 적 전략의 능력은 또한 내피 기능 장애를 감소시키고 동맥압 (BP) 수준을 낮춘다.

제 2 형 당뇨병 환자에서 동맥성 고혈압 환자의 치료 목표

심혈관 질환의 주요 요인 확인 된 지표의 임상 내분비 미국 diabetolo-CAL 협회와 미국 협회의 권고에 제 2 형 당뇨병 환자에서 심혈관 질환의 위험을 최소화하기 위해 많은 연구의 결과 '대상을 바탕으로 수준, 위험. 따라서 목표 혈압치가 130/80 mm Hg 미만인 것이 좋습니다. 콜레스테롤 (CS) LDL- 100 mg / dl 미만, 고밀도 지단백질 (HDL) 콜레스테롤 - 40 mg / dL 이상, 중성 지방 - 150 mg / dL 미만.

심장의 유럽 사회와 당뇨병 권고의 연구에 대한 유럽 연합은 "사전 당뇨병, 당뇨병과 심혈관 질환을"발표 된 심혈관 위험의 주요 요소를 나타내는 지표의 지정 대상 수준. 이 범주의 환자에 대한 동맥압의 목표 수준은 130/80 mm Hg 미만으로 취해졌습니다. 만성 신부전이나 단백뇨 (24 시간 동안 1g 단백질 이상)가있는 경우 - 125/75 mm Hg 미만. 예술. 남성보다 1.8 밀리몰 / 리터와 HDL-C - - 제 2 형 당뇨병 환자의 총 콜레스테롤 수치가 심혈관 질환의 경우, LDL보다 4.5 밀리몰 / ℓ를 유지하는 것이 좋습니다 된 이상 1 밀리몰 / 리터, 여성 - 이상 1.2 밀리몰 / l 및 트리글리세리드 - 미만 1.7 밀리몰 / l, HDL 콜레스테롤 총계의 비율 - 3.0 미만. 범주적인 흡연의 거부가 권고되었습니다. 비만의 정도에 관해서는 것은 m2 미만 25kg /의 체질량 지수 또는 연간 초기 체질량 각각 유럽 여성 80cm 유럽 남성 94cm의 허리 둘레의 10 %의 중량 손실을 선택 하였다. 작업 당화 혈색소 당화 혈색소 농도는 공복 혈장 포도당, 6.5 % 이하로 추천 하였다 - 6 미만 밀리몰 / l, 식후 혈당 수준 - 미만 7.5 밀리몰 / l.

제 2 형 당뇨병 환자에서 항 고혈압제의 효과

최적의 임계치 및 제 2 형 당뇨병 환자의 고혈압 치료의 약속에 대상 AP에 대한 정보를 제공하는 첫 번째 임상 실험 중 하나는 그것이이 도시 된 상기 연구 Pretereax 및 Diamicron MR 제어 평가 (ADVANCE)였습니다 이완기의 저하 AD (DBP)는 77 ~ 74.8 mmHg. 수축기 혈압 (SBP)은 140.3에서 134.7mmHg. 예술. 총 사망 위험은 14 %, 주요 혈관 합병증은 9 %, 심혈관 사건은 14 %, 신장 합병증은 21 %까지 확실하게 감소시킵니다. 이 연구의 결과를 토대로, 혈당 강하 및 집중적 인 글루코스 조절은 독립적 인 긍정적 인 효과가 있으며, 조합의 경우 심장 혈관 사망률 및 신장 기능의 개선이 크게 감소한 것으로 결론 지었다.

뇌졸중의 위험이 점진적으로 증가하는 동안 혼자 심근 경색의 높은 심혈 관계 위험 위험 환자에서 ramipril 군 글로벌 엔드 포인트 시험 (ONTARGET)와 함께 연구 진행 텔미 사르 탄은 SBP 수준과 관련이없는 한 그 변화의 영향을 받아 변화가 없었다 SBP 수준이 증가하고 감소함에 따라 감소했다. 기준 SBP가 130 mmHg 미만인 환자의 경우. 예술. SBP가 더 감소함에 따라 심혈 관계 사망률이 증가했다. 따라서, 심혈관 질환, 130mm 수은 이하 SBP 절감의 혜택 위험이 높은 환자입니다. 예술. 스트로크의 감소에 의해 결정, 심근 경색의 발병률은 변하지 않고 심혈관 사망률이 증가하거나 변화하지 않는다.

제 2 형 당뇨병과 심혈관 질환을 가진 환자에 대한 SAD 다양한 목표 수준의 중요성에 대한 새로운 데이터는 당뇨병 혈압 (ACCORD BP)의 심장 혈관 위험, 상기 평가 가설을 제어하기 위해 임상 시험 조치 얻었다 감소 할 수 있는지 여부 120mmHg 미만의 SBP. 예술. 140mmHg 미만의 SBP 감소보다 심혈관 사건의 위험을 크게 감소시킵니다. 예술. 심혈 관계 질환의 위험이 높은 당뇨병 환자에서 그러나 심혈관 질환의 평가는 유의 한 차 엔드 포인트 (비 치명적 심근 경색, 뇌졸중, 심혈관 사망)에 대한 집단 간의 차이뿐만 아니라 총과 심혈 관계 사망률의 위험을 줄이기 위해, 어떤 관상 동맥 사건과 만성 개발의 재관류 술의 필요성을 보이지 않았다 심부전 (CHF).

집중적 인 혈압 관리 그룹에서는 모든 뇌졸중과 치명적 뇌졸중의 위험이 감소했습니다. 동시에, SBP의 감소는 120mmHg 미만입니다. 예술. (저혈압 반응, 서맥, 고칼륨 혈증, 사구체 여과율 감소, 대식 알부민뇨 증가)의 발생 빈도가 유의하게 높았다. 따라서 SBP가 120mmHg로 감소합니다. 예술. 심혈 관계 사건의 위험을 낮추고 심지어 뇌졸중을 제외하고는 증가시키는 경향이있는 경우에도 혜택이 적습니다.

국제 베라파밀 SR-트란 돌라 프릴 (투자)의 연구에서는 혈압의 집중적 인 제어가 제 2 형 당뇨병과 관상 동맥 심장 질환 (CHD)을 한 환자의 평소 관리에 비해 사망률 증가와 연관되어 있음을 보여 주었다. SBP가 130-140 mmHg 인 환자의 경우 예술. SBP가 140 mm 이상인 환자에 비해 심혈 관계 사건 발병률이 감소했습니다. 을 포함한다. 예술. (19.8 % 대비 12.6 %). SBP가 130mmHg 미만으로 감소했습니다. 예술. 심혈 관계 사건의 위험은 유의하게 감소하지 않았으며, 장기간 감소하면 전반적인 사망 위험이 증가했습니다. 이 경우 SBP 수준은 115mmHg 미만입니다. 예술. 단기적인 감소에도 불구하고 전반적인 사망 위험 증가와 관련이 있습니다.

제시된 연구에서 다른 혈압 수준의 중요성에 대한 새로운 데이터가 얻어 졌음에도 불구하고 제 2 형 당뇨병 환자의 목표 혈압 수준 변화에 대한 권고 개정 문제는 여전히 열려있었습니다.

모든 최신 지침은 제 2 형 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 130/80 mm Hg 미만으로 권장합니다. 예술. 연구 결과 ACCORD와 ONTARGET은 혈압이 130/80 mm Hg 미만으로 감소함에 따라 심혈 관계 종료점에 대한 어떠한 이점도 밝히지 못했습니다. 예술. 뇌졸중의 감소를 제외하고 INVEST 연구에서 SBP의 감소는 130mmHg 미만입니다. 예술. SBP가 139 mmHg 미만인 경우에 비해 심혈 관계 결과가 개선되지 않았다. 예술. 이러한 연구를 분석 한 결과 SBP가 130mmHg 미만으로 감소하면 심장 혈관 위험을 줄이기 위해 혈압을 낮출 수 있다는 이점이 사라집니다. 예술. 또한 SBP가 120mmHg 미만인 경우 심혈 관계 사건이 증가합니다. 소위 J 곡선의 효과. 더욱이,이 효과는 130 mm Hg 미만의 SBP 감소로 인한 INVEST 및 ONTARGET 연구에서 나타났습니다. 예술. 장기간의 AH와 IHD를 가진 50 세 이상의 환자들에서.

현대의 자료에 따르면 혈압의 목표 값은 130/80 mm Hg입니다. 예술. 제 2 형 당뇨병 환자에서 임상 적으로 합리적이고 달성 가능하다. 혈압의 이러한 수치는 제 2 형 당뇨병 환자에서 심각하고 빈번한 합병증 인 뇌졸중 발생을 감소시키는 데 도움이됩니다. 그러나 IHD 환자의 치료에주의를 기울여야합니다. 이 그룹에서 SBP가 120mmHg로 감소했습니다. 사망률이 증가 할 수 있습니다. 따라서 제 2 형 당뇨병 환자에서 목표 혈압 수준을 개별화해야합니다.

유형 환자의 혈압의 제어를위한 일차 약물로서 당뇨병이 다량 및 미세 혈관 모두 합병증을 감소시키는 능력을 나타낸다 효소 (ACE) 및 안지오텐신 II 수용체 길항제 (ARA)를, 안지오텐신 전환 억제제의 사용을 권장한다. 또한 다른 약물 요법과 함께 ACEI를 사용하면 제 2 형 당뇨병과 관상 동맥 심장 질환이있는 환자의 심혈 관계 위험을 줄일 수 있습니다.

이전 연구는 thiazide 계 이뇨제는 인슐린 감도를 줄 것을 제안했다. 예를 들어, 트란 돌라 프릴 / 베라파밀 및 IR (STAR)의 연구 연구의 가설을 연구하는 내당능 장애를 가진 고혈압 환자에서 내당능에 미치는 영향에 로자 탄과 히드로 클로로 티아 지드의 베라파밀 및 트란 돌라 프릴 우수한 조합의 고정 조합. 내당능 장애, 정상적인 신장 기능, 고혈압, 트란 돌라 프릴 및 베라파밀 고정 조합을 사용하여 환자의 로사 르탄과 히드로 클로로 티아 지드에 비해 당뇨병의 새로운 사례의 위험성을 저감하는 것이 도시되어있다. 이것은 인슐린 분비 및 / 또는 감도에 이뇨제의 부작용을 나타냅니다. 또한, 이러한 데이터는 RAAS 차단제가 인슐린 분비 감도 및 / 또는 인슐린 저항성을 개선하고 일부 티아 지드 이뇨제 부정적인 대사 효과를 방지 할 수있다 관측과 일치한다.

현재 권장 사항에 따르면 ACE 억제제 또는 APA 사용의 배경에서 혈압 수준이 150/90 mm Hg 이상으로 유지되는 경우, 제 2 약물, 바람직하게는 티아 지드 이뇨제가 그의 심장 보호 특성으로 인해 첨가되어야한다. 그러나 수축기 고혈압 (달성)와 함께 살고 환자에서 병용 요법에서 심혈관 이벤트를 방지 최근의 연구 결과는 칼슘 채널 차단제, 특히 암로디핀, 또한 심혈관 질환을 줄일 수 있다는 증거입니다. 제 2 형 당뇨병을 가지고 절반의 고혈압 매우 위험이 높은 환자에서 암로디핀 플러스 ACE ACEI 치료 플러스 히드로 클로로이 조합 연구에 비해 처리합니다. 결과적으로, 암로디핀과의 조합은 치명적이고 치명적이지 않은 심혈 관계 사건을 감소 시키는데있어서 하이드로 클로로 티아 지드와의 조합보다 효과적이었다.

결과적으로, 칼슘 길항제는 글루코스 및 인슐린 민감성에 대한 중성 효과로 인해 이뇨제 및 베타 차단제보다 더 바람직한 약물로 간주됩니다.

베타 차단제를 처방 할 때 카베 틸롤은 탄수화물 및 지질 대사에 유익한 효과와 관련하여 우선 순위를 부여해야합니다. 심근 경색 후 IHD와 CHF로 제 2 형 당뇨병을 앓 았던 환자에서 여러 약물 (atenolol, bisoprolol, carvedilol)의 이점을 입증했습니다.

제 2 형 당뇨병 환자와 관절염 환자의 지질 강하 및 저혈당 치료의 사용

제 2 형 당뇨병과 심혈관 질환은 스타틴있는이 환자에서 심혈관 질환과 사망을 감소 중요성, 치료의 시작은 자신의 목적을 위해 초기 LDL 콜레스테롤의 수준 및 목표 수준에 의존하지 않는 - 미만 1 8-2.0 mmol / l. 고 중성 지방 혈증을 교정하려면 스타틴의 복용량을 늘리거나 fibrate 또는 연장 된 형태의 니코틴산과 함께 복용하는 것이 좋습니다.

최근 제 2 형 당뇨병 환자, 특히 망막 병증의 진행을 예방하는 환자에서 거대 세포 및 미세 혈관 합병증의 위험을 감소시키는 fenofibrate의 능력에 대한 자료가 수집되었습니다. Fenofibrate의 장점은 2 형 당뇨병 환자에서 혼합성 이상 지질 혈증과 트리글리 세라이드 수치가 증가하고 HDL 콜레스테롤 수치가 낮은 환자에서 더 두드러졌습니다.

아세틸 살리실산의 용량으로 투여해야한다 제 2 형 당뇨병 환자에서 항 혈소판 약물의 심혈 관계 위험을 줄이려면 보조 및 심혈관 질환의 일차 예방에 모두 하루에 75-162 mg을, 그리고 그것의 과민에 클로피도그렐 75 mg을 하루 또는 허혈 후 이들의 조합의 투여 량으로 사용된다.

현재 제 2 형 당뇨병 위험이 높은 환자에서 하루에 두 번 아세틸 살리실산을 1 회 복용하는 가능성이 연구되었습니다. 데이터는 회 하루 100 mg의 투여 량의 약물의 단일 투여와 비교하여 지속적인 세포의 반응성을 감소 100 밀리그램의 활용 처 아세틸 살리실산을 나타낸다.

항 혈전 약물의 사용에도 불구하고 심혈관 질환과 관련된 제 2 형 당뇨병 환자에서 심혈관 질환의 높은 발병률은, 새로운 항 혈소판제에 대한 검색을하게 환자에서 더욱 두드러 혈소판 반응성과 관련 될 수있다.

연구 ACCORD의 메타 분석, ADVANCE, VADT와 UKPDS는 제 2 형 당뇨병 환자에서 집중적 인 혈당 조절이 심혈관 질환의 위험 증가를 수반하지 않는 것으로 나타났다, 심근 경색의 위험에 상당한 감소를 제공합니다. 제 2 형 당뇨병 환자에서 전반적인 사망률과 심혈관 사건의 가장 중요한 위험 인자는 혈당 조절 지표의 달성 정도가 아닌 저혈당 발생이었다.

다양한 경구 혈당 강하제 제 2 형 당뇨병 환자에서 심혈관 위험에 대한 다른 효과가 나타났습니다. 심혈관 질환과 함께 제 2 형 당뇨병 환자를 치료하는 데있어보다 바람직한 약물은 메트포민 (metformin)으로, 심근 경색의 위험을 유의하게 감소시킨다. 아테롬 혈전증의 다양한 증상을 보이는 당뇨병 환자에서 메트포민 (metformin)을 사용할 가능성에 최근 주목을 받았다. 2 형 당뇨병 및 2 차 예방 수단으로 간주 될 수있는 메트포르민의 영향으로 역사에서 죽상 혈전증을 앓고있는 환자의 사망률 감소에 대한 자료를 얻었습니다.

제 2 형 당뇨병 환자에서 심혈 관계 사건 발생 위험에 대한 다양한 설파 닐화 요법의 효과가있는 상황은 여전히 논쟁의 여지가있다. 제 2 형 당뇨병 환자의 경우 글리메피리드가 더 선호되며, MI의 개발에는 gliclazide와 metformin-min이 선택 될 수 있습니다.

동맥성 고혈압 및 2 형 당뇨병 환자의 순응도 문제

현재 제 2 형 당뇨병 환자의 심혈 관계 사건 및 사망 위험을 낮추는 데있어 심각한 문제는 권장 사항을 부적절하게 관리하고 목표를 제대로 모니터링하지 않는다는 것입니다. 제 2 형 당뇨병 환자의 심혈 관계 위험을 줄이기위한 주요 지침으로는 혈압 교정 필요성과 지질 및 탄수화물 신진 대사 지표가 있습니다.

많은 연구에 따르면, 제 2 형 당뇨병 환자에서 혈당 강하제를 사용하는 비율은 67 ~ 85 %이며 항 고혈압제는 30 ~ 90 %입니다. 문제는 스타틴을 장기간 섭취하는 것입니다.

심혈관 위험을 줄이기위한 권장 사항을 성공적으로 시행하는 것은 관련 위험 요인을 평가하는 의사, 환자에게 미치는 영향 및 환자 형성에 달려 있습니다. 그러나 대부분의 일차 진료 의사가 예방 심혈관 효과의 개념을지지한다는 사실에도 불구하고 임상 실습에서 입증 된 지식의 적용은 만족스럽지 않습니다.

적절히 처방 된 치료로 환자는 항상 정해진 약속을 이행하지는 않습니다. 많은 환자가 건망증 때문에 약물 복용에 실수로 실수를합니다. 그러나 권고안을 고의적으로 준수하지 않는 것이 특히 장기 치료가 필요한 사람들에게는 중대한 문제입니다. 의도적 인 비 준수 의사의 지시의 원인은 약물 요법의 복잡성, (특히 노인들) 약물의 수는, 잠재적 인 부작용과 (치료 효과의 물리적 증거가없는 상태에서) 효과의 인식 부족을 우려한다. 또한 환자의 질병의 심각성과 심각성에 대한 이해 부족, 의사의 지시에 대한 오해와 같은 다른 요인들도 중요한 역할을합니다.

문제는 의사가 환자의 헌신 부족을 과소 평가하여 더욱 복잡해집니다. 환자에서 치료를 시작하거나 치료의 효과를 모니터링 할 때 의사는 환자의 열악한 순응도에 항상주의를 기울여 개선해야합니다. 후자는 환자를 대화에 참여시키고 치료의 필요성, 특히 환자의 특정 요법을 논의하고 요법을 환자 및 그의 생활 방식의 개개인의 특성에 적응시킴으로써 달성 될 수있다.

따라서, 최근 제 2 형 당뇨병과 고혈압의 조합의 빈도가 증가하고있다, 거시 및 미세 혈관 합병증, 전체 심혈 관계 사망률의 관점에서 불량한 예후 특징입니다. 동맥 고혈압 및 유형의 주요 요구 사항은 항 고혈압 약물의 선택과 같은 개별적인 접근 방식이 당뇨병과 선택 지질 및 혈당 강하제, 환자의 전술 경우에만 높은 활동과 의사에 달성 할 수 비 약물 개입의 강제 사용, 환자 자신.

교수. AN Korzh // 국제 의학 저널 - №4 - 2012