자간증

자간증은 발작을 일으킬 수있는 다른 원인이없는 경우 조산증에 대한 여성의 일련의 경련 발작 인 경련 발작의 발달입니다.

Eclampsia는 산모의 높은 비율 (매년 자궁 경부에서 최대 5 만명의 여성이 사망)과 개발 도상국의 주 산기 이환율 및 사망률을 결정하는 산과학에서 가장 심각한 합병증 중 하나로 간주됩니다. 선진국에서 자간증의 발병률은 평균 2000-3500 년 사이에 1 개이고 산전 관리의 질 및 여성의 사회 경제적 지위에 따라 크게 다릅니다.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

원인 자간증

자간증의 원인

자간증은 임신성 고혈증의 합병증이며, 현재의 병인은 정확히 정의되어 있지 않습니다. Gestosis의 발병에 대한 여러 가지 위험 요소가 유전 적 결함에서 감염에 이르기까지 설명되었지만 신뢰할 수있는 예후는 없습니다. 이것은 또한 출산을 제외하고는 조산과 자간증의 예방 및 치료에 대한 효과적인 조치의 부족을 설명합니다.

[12], [13], [14], [15], [16]

병인

자간증은 어떻게 발생합니까?

여성의 생리 임신 자동 조절의 상한을 감소에서 MC는 혈관 투과성 증가 컨텐츠 혈관 외 유체를 증가했다. 혈관 고혈압, 혈관 내피 손상, 자동 조절 MC의 중단에 간질 부종 리드에서 추가 상승의 경련과 자간전증에서, 뇌 혈관 톤과 환류 및 vasogenic 뇌 부종을 증가시킨다. 이러한 대다수의 변화는 두통, 시각 장애 및 경련 발작과 같은 신경 증상의 발달을위한 기초 역할을합니다. 뇌의 출혈은 훨씬 덜 일반적이며, 주로 얕은 부분에 초점을 맞 춥니 다.

아니 신속하게 제거 대뇌 순환은 혼수의 개발까지, 저산소증 및 세포 독성 vasogenic 뇌 부종의 증가와 자체 더 심각한 신경 학적 증상 (대뇌 피질의 실명, 반 부전 마비를) 명단 복잡한 원산지 뇌의 형성에 이르게.

자간증은 MI의 조건에서 증상이 나타나지 않는 곳에서 발생한다는 점을 염두에 두어야합니다. 이는 태반 (7-11 %), DIC (8 %), AL (3-5 %), ARF (5-9 %), NELLR 증후군 (10 개발 자간 합병증을 초래 -15 %), 간 혈종 (1 %), 흡인 성 폐렴 (2-3 %), 폐 - 심장 장애 (2-5 %).

진단 자간증

자간증 진단

대부분 (91 %에서) 자간증은 임신 28 주 이후에 발생합니다. 임신 21 주와 27 주 (7.5 %) 또는 임신 20 주 (1.5 %)까지 관찰되는 빈도는 적습니다. 동시에 자간증은 임신 중 38-53 %, 출산 중 18-36 %, 출산율이 11-44 %로 임신 초기 48 시간 및 28 일 동안 모두 발생할 수 있습니다 늦은 자간증이라고 불리는 출산 후.

자 간 전자가 발생할 위험을 평가할 때 중증 임신과 자간전증 증상의 존재를 고려해야합니다.

자간증은 증상의 유효성을 현저하게 줄이는 예방 적 조치와 현저한 예방 적 조치를 통해 증상의 최소 증후를 배경으로 30 %의 경우에 발생할 수 있습니다. 이 점은 자간전증이 자간전증 진행의 논리적 결론이 아니며 그 중증도에서 발생할 수 있음을 이해하는 데 매우 중요합니다.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

실험실 연구

심한 징후와 동일합니다.

기악 방법

뇌의 CT 또는 MRI가 표시됩니다.

• 임신 20 주 또는 출생 후 48 시간 전에 경련이 발발하면,
• 자간증, 마그네슘 설페이트 치료에 내성,
• 거친 국소 신경 증상 (hemiparesis)의 존재,
• 혼수 상태.

혈관 경련을 확인하기 위해 대뇌 혈관의 경 두개 도플러 계가 표시됩니다.

태아의 평가는 표준 방법으로 수행됩니다.

차동 진단

임신 중 발작의 발병은 많은 질병과 관련 될 수 있습니다.

• 중추 신경계의 혈관 질환.
• 허혈성 뇌졸중.
• 뇌내 출혈이나 동맥류 파열.
• 뇌 혈관의 정맥 혈전증.
• 뇌의 종양.
• 뇌의 농양.
• 동정맥 기형.
• 동맥 고혈압.
• 감염 (뇌염, 수막염).
• 간질.
• 강력한 물질 (암페타민, 코카인, 테오필린, 클로르 도아 제 폼).
• 저 나트륨 혈증, 브로큰, 브로큰.
• Thrombotic thrombocytopenic purpura.
• 포스트 펑크 증후군.

자간증 및 다른 질병의 감별 진단에있어 매우 중요한 점은 특히 신경 외과 치료가 필요한 상황에서 뇌의 CT 또는 MRI가있는 것입니다. 정확한 진단이 불가능할 경우 경련 발작을 간질로 간주해야합니다.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

치료 자간증

자간증의 치료

출생 전 기간 동안 자간증의 집중 치료 :

• 국가의 안정화,
• 항 경련제 효과를 달성하고,
• 혈압 감소.

비 약물 치료

• 기도 개통의 평가, (위 내용의 흡입을 방지하기 위해) 결절 연골에 대한 압력, 산소 요법.
• 왼쪽을 켭니다.
• 혈압, 심박수, 포화 상태, 이뇨 작용을 비 침습적으로 모니터링합니다.

약물 치료

항 경련 치료제의 틀 내에서 몇 가지 약물이 나열된 순서대로 사용됩니다.

황산 마그네슘은 중증 임신과 자간증의 주요 치료제입니다. 10 ~ 15 분 동안 5 g을 정맥 주사 한 후, 2 g / h의 드립 스포이드를 적용합니다.

황산 마그네슘의 진정 효과, 항 경련제, 저혈압, 토 콜릭, 근육 완화제의 효과 마그네슘 설페이트 제왕 절개, 출혈, 감염 질환 및 약물 우울증 신생아의 주파수를 증가시키지 않고, 우수한 벤조디아제핀, 페니토인 및 자간증의 예방 니모 디핀 성능이다. 황산 마그네슘은 개인의 편협, 애디슨 병, 중증 근무력증, 무언가 및 심한 간 손상에 금기입니다. 소아 마비 및 무뇨증에 조심스럽게 사용됩니다.

Benzodiazepines - diazepam 20 mg 근육 내 또는 정맥 내. Diazepam의 효과는 진정제, 항 경련제, 불안 완화제, 근육 강화제입니다. 다량으로 복용하는 것을 권장하지 마십시오.

바르비 투르 산염 - 페노바르비탈 0.2g / 일. 페노바르비탈 항 경련제, 진정제, 항 불안증제, 근육 강화제의 효과

비효율적 인 경우 2g의 황산 마그네슘, 벤조디아제핀 및 일반 마취제의 정맥 투여, 근육 이완제 및 기계적 환기로 추가 투여.

혈압 안정화

항 고혈압제 사용에 대한 통일 된 기준은 없습니다. 문헌에 따르면, 현재까지 단일 약제가 효과적이지 않았기 때문에 자간증에 대한 항 고혈압 치료가 지역 표준에 따라 권장됩니다. 모든 부작용을 감안할 때, diazoxide, ketanserin 및 atenolol은 권장하지 않습니다. 또한 어떤 이뇨제도 권장하지 않습니다. 절대적으로 금기 인 안지오텐신 전환 효소 억제제와 안지오텐신 수용체 길항제. 저혈압 요법은 확장기 혈압이 90 mm 이상으로 증가하면서 수행됩니다. 을 포함한다. 예술.

주입 요법

현재, 임신 및 출산 결과에 대한 집중적 인 자간증에서 혈장 대체물의 이점이 입증되지 않았습니다. 주입 된 유체의 제한이 결과에 긍정적 인 영향을 미치고, 우선 ARDS의 진행에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 주입 (결정체 만)은 최대 80 ml / h, 최적으로는 40-45 ml / h의 부피로 수행됩니다. 주입 요법의 조절은 이뇨 율 추정을 통해 수행됩니다 :

• 30ml / h 미만 - 소변량,
• 30-50 ml / h - 감소 된 이뇨증,
• 50-60 ml / h 이상 - 적절한 이뇨 작용.

자간증이있는 CVP는 유익하지 않으므로 다른 적응증이없는 경우 급성기에 쇄골 하 정맥을 카테터 삽입 할 필요가 없습니다.

배달 전에 자간증의 약물 치료 프로토콜

• 정맥 내 마그네슘 설페이트 5g을 5 내지 10 분 동안,이어서 2g / h의 속도로 투여 하였다.
• 벤조디아제핀 (디아 제팜 20mg).
• 바르비 투르 산염 (페노바르비탈 0.2 mg). 경련을 예방할 수있는 보존제 - thiopental sodium 100-200 mg 정맥 주사 및 IVL.
• 최대 40-45 ml / h의 체적 주입 요법 (결정체 만).

저혈압 치료

경련 발작 후 보존 된 의식을 가지고 마그네슘이 황산염으로 포화되고 신경 상태가 관찰되면 1 ~ 4 시간 동안 보존 적 치료를 계속해야합니다. 동시에 배달이 필요합니다.

발작 (코마) 발작 후 의식이 없으면 즉시 thiopental sodium을 사용한 초기 마취제에서 IVL을 시작하고 즉각적인 전달이 필요합니다.

지난 20 년 동안 무작위 통제 시험은 다음과 같은 약물 및 치료법의 사용에 대해 실시되지 않았습니다.

• o- 신경 이완제 (droperidol),
• FFP, 알부민,
• 혈장 분리, 자외선,
• 기침, 펜토 셀 룰린,
• 이뇨제 (furosemide, mannitol),
• 마약 성 진통제 (모르핀, 트리 메 페리 딘, 프로 드 메톨),
• 헤파린 나트륨.

납품

자간증은 응급 배달의 표시입니다. 자간증 발병 후 배달하는 데 선호되는 방법은 제왕 절개입니다. 산과 적 겸자를 겹치게하는 작업은 시도 중에 자간증 공격이 발생하고 태아의 머리가 골반강의 좁은 부위 또는 퇴원 비행기에있는 경우 표시됩니다. 자간증이있는 자연 산도를 통한 노동력의 보수적 인 완성은 태아 머리가 절단되었을 때만 가능합니다.

임신 주수가 34 주 미만인 경우, 치명적인 증상이없는 경우 24 시간 이내에 태아의 알츠하이머 병 (ARDS)을 예방해야합니다. 그러나 실제로는 드문 경우입니다.

[33], [34], [35]

자간증 집중 치료 및 제왕 절개를위한 마취

제왕 절개 수술 중 자간증 및 의식이없는 상태에서 선택 방법은 전신 마취로 다음과 같은 방법으로 시행됩니다.

• 높은 AH thiopental sodium - 6-7 mg / kg 및 fentanyl - 50-100 mcg의 발생 위험을 고려한 입문 마취.
• 약 1.0 %의 이소 플루 란까지 - - 1.5 %까지 - 약 1.0 % 세보까지 사용 흡입 마취제를 엔 플루 란 수 태아를 추출하는 단계 작업에서 고혈압의 진행을 방지하기 위해.
• 자간증이있는 여성에서 유도 마취의 질은 특별한주의를 기울여야하며 약물에 의한 태아 우울증을 피하기 위해서는 표면적으로, 표면적으로, 정반대로 가능한 한 깊이있게해서는 안됩니다.
• 자간증과 의식을 잃은 후에 척수 마취를 배경으로 제왕 절개가 가능합니다.
• 수술 직후 2 g / hr의 용량으로 황산 마그네슘을 주입하여 항 경련제 효과를 얻었다.
• 자궁 상처 봉합 중 산후 출혈을 막기 위해 옥시토신 만 사용되며 메틸 메르 코멘 트리는 절대 금기입니다.

인도 후 집중 치료 전술

제왕 절개가 완료된 후, 전신 마취 상태에서, 환자는 나트륨 thiopental 진정 작용과 총 myoplegia 조건 하에서 연장 환기를 경험합니다. 자간전증 여성의 50 % 이상을 필요로하지 않으므로 인공 호흡 연장에 대한 임시 지침이 없어야합니다.

인공 호흡 연장 징후

• 혼수 상태,
• 뇌의 출혈,
• 응고 장애 출혈,
• 쇼크 (출혈, 패혈증, 아나필락시스 등),
• 폐 APL, ORD C, 폐포 AL에 대한 급성 손상의 증후군,
• 불안정한 혈류 역학,
• 프로그레시브 PON.

마취는 적절한 결합 따라 대뇌 순환의 위반의 제거를 목표로 중증 자간전증과 자간증의 치료, -1,2,4-을 보장하고 항 고혈압 효과없이, 인공 호흡기 자체에 유리한 결과를 보장하지 않습니다 알고 있어야합니다. 이러한 이유로 환기 기간은 특정 경우마다 결정되며 몇 시간에서 며칠 및 몇 주까지 걸릴 수 있습니다.

연장 된 인공 호흡을 수행 할 때, 정상적인 인공 호흡 방식을 제공하고 전달 후 첫 시간 내에 신경 장애의 정도를 결정할 필요가 있습니다. 이 목적을 위해, 첫 번째 단계에서 근육 이완제가 취소되고 경련의 준비가 평가됩니다. 그것의 부재에서, 다음 단계는 황산 마그네슘을 제외하고 모든 진정제를 제거하는 것인데, 이는 이러한 조건에서 항 경련제 효과를 제공한다. 진정제의 효과의 종료 후 24 시간 이내에 나타납니다 의식의 단순한 간증 요소 환자의 의식의 수준을 결정합니다.이 하루 동안 진정제의 완전한 폐지에 발생하지 않는 경우 뇌의 CT와 MRI를 실시하는 것이 필요하다. 이 상황에서 통풍은 진단이 명확해질 때까지 계속됩니다.

납품 후 자간증 치료를위한 집중 치료

• 적어도 24 시간 동안 1-2 g / h 용량의 마그네슘 설페이트를 정맥 내로 계속 투여.
• 이완기 혈압이 90 mm 이상인 저혈압 요법. 을 포함한다. 예술.
• 옥시토신 정맥 내 주입 (10 ~ 2-3 시간).
• 혈전 색전증 합병증의 예방, 저 분자량 헤파린의 예방 용량 도입은 분만 후 12 시간 후에 시작되며 퇴원 할 때까지 계속됩니다.하지의 탄성 압축.
• 항균 요법 (세 팔로 스포린 III-IV 생성, carbapenems - 적응증에 따라).
• 최대 2000 kcal / day의 조기 영양 지원 (수술 후 첫 시간부터 비위 관 통과).

특정 상황에서 (부피 수술 혈액 손실, 간 손상의 정도, 신장 등. D.) 주입 요법 프로그램을 따라하는 6 % 하이드 록시 에틸 전분의 용액을 포함 중간 분자량 (200/05 130 / 0.42) 또는 변성 젤라틴으로 확장 될 수있다 및 crystalloids. 수술 후 환자 환기 뇌부종 또는 폐 장애 (ARDS)의 백그라운드에서 수행되는 경우에는 정맥 내 투여 된 유체의 체적이 최소화되어야하고, 더 많은주의가 전체 장관 수유에 주어져야한다.

• 높은 수준의 증거가있는 자간증에 대한 집중 치료를위한 가장 중요한 권장 사항.
• 자간증의 병인 및 병인은 완전히 이해되지 않고 있으며, 자간증은 자간전증의 중증도에 따라 갑자기 발생합니다.
• 실험실과 도구 적 진단 방법은 자간전증의 발병 예후가 낮습니다.
• 자간증 발작은 MC의 자동 조절, 뇌 혈관의 증가, 뇌의 과다 증식 및 혈관성 부종의 침범과 관련이 있습니다. 증가 된 저산소증, 및 세포 독성 vasogenic 뇌부종 복잡한 창 뇌증의 형성을 유도 뇌 순환의 위반 적시 제거로 인한 코마 수차의 개발.
• 자간증의 예방은 항 경련제 및 항 고혈압제 치료법을 기본으로합니다.
• 자간전증의 예방 및 치료를 위해 선택되는 약물은 마그네슘 설페이트 5g을 10 분 동안 볼 루스로 정맥 내로 정맥 주사 한 다음 2g / h의 속도로 정맥 내로 정맥 내 주사합니다. 황산 마그네슘은 자간증을 예방하기 위해 현재 사용되는 모든 항 경련제를 능가합니다.
• 저혈당 요법에는 약물의 복합체가 포함되며,이 약물의 사용은 지역 표준에 근거해야합니다. 임신 중 항 고혈압제 사용에 대한 금기 사항을 고려해야합니다.
• 주입 요법을 시행 할 때는 정맥 주사액의 양을 40-45 ml / h (최대 - 80 ml / h)로 제한하고 결정질만을 사용해야합니다.
• 출산 전에 태아의 심장 박동을 지속적으로 모니터링해야합니다.
• 자간전증이있는 여성에서 자간전증의 발생을 막기 위해 국소 마취 (경막 외, 척추)를 사용해야합니다.
• 산후 출혈을 막기 위해 옥시토신 만 사용됩니다. 자간증이있는 여성의 Methylergometrine은 금기입니다.
• 출산 후 치료 전략의 신경 외과 적 개입 및 교정의 필요성을 배제하기 위해 신경 상태의 조기 평가가 필요합니다.