유방 상해

평화로운 조건에서 가슴 부상의 가장 흔한 원인은 높이에서 떨어지는 자동차 외상, 무딘 물건으로 인한 외상, 가슴의 관통 손상입니다. 전시에서는 가슴 부상 의 구조 가 성격 상 총상에 의해 지배됩니다.

전투 조건에서의 폐쇄 된 가슴의 외상은 광산 폭발성 상처로 대표되는데, 이는 일반적으로 결합 부상 특성을 가지고 있습니다.

ICD-10 코드

• S20 흉부의 표면 상해
• S21 가슴 찢어진 상처
• S22 갈비뼈 (갈비뼈), 흉골 및 흉추 골절
• S23 관절의 탈구, 염좌 및 손상 및 흉부의 캡슐 전달 장치
• S24 흉부 부위의 신경 및 척수 외상
• S25 흉부 혈관 손상
• S26 마음의 상처
• S27 흉부의 기타 기관 및 지정되지 않은 기관의 상해
• S28 가슴 부분의 크러쉬 부상 및 외상성 절단
• S29 흉부의 기타 및 지정되지 않은 상해

가슴 부상의 역학

응급 처치 연구소에 따르면 NV Sklifosovsky, 가슴 부상은 모든 부상으로 3 건 중 1 건을 차지합니다. 평화로운 상황에서 심각한 흉부 외상은 뇌 손상과 함께 피해자의 사망 원인 중 중요한 부분을 차지합니다. 대부분 40 세 미만의 근로 연령대의 사람들입니다. 가슴의 외상은 4 번째 사망 사례의 원인으로 간주됩니다.

(전문가 의견과 시체의 법정 검사의 행위에 따라 분석) 법의학 시험의 국가 통계국에 따르면, 흉부 부상이 사망의 직접적인 원인으로 두 번째로 큰 피해 다른 해부학 적 및 생리 학적 영역입니다 마감했다.

최적의시기 적절한 보살핌을 위해 유방 손상의 원인 및 병리 생리학에 대한 지식과 보육 프로토콜이 필요합니다.

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가슴 부상의 분류

닫힌 피해

내부 기관 손상없이

• 뼈 손상없이
• 뼈 손상 (가슴의 역설적 또는 역설적 움직임 없음)

내부 장기 손상

• 뼈 손상없이
• 뼈 손상 (가슴의 역설적 또는 역설적 움직임 없음)

부상

• 비 침투성 상처 (맹목 및 통과)
  • 뼈에 손상을주지 않고,
  • 뼈의 손상
• 관통하는 상처 (through, blind)
  • 흉막과 폐의 손상 (hemothorax없이, 작은, 중간 및 큰 hemothorax)
    • 개방 기흉없이,
    • 개방 기흉,
    • 밸브 기흉과 함께
  • 앞쪽 종격의 부상
    • 장기에 손상을주지 않고,
    • 심장 손상,
    • 큰 혈관에 손상을 입혔다.
  • 후 종격동 손상
    • 장기에 손상을주지 않고,
    • 기관 손상,
    • 식도 손상,
    • 대동맥에 손상을주고,
    • 다양한 조합의 종격동 기관 손상

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부상 메커니즘의 영향

폐쇄 및 관통하는 상처가 다른 병리 생리학 및 해부학 적 특징을 갖기 때문에 흉부 부상을 입는 메커니즘은 매우 중요합니다. 대부분의 부상의 경우 무딘 물체는 능동적 인 외과 치료가 아니라 오히려 보수 치료 (산소 요법 및 / 또는 보조 비 침습적 인공 호흡, 흉막 강 배출)가 필요합니다.

"폐쇄 흉부 외상"진단은 어려움을 유발할 수 있으며, 추가 연구 (가슴 CT)가 필요합니다. 개방성 흉부 외상으로 응급 치료가 필요하며 엄격한 적응증에 따라 추가적인 진단 검사가 수행됩니다.

가슴 부상 진단

어떤 경우에는 유방 외상을 진단하는 것이 어렵지 않다. 다른 경우에는 부검이 불가능한 경우 진단이 어렵다. 심각도는 ISS 규모로 평가됩니다. 개방 및 폐쇄 오류에 대한 예측은 TRISS 시스템에 의해 결정됩니다.

관통하는 가슴 상처는 종종 횡격막과 복부 기관에 손상을 수반합니다. 상처가 젖꼭지 높이 또는 그 아래에 있으면 흉 복부 손상이 발생합니다. 격막과 복부 기관 손상은 입구의 위치가 높거나, 긴 물체로 상처를 입히거나 총알 움직임의 예측 불가능 성으로 인해 총상을 입을 때 가능합니다. 흉부 외상이 닫히면 충격 부위 (대 혈관, 기관지, 횡경막)에서 상당한 거리에있는 구조물이 손상 될 수 있으며, 작은 부상 (예 : 갈비뼈의 고립성 골절)도 위험합니다. 이 모든 부상으로 심각한 출혈 합병증, 기흉, 전염성 합병증, 폐렴이 발생할 수 있습니다.

부상의 범위와 특성뿐만 아니라 진단을 명확히하기 위해 질적으로 수행되는 검사가 도움이됩니다.

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입원 징후

외상을 포함하여 모든 흉부 부상에 대해서는주의를 기울여야합니다. 나중에 치료하면 장애가 증가하고 합병증이 증가합니다.

시험

초기 검사의 주요 목적은 생명을 위협하는 위반을 탐지하는 것입니다.

• 강렬한 기흉,
• 거대한 hemothorax,
• 개방성 기흉,
• 심장의 팽창,
• 리브 밸브의 존재.

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모니터링

• 산소에 의한 헤모글로빈 포화 (필수 성분).
• 호기 된 혼합물의 마지막 부분에 CO2 (환자가 삽관되는 경우).

중재

• 흉강의 배액.
• Torakotomy.

상세한 검사

모든 병변을 진단하고 추가 치료 계획을 세우기 위해 더 완전한 검사가 수행됩니다. 검사하는 동안 결정 :

• 늑골 골절 및 늑골 밸브,
• 폐의 타박상, 24-72 시간 내에 임상 증후가 가능하며,
• 기흉,
• 혈흉,
• 대동맥 손상,
• 심장 타박.

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신체 검사

적절한 시험과 특정 기술을 갖춘 신체 검사는 약 5 분이 소요됩니다.

검사 할 때 다음 사항에주의하십시오.

• 청색증은 호흡 부전으로 인한 저산소 혈증의 징후입니다. 청색증의 색이 얼굴, 목 및 가슴의 상반부 ( "데 콜테") 인 경우, 가슴을 압박 할 때 발생하는 외상성 고열을 의심해야합니다. 그것은 피부의 점액 출혈, 점액이 특징입니다.
• 별도의 호흡 - 유무, 후퇴 늑간 흡기 중에 공간 (호흡 부전,기도 폐쇄) 역설적 호흡기 (부유 흉벽과 유창 파괴 가장자리) 일방적 호흡 운동 (기관지 갭 기흉 일방적 혈흉) stridor (상부 손상 호흡 기관).
• 연조직, 특히 눈꺼풀과 목 (피하 기종)의 붓기는 폐 또는 주요 기관지에 손상의 징조입니다.
• 특이한 호흡 소음, 가슴 앓이, 가슴 벽의 "빠는"상처에주의하십시오.
• 관통 상처가 반드시 트렁크의 전면과 후면을 검사 할 때 (후면에 콘센트가있을 수 있음).

촉진시 :

• 기관의 편차를 결정하십시오.
• 호흡 할 때 가슴이 고르게 움직이는 지 평가하십시오.
• 흉벽의 통증을 진단하십시오 (때로는 갈비뼈가 부러 지기도 함).
• 피하 기종의 존재를 확인하십시오 ( "눈의 위기").

청진 :

• 호흡하는 동안 청진 호흡 소음의 진행을 평가하십시오.
• 모든 청취 지점에서 호흡 소음의 성능과 특성을 결정합니다 (올바른 청진으로 최대 진단 값으로 간주됩니다).

타악기 :

• 가슴의 양쪽에서 타격, 둔감 또는 공명을 감지 할 수 있습니다 (연구실이 시끄러운 방에서 수행 될 때 결과가 왜곡 될 수 있음).

고전 폐 검사 데이터

증후군	기관	프론티어	Auskultatsiya	타악기
스트레스 성 기흉	배치 된	감소 가슴 상태에서 고정 될 수있다	소음이 약하거나 없음	둔감 및 고막 소리
혈흉	중간 선	감소	크고 정상적인 소음 감소	특히 기저부 표면에서 무딘
폐의 타박상	중간 선	정상	정상적인 소음은 목구멍을 가질 수 있습니다.	정상
폐 붕괴	붕괴 된 빛을 향하여	감소	가장 가능성이 감소 함	고막 소리
단순한 기흉	중간 선	감소	여유를 가질 수있다.	고막 소리

실험실 연구

• 일반적인 혈액 검사 (헤마토크릿, 헤모글로빈, 백혈구 수식 계산).
• COC, 혈액 가스 조성 (산소 지수, CO2 함량).
• 삽관 된 희생자의 경우 - 호흡 된 공기의 CO2 조절.

경음악 연구

흉부 방사선 사진 (환자의 상태가 허용하는 경우)을 두 번 투영하고 가능한 한 직립 자세로 수행하십시오.

초음파 검사를 실시하십시오 (흉수의 수치에 대한 정량적 평가와 흉부 지점 결정).

가장 유망한 방법은 (위의 방법과 방법을 제외하지 않고 단지 그들을 보완하는 것입니다.)

• 청진 현상의 스펙트럼 분석 (전통 청취를 대체하지 않음)
• 폐동맥 관류를 평가할 수있게하는 전자 빔 (전자 빔 컴퓨터 단층 촬영)의 사용으로 CT,
• 컴퓨터 rheography를 이용한 폐 관류의 컴퓨터 평가,
• PICCO 방법을 이용한 침습적 방법에 의한 폐 혈류 역학의 평가

다른 전문가의 상담에 대한 징후

성공적인 치료 및 진단 전술을 위해서는 소생술, 흉부 및 복부 수술 부서 팀뿐만 아니라 진단 장치 (초음파, CT, 혈관 외과, 내시경 수술) 팀의 공동 작업이 필요합니다. 따라서 유방 외상의 치료에서 집중 치료 전략이 우세한 통합 접근법이 필요합니다.

유방 외상 치료

유방 외상의 치료는 집중 치료의 일반적인 원칙 (신뢰할 수있는 혈관 접근을 통한 주입 요법,기도 개통의 회복, 혈류 역학의 안정화)에 따라 즉시 시작됩니다. 골절이 가장 자주 발생하는 병변은 머리와 복부의 손상이 결합 된 성격을 지니 며 흉부 외상보다는 위험합니다. 따라서 처음부터 치료 전략의 우선 순위를 결정할 필요가 있습니다.

소생술 (필요할 경우)이 끝난 후 진단은 치료 전술에 의해 결정됩니다. 흉부 손상에는 보존 적 요법, 흉막 강내 배액술 및 수술의 세 가지 가능한 치료법이 있습니다. 닫힌 흉부 외상 및 관통 상처 (80 % 문헌까지)에 따라 충분히 보수적 치료 단독으로 또는 체적 배수 설치 응급 수술을 thoracotomies의 개수와 조합은 5 %를 초과하지 않는 경우에는 대부분의 경우

약물 치료

외상의 수술에 대한 동부 협회의 체계적인 검토에 따르면 2005 년 1966 년까지의 기간에 대한 메타 분석 (91) 소스, Medline을, EMBASE, Pubmed를, 코크 및 지역 사회의 데이터를 수행, 결과는 2006 년 6 월에 발표되었다.

증거의 수준 I

• 이 기준을 충족하는 정보 출처는 없습니다.

증거의 수준 II

• 폐의 흉부 부상 (타박상)이있는 희생자는 적절한 용적 상태로 뒷받침됩니다. 올바른 volemic load의 목적을 위해 침습성 혈역학 모니터링을 위해 Swan-Hans 카테터를 사용하는 것이 좋습니다.
• 마취 및 물리 요법의 사용은 호흡 부전의 가능성을 줄이고 이어지는 인공 호흡을 연장합니다. 경막 외 진통은 심한 외상의 경우 마취를 제공하는 적절한 방법입니다.
• 희생자에 대한 호흡 지원은 최단 시간 내에 인공 호흡기를 사용해야한다는 의무 조건으로 수행되며, PEEP / CPAP가 인공 호흡 프로토콜에 포함되어야합니다.
• 폐사병의 치료에 스테로이드를 사용해서는 안됩니다.

증거의 수준 III

• CPAP 체제에서 비 침습적 마스크가 달린 보조 환기의 사용은 심한 호흡 부전으로 의식을 잃은 사람들에게 선택되는 방법입니다.
• 한쪽 폐 환기는 심한 일 측성 폐 종괴에 사용되며, 통풍이 균일하지 않아 다른 방법으로 우회 수술을 제거 할 수없는 경우에 사용됩니다.
• 이뇨제 (furosemide)는 DZLK의 통제하에 필요한 용혈 상태를 달성하는 데 사용됩니다.
• 호흡 치료를위한 적응증은 외상 자체가 아니지만 호흡 부전으로 인한 동맥 저산소증입니다.

가슴에 외상을 입은 희생자를 치료하는 주요 구성 요소

• 진통제 및 진통제. 부적 절한 마취는 종종 사망률이 15 %에 도달 할 수 있지만 폐 합병증의 발달 (노인의 경우 최대 65 %)을 유도합니다. 적절한 진통을 위해 금기 사항이 없다면 경막 외 진통제를 시행하십시오 (증거 수준 I). 그 사용은 병원 침대 하루를 줄입니다 (증거의 수준 : II). 일부 출처 (증거의 수준 I)는 paravertebral blockades와 extrapleural analgesia가 통증에 대한 주관적 인식을 감소시키고 폐 기능을 향상 시킨다는 것을 보여줍니다 (증거 수준 II). 경막 외 진통제와 마약 (펜타닐, 모르핀)의 정맥 주사를 병용하면 최대 진통이 이루어집니다. 시너지 효과의 유형에 따라 복용량을 줄이면 각 약물의 부작용의 심각성이 줄어 듭니다 (증거 수준 II).
• 불안 완화제 (benzodiazepines, haloperidol)는 제한된 용도로만 사용됩니다. 불안, 정신병 상태의 발달로 배정하십시오. 사용은 ICU 환자의 진정 및 진통의 프로토콜에 의해 미리 결정되며,
• 항균제,
• 근육 이완제는 적절한 인공 호흡을 보장하기 위해 진정 작용이 필요한 곳에 휴식이 필요한 상황에서 처방됩니다 (약물은 비관 극화 작용의 근육 이완제에 의해 권장됩니다).
• 호흡 요법. 하지 않는 것이 좋습니다 PEEP의 높은 수준의 저 혈량 증의 사용이 범주에 영향을 급성 호흡 곤란 증후군 (부록 참조)의 개발에 ARDS 네트워크 연구 프로토콜의 예외 (레벨 D)과, 흉부 외상 환자에서 기계 환기의 특정 모드의 선택을 통해 장점을 입증. 기체 교환 (경향이있는 위치)의 다른 교정 방법은 특히 불안정한 흉부를 가진 환자에서 적용이 제한적입니다.

다른 약물 그룹이 증상 치료에 사용됩니다. 전통적으로 사용 된 약물의 많은 부분이 연구에 효과가 있음이 입증되지 않았다는 점에 유의해야합니다.

기관 절개술의시기와 흉부 외상을 가진 여러 종류의 희생자들에게서 그 수행에 대한 징후에 관한 문제는 해결되지 않았다.

항균 요법에 대한 권고 사항 (EAST Practice Management Guidelines Working Group)

수준 Ⅰ

사용할 수있는 증거 (클래스는 I 및 II) 데이터는 수술 전 예방을 관통 부상 환자에 대한 표준 (성균과 혐기성 균에 대한) 폭 넓은 스펙트럼 항균제를 권장합니다. 내부 장기에 손상이 없다면 약물을 더 투여 할 필요가 없습니다.

레벨 II에서

유효한 증거 (Class I 및 II)에 따르면, 데이터는 24 시간 이내에 다양한 장기의 내부 상해에 대한 항균 약물의 예방 적 투여에 권장됩니다.

Class I은 전향 적, 무작위, 이중 맹검 연구입니다. Class II는 전향적이고 무작위적이고 통제되지 않은 연구입니다. 임상 사례 또는 메타 분석에 대한 Class III 후 향적 연구.

C 레벨 III

출혈성 쇼크 환자의 감염 위험을 줄이기위한 원칙을 개발하기에는 유익한 임상 연구가 충분하지 않습니다. 혈관 경련 때문에 항생제의 정상적인 분포가 바뀌므로 조직으로의 침투가 줄어 듭니다. 이 문제를 해결하려면 출혈을 멈추기 전에 항생제의 복용량을 2-3 배로 늘리는 것이 좋습니다. 지혈이 이루어지면 상처의 감염 정도에 따라 통기성 혐기성 박테리아에 대해 일정 기간 높은 활성을 갖는 항균제가 선택됩니다. 이 목적을 위해 aminoglycosides가 사용되어 약물의 약물 동력학에 의한 것일 수있는 심한 외상을 가진 희생자에게 차선의 활동을 보입니다.

마취제

Anesthesiologic 수당은 안전과 효과의 기준을 준수 마취의 모든 규칙에 따라 수행됩니다. 수술 후 기간 동안 계속되는 진통에 필요한 수준의 경막 외 카테터 (병변에 따라 다름)를 설치할 것을 권장합니다.

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유방 외상 수술 치료

운영 액세스 선택

심장과 몸통에 손상을 입혀 세로 흉골 절제술을 시행합니다. 편리하고 좌측 전방 접근, 절개는 4 ~ 5 번째 늑간 공간에서 이루어지며 (필요한 경우) 옆으로 넓혀집니다. 그러나, 이러한 접근으로, 주 혈관의 입으로의 접근은 어렵다. 팔 대뇌 트렁크가 손상되면 흉쇄 유돌근 또는 쇄골을 따라 목으로 이행하면서 흉골 절제술이 생깁니다. 일 측성 총 혈흉의 경우, 외측 또는 후 외측 개흉술이 병변의 측면에서 사용됩니다. 오른쪽 측면 hemotorax와 함께, CPR의 왼쪽에있는 위치에서 필요한 경우, 그것은 매우 어렵습니다 때문에 뒤쪽에 환자의 위치가 선호됩니다. 흉부 대동맥에 최적의 액세스 - 네 번째 늑간 공간에서 왼쪽 후 측방 개흉술 (보통 대동맥 궁이있다). 이 척추 손상을 배제하지 않으면 전방 방식을 사용하고, 흉부 대동맥을 검출하기위한 대구경 포가티 카테터 될 수있는 bronhoblokatorom와 폐 또는 단일 루멘 기관 튜브의 팁을 이용하여 제거한다.

의심 혈성 심낭의 경우 (별도의 개입 또는 복부 장기의 수술 중) 진단 subksifoidalnuyu의 pericardiotomy을 수행합니다. 피부의 칼 모양의 프로세스가 긴 절개 5-7.5 cm를 생산하고 퉁명스럽게 종격동 조직을 벗겨, 절제 칼 모양의 복부 흰색 라인의 근막을 해부하고, 노출 동안 심낭의 부분을 절개. 심낭에서 혈액이 검출되면 흉골 절제술을 시행하고 출혈을 중단하고 심장이나 몸통의 상처를 봉합합니다. 수술을 준비 할 때는이 모든 것을 고려해야합니다. Subxyfoidal 액세스는 진단 목적으로 만 사용되며 특수 조작에는 사용되지 않습니다.

외과 개입의 적응증 :

가슴 부상 수술을위한 적응증 :

• 심장 tamponade,
• 가슴 벽의 광대 한 갈라진 상처,
• 전방 및 상측 종격의 관통하는 상처,
• 종격동의 관통 상처,
• 흉막에 출혈을 계속하거나 넘치게한다 (배액에 의한 혈액 배출).
• 다량의 공기의 배수,
• 기관이나 주요 기관지의 파열,
• 격막의 파열,
• 대동맥 파열,
• 식도 천공,
• 흉강의 이물질.

긴급 치료가 필요한 흉부 부상으로 생길 수있는 생명을 위협하는 조건 :

• 심낭 내 출혈로 인한 심장 박동 (상처, 파열 또는 타박상, 주 혈관의 입 손상).
• 총 혈흉 (심장이나 폐의 손상, 주 혈관의 파열, 늑간 혈관에서의 출혈, 횡격막 손상으로 인한 복부 외상 및 흉막 구멍으로의 출혈).
• 긴장된 기흉 (폐의 파열, 기관지에 대한 광범위한 손상, 기관 손상).
• 대동맥 또는 그 주요 분지의 파열 (심한 저해로 뇌졸중의 결과로 둔 상처, 드물게는 침투하는 흉부 부상).
• 늑골의 최종 골절 (또는 늑골 및 흉골 골절)과 가슴 벽 부 상 (종종 호흡 부전 및 혈흉이 동반 됨).
• 횡격막의 파열 (둔 상상은 종종 복강이 흉강 및 호흡 장애로 빠지는 격막의 광범위한 파열이 동반됩니다).

폐 합병증 예방 (폐렴 및 무기폐)

목표는기도가 객담과 심호흡에서 빠져 나갈 수 있도록하는 것입니다. Tracheal 튜브, 타악기 및 진동 마사지, 자세 배수 장치, spirotrenazher를 통해 가래 흡인을 수행하십시오. 습기가있는 산소 (초음파 분무기), 적절한 마취로 호흡을 지정하십시오 (위 섹션 참조). 이러한 모든 활동은 상호 배타적 인 것이 아니라 보완적인 것으로 간주됩니다. 부상 후 가래와 혈액에서 호흡기를 위생하는 과정에서 기관지 내시경 검사가 상당한 도움이 될 수 있습니다.

흉부 부상의 예측

세계 데이터에 따르면, 예후 수준은 TRISS 척도에서 점수의 수준으로 간주됩니다. 장애의 정도, 침대 일의 기간은 상해의 성격과 합병증의 발병에 의해 직접적으로 결정됩니다. 적절하고시의 적절한 치료를 수행하는 것이이 종류의 희생자를 성공적으로 치료하는 열쇠입니다.

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