동맥류와 뇌의 동정맥 기형의 수술

동맥류 외과 수술

동맥류의 수술 적 치료에는 두 가지 근본적으로 다른 접근법이 있습니다.

1. 지지 동맥의 배출과 동맥류를 동반 한 동맥류의 목을 잘라내거나 동맥류를 동맥으로 압박 (트랩)하여 일반적인 혈류에서 동맥류를 차단하는 전통적인 두개 내 접근. 특히 복잡한 경우에는 근육이나 특수 합성 물질 (수술 젤, 타코 omb)이있는 동맥류 덩굴을 감싼다.
2. 혈관 내피 방법은 X 선 제어하에 혈관 내에서 동맥류를 없애기위한 모든 조작을 수행하는 것으로 구성됩니다. 동맥류의 지속적인 폐쇄는 분리 식 풍선 카테터 또는 특수 마이크로 코일 (코일)의 도입으로 이루어집니다.

동맥류를 없애기위한 intracranial 방법은 환자에게 기술적으로 더 복잡하고 외상이지만 신뢰성 측면에서 선도적 인 위치를 차지합니다.

이 수술은 두개골의 골 형성 (osteoplastic trepanation), 뇌척수액 흡인으로 기초 수조를 넓게 개방함으로써 뇌의 체적을 줄이고 뇌의 기저부 동맥에 대한 접근성을 향상시킵니다. 수술 현미경과 미세 수술 기법을 사용하여 담체 동맥을 먼저 격리 한 다음 하나 또는 두 개의 유출 동맥을 할당합니다. 이것은 일시적인 클립을 적용한 동맥류의 수술 중 파열의 가능성을 목적으로 수행됩니다. 주요 단계는 동맥류 경부의 할당입니다. 거대 동맥류를 제외한 동맥류의 몸체는 대개 절제되지 않습니다. 동맥류의 목에 클립을 부과하여 혈류에서 확실하게 끌 수 있습니다. S. Drake와 M. Yasargil이 XX 세기의 70 년대에 개발 한 자체 수축 식 착탈식 스프링 클립은 전 세계에서 사용됩니다.

두개 내 수술은 재건적이고 해체 될 수 있습니다. 모든 외과 의사는 재건 수술을 수행하는 경향이 있으며 이로 인해 모든 선도적 인 동맥을 유지하면서 동맥류를 끌 수 있습니다. 해부학 적 위치와 동맥류의 모양이 독특하기 때문에 재건축을 할 수 없습니다. 동맥류와 함께 동맥류를 끄십시오. 대개 이러한 수술은 뇌 경색 및 환자에서 심한 신경 학적 결손으로 진행됩니다. 때때로 비슷한 상황에서 신경 외과는 이물질에 대한 응답으로 개발 섬유증의 외부 벽을 강화하기 위해 동맥 동맥류 봉투 근육 또는 특수 합성 물질을 전환하지 않으.

동작의 혈관 도입 대퇴부 (추골 동맥류 기저 풀) 경동맥 (목 동맥 동맥류)을 통해 또는 동맥류의 루멘에 탈부착 풍선 카테터를 행한다. 혈류에서 동맥류를 없애기 위해 특별한 풍선 카테터가 F.A. Serbinenko. 풍선은 X 선 제어하에 동맥류 공동 안으로 삽입되며 빠른 경화 실리콘 덩어리로 채워집니다. 주입 된 실리콘의 부피는 동맥류의 내부 공동의 부피와 정확하게 일치해야합니다. 이 부피를 초과하면 동맥류가 파열 될 수 있습니다. 작은 부피의 도입으로도 동맥류의 확실한 폐쇄가 보장되지는 않습니다. 어떤 경우에는 동맥의 개통성을 유지하면서 풍선 동맥류를 끌 수 없습니다. 이러한 경우 보조 동맥을 희생하여 동맥류로 제거해야합니다. 동맥류를 끄기 전에 식염수를 풍선에 삽입하여 시행 착오를 수행합니다. 25-30 분 이내에 신경 학적 결손이 깊어 없으면 벌룬 실리콘 충진 영원히 동맥류로 절단하여 공동 운반 동맥에 남겨진다. 지난 10 년 동안 대부분의 클리닉에서 풍선 교체는 분리형 마이크로 암 (micro-arms)으로 이루어졌습니다. 새로운 기술의 가장 진보적 인 제품은 전기 분해 방식으로 분리 된 백금 마이크로 암입니다. 2000 년 8 월까지 전세계에서이 방법으로 6 만 명 이상의 환자가 수술을 받았다. 나선형을 이용한 재건 수술의 확률은 훨씬 높으며, 동맥류의 수술 중 파열 확률은 풍선을 사용하는 경우보다 낮습니다.

두 가지 방법 모두를 평가할 때, 지금까지 주요한 장소는 두개 내로 채워져 있음을 알아야합니다. 그리고이 방법은보다 신뢰성 있고 관리하기 쉽기 때문에 대다수의 작업을 수행해야합니다. 혈관 내 수술은 동맥류 만 수행해야하며, 직접적인 스위치 오프는 뇌의 심각한 외상 화와 관련됩니다.

동정맥 기형의 절제를위한 수술 기법의 특징

누출, 동정맥 기형의 제거는 신경 외과에서 가장 복잡한 수술을 의미합니다. 외과 의사의 높은 외과 수술 기술과 수술실의 우수한 기술 장비 (현미경, 미세 기기)뿐만 아니라 압출 기능에 대한 지식도 필요합니다. AVM은 종양으로 취급 할 수 없으며 일부분을 제거 할 수 없으며 주요 동맥 혈관을 배액 혈관과 정확하게 구별하고 순차적으로 격리하고 응고 및 교차 할 수 있어야합니다. AVM의 혈관에서 수술 중 발생하는 출혈은 준비가되지 않은 외과의 사는 혼란 스러울 수 있으며 이러한 수술에서의 공포는 심각한 결과를 초래하여 치명적인 결과를 초래합니다. 따라서 외과의 사는 이러한 복잡한 수술을 할 때 모든 기능, 합병증 및 치료법에 대해 알아야합니다.

첫 번째 조건은 기형의 크기, 위치 및 모든 혈액 공급원에 대한 완전한 아이디어가 없으면 수술을 할 수 없다는 것입니다. 이 오류는 수술 중 외과 의사가 필연적으로 AVM의 벽에 부딪쳐 손상 될 수 있다는 사실로 이어질 수 있습니다. 크기가 불충분 한 trepanation window는 외과 의사의 행동을 크게 복잡하게하고 외상 수술을 허용합니다. Trepanation 창은 AVM의 최대 크기보다 1.5-2 배 커야합니다.

경막은 AVM 모든면에 아치형 컷 프린 징을 열고 AVM의 크기 1.5-2 cm. Convexital 위치를 초과하면 얇아진 피부를 통해 자주 윤곽 및 전송되는 배수 정맥을 손상하지 않는 매우 중요합니다. Dura의 Eversion은 중요하고 중요한 순간입니다. 한편, 봉투는 배수 정맥과 AVM 혈관에 납땜 될 수 있으며, 다른 한편으로 - 컨테이너 쉘은 AVM에 혈액 공급에 참여할 수있다. 이 단계는 광학 기기를 사용하여 수행해야하며, AVM 혈관에서 엔벨로프를 쉽게 분리 할 수없는 경우 경계를 잘라내어 잘라내야합니다.

기형의 경계와 경계, 응고 및 절개 된 거미 및 연조의 경계를 정확하게 평가하는 것이 중요합니다. 배수 혈관은 계속됩니다. 주요 수유 동맥은 지주막 하 수구나 고랑에 깊숙이 자리 잡고있어 최소한의 외상으로 격리 될 수 있습니다.

혈액 공급원을 결정할 때, 혈액 공급원을 판별하려면 주혈자와 이차 혈액을 구별 할 필요가있다. 동정맥 기형의 시작은 혈액 공급의 주요 원천 근처에 있어야하지만 배액 맥을 손상 시키거나 끌 수는 없습니다. AVM가 유입 흐르는 혈액 사이의 균형을 존재, 혈액 유출 조금 어려움이 불가피 날카로운 볼륨 AVM의 증가, 인플레이션 그녀의 정맥과 그 이상을 동시에 파괴로 이어집니다. 표면 혈관이 손상되지는 않지만 뇌내가 손상되면 혈액이 뇌 및 지주막 공간으로 흘러 들어가 뇌의 급격한 탈출을 유발합니다. 이를 방지하려면 다음 규칙을 알아야합니다.

1. AVM은 배수 정맥과 거리를두고 배치되고 주요 동맥입니다.
2. 선진 동맥과 배수 정맥이 마이크로 기술을 사용하여 가까이에 위치하면 배수 정맥이 배변되고 면화 띠로 울타리를 막습니다.
3. 고립 상태에서 정맥 벽이 손상되어 심한 출혈이 생기면 응고하거나 응고시킬 수 없습니다. 과산화수소를 적셔 흘린 스트립을 붙이고 주걱으로 눌러 혈관이 흐르지 않도록해야하지만 혈관을 통해 혈류가 유지됩니다.
4. 정맥의 응고 또는 클리핑은 혈액의 유출 및 이미 설명 된 합병증을 감소시킬 수 있으므로 정맥을 끄지 않고 완전한 지혈을 기다리는 것이 좋습니다. 처음 피가 퀼트 자켓을 통과하여 침투 한 경우에도 서두르지 마십시오. 5-10 분 후에 출혈이 멈 춥니 다. "Spongostan"과 같은 지혈 스폰지로 지혈을하는 것이 더 좋습니다.
5. 주요 동맥의 응고 전에 정맥이 아닌지 확인해야합니다. 주홍빛 피가 정맥을 통해 흐릅니다. 그러나 정맥 벽은 동맥 벽보다 얇기 때문에 색으로 동맥보다 붉은 색을.니다. 때때로 현란한 혈액의 흐름이 현미경을 통해 보일 수 있습니다. 동맥은 희미한 핑크색을 띠고 있습니다. 약한 전류로 응고되면, 정맥 벽은 쉽게 수축되며, 큰 동맥은 느슨하게 응고에 도움이됩니다. 그러나 이것은 동맥과 정맥을 정확하게 식별하기에 충분하지 않습니다. 확실치 않은 경우, 제거 가능한 혈관 클립을 추정 동맥에 놓을 수 있습니다. 뒤따라 오는 반응이 없으면 그것은 동맥 혈관입니다. 문자 그대로 AVM의 볼륨이 증가하고 맥박이 증가하면 정맥이 잘 리므로 클립을 즉시 제거해야합니다.
6. 기형을 모든면에서 구별 할 필요가 있지만 주로 혈액 공급원에서 구별해야합니다. 이 경우, 얇은 흡입은 기형의 신체 앞에 놓여 있지만 뇌 혈관을 손상시키지 않도록 뇌 조직을 절제합니다. 경로 상에 발생하는 모든 2 차 동맥과 정맥은 순차적으로 응고되어 교차합니다. 그러한 용기는 수십 가지가 될 수 있습니다. 출혈이 기형의 신체에서 발생하는 것이 아니라 직경이 1.5-2mm 인 선행 혈관 또는 수축 혈관에서 발생하는 경우 양극성 핀셋으로 응고되어야합니다.
7. 주요 수유 동맥이 꺼지면 기형의 양이 줄어들고 색이 더 어두워집니다. 그러나 AVM이 완전히 제거 될 때까지는 안된다. 기형 벽이 손상되었을 때 심각한 출혈을 일으킬 수있는 이차 동맥은 아직 꺼지지 않습니다.
8. AVM을 제거하면 의사는 뇌 영역에 눈에 띄지 않게 자신의 영역을 떠날 수 있습니다. 특히 동맥 유입이 보존되고 유출이 방해되면 위험합니다. 이 경우 동정맥 기형을 제거한 직후 뇌의 "팽창"과 뇌의 상처에서 출혈이 시작될 수 있습니다. 여러 가지 출혈이있을 수 있습니다. 출혈 부위는 가볍게,면 스트립 커버 주걱으로 눌러 신속하게 출혈의 각 소스 주위에 순차적으로 시작, 절제 흡입 수질 및 찾는 최고의-인공 동맥 혈관 응고를하거나 klipirovat해야합니다.
9. 상처를 막기 전에 지혈이 안정적인지 확인해야합니다.이를 통해 마취 의사가 인위적으로 경미한 동맥성 고혈압을 유발합니다. 저혈압의 배경에 대해 쉘을 바느질 할 수 없습니다. 많은 저자들은 "계시"의 근원을 제거함으로써 AVM을 급성 충혈로 제거한 후 뇌의 급성 팽창을 설명하려고합니다. 특히 주요 동맥의 길이가 8cm 이상인 경우에는 위험합니다. 그러나 Yashargil은 급성 "팽창"이 AVM의 비 급진적 절제의 결과 일 뿐이라고 확신합니다.
10. 모든주의 사항에도 불구하고 아직 조기에 배액 맥을 끄고 AVM의 용량이 증가하면 혈압을 70-80 mmHg로 급하게 낮추어야합니다. 이렇게하면 혈관이 여러 번 파열되는 것을 방지 할 수 있으며 수유 동맥을 찾아 끊임없이 끌 수 있습니다.
11. 그럼에도 불구하고 AVM 혈관의 여러 번 파열이 생기면 응고시키지 마십시오. 출혈이 증가합니다. 과산화수소를 적신 면봉으로 가볍게 누르십시오. 가급적 빨리 동맥을 먹이십시오. 그러한 전술 만이 환자의 생명을 구할 것입니다.
12. 외과 의사가 자신의 능력을 과대 평가하고 수술 중에 급진적 인 절제를 할 수 없다는 것을 깨달은 경우 다음과 같은 경우 수술을 중단 할 수 있습니다.
    • a) AVM으로부터의 유출이 위반되지 않았다.
    • b) 동맥 유입을 감소시킨다.
    • c) 지혈은 인공 동맥 고혈압의 배경에도 이상적입니다.
13. 동정맥 기형을 부분적으로 제거 할 수는 없습니다.
14. 수술을 할 때는 항상 수혈 가능성에 대해 생각해야합니다. AVM의 크기가 클수록 수술 중 더 많은 혈액이 필요합니다.
15. 최대 1 리터의 혈액 손실은 혈장 대체 솔루션으로 보상 할 수 있지만 대량의 혈액 손실은 수혈을 필요로합니다. 혈액 샘플은 수술 전에 환자에게 200 ml까지 채취 할 것을 권장하며 수술 중 재수혈을해야합니다. 대부분의 경우 기증자의 혈액없이 할 수 있습니다.
16. AVM의 절제의 급진성은 모든 배수 정맥의 채색의 변화에 의해 표시됩니다 : 그들은 짙은 체리 색으로 변합니다. 최소한 하나의 밝은 적색 혈관을 보존하면 수술 외 수술을받을 수 있습니다.

동정맥 기형의 급진적 절제와 함께 AVM의 혈관 내 폐색이 최근에 소개되었습니다. 이를 위해 기형 혈관에 다양한 혈전 물질이 도입됩니다. 이전에 이들은 접착제 화합물 (cyanocrylates)을 기본으로 한 조성물이었다. 가장 유망한 것은 저밀도 선형 폴리 우레탄의 무수 디메틸 설폭 사이드 용액 10 % 용액입니다. 혈액과 접촉하는 동안 Embolin은 혈전 섬유 성 탄성 일관성의 급속한 발달을 일으킨다. 대부분의 경우 AVM은 부분적으로 (90 ~ 95 %) 끌 수 있으며, 이는 반복적 인 파열을 막기에 충분합니다. 혈관 내 폐색은 AVM 피질 신경절과 다리뿐 아니라 거대 AVM 환자에게 가장 많이 나타납니다. 많은 경우 AVM의 혈관 내 색전술은 급진적 인 절제 전에 첫 단계로 수행됩니다. 이것은 개방 수술 중 혈액 손실을 감소시킵니다.

중소 볼륨의 기형은 방향성 양성자 빔에 의해 응고 될 수 있지만이 방법의 적용은 선형 가속기가 장착 된 병원에서만 가능합니다. 이와 관련하여이 방법은 아직 널리 적용되지 않았습니다.

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