간 이식 : 절차, 예측

간 이식은 고형 장기의 이식 중 2 위를 차지합니다. 징후로는 간경변 (미국에서는 이식의 70 %, C 형 간염과 관련된 60-70 %)이 있습니다. 격렬한 간 괴사 (약 8 %); 간세포 암종 (약 7 %); 담도 폐쇄증 또는 대사 장애, 주로 어린이 (약 3 %) 및 기타 담즙 정체성 (예를 들어, 원발성 경화성 담관염) 및 neholestaticheskie (자가 면역 간염) 장애 (약 8 %). 간세포 암종 환자의 경우, 5 cm 미만의 종양 1 개 또는 3 cm 미만의 종양 3 개 (밀라노 시험) 및 특정 섬유종 암 종양 유형의 이식이 필요합니다. 간 전이가있는 환자의 경우 이식은 원발 종양을 제거한 후 외인성 성장이없는 경우 신경 내분비 종양으로 만 표시됩니다.

절대 금기 두개 내압 (> 40mm 수은 ..) 또는 저 대뇌 재관류 압력을 증가 (<60mm 수은 ..), 패혈증, 또는 전이성 간세포 암의 후기 단계에; 이러한 모든 조건은 이식 중 또는 이식 후에 불리한 결과를 초래합니다.

거의 모든 기증자 기관은 AB0 시스템 및 간장 크기에 적합한 심장이 뛰는 기증자 시체에서 얻습니다. 매년 약 500 이식 (성인 성인의 이식에) 또는 (성인 아이의 이식에서) 왼쪽 엽의 측면 부분없이 우엽없이 살 수있는 살아있는 기증자로부터 수 있습니다. 수혜자를위한 생체 기증자의 이점에는 짧은 대기 시간, 이식 장기에 대한 냉증 허혈의 더 짧은 기간 및 환자의 상태에 맞게 최적의 이식 시간을 계획 할 수있는 능력이 포함됩니다. 300-1 : (1에 비해 : 라이브 신장 기증자의 캡처에 3300) (400) 기증자에 대한 단점은 1에서 죽음의 위험이있는 1/4의 경우 합병증 (담즙 특히 누설) 여기서 절제술의 비율, 그리고 어떤 분절 절제술. 기증자는 심리적 압박의 위험이 있습니다. 심장병으로 사망하지 않은 장기 기증자에게서 여러 장기가 확보됩니다.

(기증자 또는 기증자 생체에서) 이식과 관련된받는 사람에 대한 위험 인자 50 년 동안 기증자의 연령을 포함한다; 간 지방증; 증가 된 수준의 간 효소, 빌리루빈 또는 둘다; 중환자 실에서의 장기간 체류; 저혈압, 혈관 수축 약물의 사용을 필요로 함; 고 나트륨 혈증. 여성 기증자에서 남성 수령자로 이식하는 것도 위험을 증가시킵니다. 그러나 간 이식의 필요와 자원 사이의 불균형이 충분히 큰 (인해 간염과 연관된 간경변의 확산에 계속 증가) 50 세 이상의 기증자의 모든 기관이 더 일반적으로 사용되는 짧은 냉 허혈로, 지방 침투 및 기관과 기관 (바이러스 성 간염에 의해 유도 간경변 이식받는 사람에 대한) 바이러스 성 간염. 큰 체 분리 자원에 대한 추가 기술 간이 고인 도너가 오른쪽으로 분리 로브 또는 오른쪽 왼쪽 측면 로브 세그먼트 (실시 남아있다 간 이식을 포함 에서 또는 예 시츄) 와 수신자 사이에 분배; 와 도미노 이식은 거의있는 간 시신 기증자가 병에 걸린 간 함께 살 수있는 노인 환자에게 이식 침윤성 질환받는 사람 (예를 들어, 아밀로이드증)와 절편 - 로완 병든 간 이식, 사용하지 않는, 그러나 충분히 오래 살 것으로 예상되지 않는다 이식편 기능 장애의 부작용의 징후.

이러한 혁신에도 불구하고 많은 환자들이 이식을 기다리는 중 사망합니다. 간 절약 기술 (체외 관류 현탁액 재배 작물 hepato-tsitov 수명이 긴 또는 간암 세포주)만큼이 더 적합 간 없거나 심각한 장애가 해결 될 때 환자의 삶의 유지 보수를 위해 일부 센터에서 사용된다. 국가 목록에서 환자를 위해 가능한 장기의 할당을 최적화하기는 예후 크레아티닌 (성인) 빌리루빈, MHO의 수준에 따라 인덱스 및 연령, 혈청 알부민, 빌리루빈, MHO (어린 이용) 장애 성장 성능을 계산한다. 간세포 암 환자의 경우이 변수에는 종양의 크기와 대기 시간이 포함됩니다 (구성 요소가 증가 할 때마다 증가합니다). 지표가 높은 환자는 사망 할 확률이 높으며 체중과 ABO 시스템에 해당하는 장기 기증자에게서 장기를 얻는 데 유리합니다.

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간 이식의 과정

개복 수술을 방해 할 수있는 복강 내 장기의 질병이없는 것으로 확인 된 복강의 개복술 검사 후 기증자의 시체 간이 제거됩니다. 생체 공여자는 분절 형 또는 부분 절제술을 시행합니다. 이식 된 간은 이식 24 시간 전에 감기 캐닝 용액에 관류되고 저장됩니다. 저장 시간이 증가함에 따라, 허혈성 유형의 담즙 시스템에 대한 손상 및 이식 실패가 증가한다.

간문맥 고혈압 및 혈액 응고 장애가있는 환자에서 종종 시행되기 때문에 수혈 환자의 간 절제술은 가장 외상을 입는 부분입니다. 수술 중 혈액 손실은 100 단위 이상일 수 있지만 세포 보존 장비 및자가 수혈 기술을 사용하면 동종 수혈 요구를 10-15 유닛으로 줄일 수 있습니다. 간절 문합이 suprahepatic 대정맥 사이에 형성된 후, "엔드 - 투 - 사이드"(절차«피기 백») 그래프트 도너 입력하여받는 대정맥. 그리고 나서 기증자와 수혜자의 문맥, 간동맥 및 담관 사이에 문합이 형성된다. 이 기술의 도움으로 포털 정맥혈을 전신 정맥혈로 유도하기 위해 인공 순환 장치를 사용할 필요가 없습니다. 간의 이종 위치는 "추가적인"간이 존재하고 약간의 기술적 어려움을 피하는 데 도움이되지만 결과는 만족스럽지 않으므로이 기술은 실험 개발 단계에 있습니다.

면역 억제 요법의 비율은 다양 할 수 있습니다. 전형적으로, 이식 당일은 칼시 뉴린 억제제 (사이클로스포린 또는 TACRO-Limus), 미코 페놀 레이트 모 페틸 및 스테로이드 단클론 항체를 IL-2 수용체를 구비. 자가 면역 간염 환자의 경우를 제외하고 대부분의 환자에서 글루코 코르티코이드의 투여 량은 몇 주 내에 감소하며, 종종 3 ~ 4 개월 후에 수용이 끝납니다. 다른 장기의 이식과 비교하여, 간 이식은 최저 용량의 면역 억제제를 임명해야합니다.

알 수없는 이유로, 간 이식편은 다른 장기의 이식편보다 덜 공격적으로 거부됩니다. Hypererostal 거부 반응은 이전에 HLA 및 ABO 항원에 감작 된 환자에서 기대하는 것보다 덜 자주 발생하며 면역 억제제의 복용량을 상대적으로 빨리 줄이고 수신을 실제로 중단 할 수 있습니다. 급성 거부 반응의 대부분의 경우는 쉽게 진행되고 스스로 멈추고 첫 3-6 개월 내에 기록되며 이식 생존을 위협하지 않습니다. 거부의 위험 요소는 수령자의 나이, 기증자의 나이, HLA 시스템의 중요한 차이, 장기간의 저혈압 및자가 면역 질환; 가장 최악의 영양 상태 (예 : 알코올 중독)는 분명히 보호 효과가 있습니다.

거절의 증상과 객관적 증상은 유형에 따라 다릅니다. 급성 거부 반응의 증상은 거의 50 %의 환자에서 나타납니다. 만성 징후 2 %.

, 칼시 뉴린 억제제 중독, 골반 구멍 급성 거부 반응의 감별 진단은 바이러스 성 간염 (재발 성 간염 B, C 또는 이들의 조합, 예를 들어, 사이토 메갈로 바이러스, 엡스타인 - 바 바이러스)로 수행된다. 진단이 임상 적으로 확립하기 어려운 경우, 거부 반응은 경피적 穿孔 생검으로 진단 할 수 있습니다. 알레르기 거부 반응은 글루코 코르티코이드의 정맥 내 투여에 의해 치료된다; antitimocytal globulin과 OKTZ는 글루코 코르티코이드가 효과적이지 않은 경우 (10-20 %)에 선택되는 약물입니다. 거부 반응이 면역 억제제에 내성이있는 경우 이식을 실시합니다.

면역 억제제는 바이러스 성 간염과 관련된 이식 간경변 이전 한 환자에서 바이러스 성 간염의 재발의 발전에 기여하고 있습니다. C 형 간염은 거의 모든 환자에서 재발합니다. 보통 바이러스 혈증과 감염은 뇌하수체에서 발생하지만 급성 간염과 간경변의 원인이 될 수 있습니다. 재 감염의 개발을위한 특정받는 사람의 특성 (나이, HLA 형, 간세포 암), 기부 (나이, 지방간, 허혈의 긴 시간, 살아있는 기증자), 바이러스 (이상 바이러스 부하, 유전자형 (1B), 장애인 반응의 위험 요인을 포함 인터페론) 및 절차 (면역 억제제 투여 후 발생 요인 급성 거부 및 gluco-코르티코이드 OKTZ, 사이토 메갈로 바이러스의 치료) 감염 - 보내고. 표준 치료 (204 페이지 참조)는 효과가 없습니다. B 형 간염은 모두 재발하지만 면역 글로불린과 라미부딘으로 성공적으로 치료됩니다. D 형 간염과의 공동 감염은 분명히 1Q mu로 재발을 막아줍니다. '브이

조기 합병증 (2 개월) 간 이식의 경우, 담즙 장애 5-15 %를 차 장애를 포함한다 (예를 들어, 문 합부의 허혈성 협착, 담관 폐쇄의 누설, T-튜브 주위의 만료) 15-20%, 혈전증 8~10% 포털 정맥 (특히시 롤리 무스를 투여받는 환자에서) 3~5%에 간 정맥 혈전증, 진균 간동맥 또는 psedoanevrizmu 및 간동맥을 휴식. 전형적인 증상은 열, g-potency, 증가 된 간 효소 수치입니다.

가장 늦은 합병증은 간내 담관이나 문합 담관의 협착으로 담즙 정체와 담관염의 증상을 나타냅니다. 협착은 때때로 내시경 적으로 또는 경피 경간 췌관 확장술, 스텐트 시술 또는 두 가지 방법으로 치료되지만, 종종 이러한 합병증에는 재 이식이 필요합니다.

간 이식의 예후

첫 해 동안 생체 공여자의 간을 사용할 때의 생존율은 환자의 경우 85 %이고 이식의 경우 76 %입니다. 기증자 시체의 간을 사용할 때, 각각 86 %와 80 %이다. 환자 및 장기 이식 환자의 전체 생존율은 3 년차에는 78 ~ 71 %이고 5 년차에는 72 %와 64 %입니다. 생존은 만성 간 기능 장애에서 급성 간 기능 장애보다 더 흔합니다. 1 년 만료 후 환자의 사망은 드물며 이식 후 합병증보다 질병 재발 (예 : 암, 간염)의 결과 일 가능성이 큽니다.

재발 성 C 형 간염은 5 년 동안 환자의 15-30 %에서 간경변으로 이어진다. 자가 면역 질환 (예 : 원발성 담즙 성 간경변, 원발성 경화성 담관염,자가 면역 간염)과 관련된 간 장애는 5 년 동안 20-30 %의 환자에게 재발합니다.