우울증: 치료

우울증 치료를위한 알고리즘

우울증 환자를 치료하는 데는 여러 가지 방법이 있습니다. 이 계정에 다음과 같은 요소를 취해야한다 : 역사에서 주요 우울증의 에피소드의 유무, 에피소드의 정도, 가족과 친구, 동반 정신 또는 신체 장애, 자살 의도 지원의 환자 학위.

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우울증 치료의 시작

효과적인 치료의 핵심은 우울증 에피소드의 정확한 진단이며, 비슷한 양상을 보일 수있는 다른 질환, 특히 양극성 장애를 배제한 것입니다. 초기 상태는 평가 척도를 사용하여 계량하는 데 유용합니다. 이 벡 우울증 재고, 환자의 상태를 의사 자신을 평가하는을 가진 환자에 의해 작성 설문를 나타내는 규모 캐롤 우울증 규모 자체 Zung과 우울증뿐만 아니라 임상 평가 척도 : 우울증 규모 해밀턴 우울증 규모 몽고메리 - ASBERG. 이 가늠자의 사용은 치료의 효과를 정량화하고 치료의 궁극적 인 목표 인 완전한 귀신 상태를 결정하는 데 도움이됩니다.

읽기 : 항우울제에 대해 알아야 할 8 가지 사항

우울증 치료의 주요 방법은 약물 요법이지만 심리 요법과 병용 할 수 있습니다. 항우울제는 중증 또는 경미한 우울증에 사용됩니다. 현재, 매우 안전하고 사용하기 편리한 약제가 다양합니다. 치료는 차세대 약물부터 시작하는 것이 좋으며, MAO 및 TCA 억제제는 일차 의약품의 비효율적 인 경우 예비로 남겨 둡니다.

특정 약물을 지정하기 전에 진단을 확실히하고 우울증의 신체적 또는 신경 학적 원인을 제외하고 환자, 가족 또는 그와 가까운 사람들과 진단 및 치료 옵션을상의해야합니다. 정서 장애를 가진 각 환자는 자살 충동에 대한 검사를 받아야합니다. 이 예를 들어, 환자가 질문 할 수있다 : "당신의 일을 당신이 자살 또는 자해를 입힐 수있는 욕망이 너무 나쁜 것이 발생합니까?"반복 시험의 빈도를 환자가 우울 삽화의 심각성과 치료의 효과에 따라의.

다음 요인들이 항우울제의 선택에 영향을 미칩니다.

1. 환자 또는 친척 에게 이전 치료의 효과에 관한 최후의 데이터 . 약물이나 약물의 종류가 효과적이라면 치료를 시작해야합니다. 유지 요법에 대한 결정은 이전 에피소드의 수와 심각도에 따라 결정되어야합니다.
2. 준비 안전. 현대 항우울제가 훨씬 안전하지만, 삼환계 항우울제 및 MAOIs보다는 과다 복용의 경우 수를 잘못, 당신은 항우울제를 선택할 때 약물 상호 작용의 가능성을 고려뿐만 아니라 부작용의 위험을 증가시킬 수있다 수반하는 질병의 존재해야한다.
3. 부작용의 스펙트럼. 신세대 약의 대부분은 위험과 효과의 가장 유리한 균형을 이루고 있습니다. 가능한 부작용 및 가능한 치료 옵션을 환자에게 알리는 것이 중요합니다.
4. 규정 준수. 신세대의 거의 모든 항우울제는 하루에 두 번, 대부분 하루에 한 번 이상 복용하지 않습니다. 사용 편의성과 내약성으로 인해 현대 항우울제의 순응도가 전통 약물보다 훨씬 높습니다.
5. C의 OST 제제. 치료 비용이 높은 보일 수 있지만 (한달에 60 ~ 90 달러 사이에 자주 - 용량에 따라), 그럼에도 불구하고 그것은 일반적인 삼환계 항우울제를 사용하거나 환자의 낮은 준수의 경우 치료의 부재에서 피할 수없는 비용보다 작 싸고, 그러나 수시로 부작용을 일으키는 원인이된다.
6. 혈액 내 약물 농도를 조절할 수있는 가능성과 필요성. 신세대의 항우울제는 혈장 내 약물의 치료 농도가 결정되기 때문에 이것은 구세대의 일부 TCA에만 적용됩니다.
7. 행동 메커니즘. 항우울제의 약리학 적 효과는 초기 약물뿐만 아니라 후속 약물도 선택하는 것이 중요합니다.

많은 환자, 특히 불안 장애가있는 환자뿐만 아니라 노인의 경우에도 사용 지침에서 권장하는 것보다 낮은 용량으로 치료를 시작하면 약물 내약성을 향상시킬 수 있습니다. 치료 시작시 세로토닌 재 흡수 억제제의 내약성은 식사와 함께 복용함으로써 향상 될 수 있습니다.

치료를 시작하려면 소위 "시작"패키지를 사용하는 것이 편리합니다.이 패키지는 샘플이며 무료로 제공됩니다. 이것은 참을 수없는 부작용 때문에 적합하지 않을 수있는 약을 구입할 필요가 없도록 환자를 덜어줍니다. 약이 부분적으로 만 효과가있는 경우, 심각한 부작용이없는 경우에는 그 용량을 치료 범위의 상한까지 가져올 수 있습니다.

일반적으로 외래 치료에서 대부분의 경우 4-6 주간의 치료로 약물의 효과를 평가할 수 있습니다. 항우울제에 대한 환자의 개별 반응은 다양하며 유감스럽게도 그 효과가 빠르지 느 냐는 것을 미리 결정하는 것은 불가능합니다. 과학자들은 약물의 등록 임상 시험의 메타 분석은 환자가 첫 주 이내에 치료에 반응하지 않는 경우 결정하기 위해, 주요 우울증을 치료하기 위해 실시하고, 6 주간의 치료에 개선의 가능성 (- 항우울제의 임상 시험에서 치료의 표준 기간 6 주) 것입니다. 이 스터디 그룹에서 5 주째에 개선이 일어나지 않으면 6 주째 개선 가능성이 위약을 복용 한 대조 그룹보다 높지 않은 것으로 나타났습니다.

다른 연구자도 비슷한 결과를 얻었습니다. 주요 우울증에서 fluoxetine의 효능에 대한 공개 시험에서 치료의 2 주, 4 주 및 6 주에 효과가 치료 8 주 후에 개선의 정도를 예측할 수 있는지 여부를 결정하기위한 시도가있었습니다.

항우울제가 6-8 주 동안 효과가 없으면 다음과 같은 방법이 바람직합니다.

1. 이전의 약리학 적 특성과 다른 다른 항우울제 (MAO 억제제가 아님)를 시도하십시오.
2. 원래 항우울제 인 리튬 또는 갑상선 호르몬에 추가하십시오.
3. 두 번째 항우울제를 추가하십시오.

다른 지침은 유사한 권고를 제시하며, 효과의 부족은 치료의 변화를 필요로한다고 가정한다. APA의 권고에 따르면 치료가 실패하면 다른 약리학 적 특성을 가진 다른 항우울제로 전환하거나 초기 항우울제를 추가해야합니다. 진행중인 치료를 강화하거나 약물을 대체하기로 한 결정은 환자의 특성, 이전 치료의 효과 및 의사의 경험에 따라 결정됩니다.

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우울증 치료 기간

주요 우울증의 첫 번째 증상이 나타난 후에 항우울제 치료는 대개 6 ~ 12 개월 동안 지속되어야합니다. 그 후 약물은 복용하는 약물의 종류와 복용량에 따라 4-12 주 이상 천천히 철회됩니다. 지속적인 치료의 단계에서 동일한 복용량이 사용되며 이는 치료 시작시에 효과적입니다. 3 회 이상의 주요 우울증 또는 2 회 심각한 에피소드가 발생한 후에는 연장 된 유지 요법이 지시되며, 이는 또한 효과적인 항우울제 투여를 규정합니다.

효과가 없다면 우선 치료가 적절한지 확인해야합니다. 인식 양극성 장애 또는 일반 (체세포 또는 신경) 장애의 동반 장애 (불안, 향정신성 물질에 대한 의존도)의 가능성에 특히주의를 기울이고, 진단에 반환하는 것이 필요하다. 주요 우울증의 첫 번째 에피소드를 가진 노인 환자에서는 정동 증상의 주요 원인이 될 수있는 신체 증상 또는 약물 요법의 합병증 (예 : 약물 요법 합병증)을주의 깊게 배제 할 필요가 있습니다. 치료의 비 효과는 처방 된 처방 요법을 따르지 않는 환자의 낮은 순응도 또는 약물의 부적절한 사용 (저용량 또는 너무 짧은 치료 기간) 때문일 수도 있습니다.

위에서 권고 한 바와 같이, 처음에 선택한 치료 방법이 효과가 없다면, 새로운 치료 방법으로 대체되거나 추가 자금을 추가하여 강화됩니다. 첫 번째 경우에는 항우울제 하나 대신에 다른 항우울제가 지정되어 동일하거나 다른 클래스에 속하며 ECT가 수행됩니다. 처음에 처방 된 치료법의 효과를 강화시키는 것은 약물을 다른 작용 기전으로 부착시키는 것을 포함합니다.

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우울증 치료법 변경

항우울제를 대체 할 때는 먼저 같은 계급이나 가족 중 한 명을 선택해야하는지 아닌지를 결정해야합니다. 한 TCA를 다른 TCA로 대체하는 것은 10-30 %의 경우에서 성공적입니다. TCA에서 복 소식 항우울제 (트라 조돈 또는 부스 피론의 고용량이 많을 수 있음)로 전환하면 20-50 %의 경우에 개선이 이루어집니다. TCA 치료에 실패한 후 MAO 억제제를 투여하면 환자의 65 %가 호전됩니다. MAO 억제제를 세로토닌 재 흡수 억제제 (또는 그 반대)로 대체 할 때, 충분한 세척 기간이 필요하며, 그 기간은 제제의 반 - 용출 시간에 달려있다. TCA에 내성을 가진 환자에서 ECT를 시행하거나 SSRI를 TCA로 대체하면 환자의 50-70 %가 향상됩니다. SSRI를 대체하는 효과에 대한 위약 대조 연구는 다른 사람들에 의해 수행되지 않았지만, 공개 임상 시험에서 효과는 26 ~ 88 %의 경우에서 얻어졌다.

세로토닌 재 흡수 억제제의 중단으로 "일종의 세로토닌 금단 증후군"이 발생할 수 있습니다. 그것은 불쾌감, 위장 장애, 불안, 과민 반응, 때로는 팔과 다리를 통과하는 전류의 느낌으로 나타납니다. 이 증후군은 약물의 갑작스런 중단 또는 하나 이상의 복용량의 부주의에 의해 발생할 수 있습니다. 증후군이 발생할 확률은 반 제거 기간에 반비례합니다. 따라서, 자주 긴 제거 반주기 (예를 들면, 플루옥세틴)와 약물에 비해 짧은 반감기 (예를 들어, 파록세틴 또는 벤라팍신)와 약물의 치료에서 발생한다. SSRI를 다른 SSRI로 대체하는 것은 일반적으로 3-4 일 이내에 수행되지만 "세로토닌 금단 증상"의 징후가 나타나면 더 느리게 생성됩니다. 다른 작용 기전을 가진 약물로 SSRI를 대체 할 때, 신약이 "세로토닌 금단 증후군"의 발병을 막지 못하기 때문에 전이는 항상 점진적이어야한다.

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우울증 치료 보조제

치료 또는 불완전한 효과에 대한 저항으로 치료는 다양한 방법으로 강화 될 수 있습니다. 항우울제의 효과를 높이기 위해 리튬 약물, 갑상선 호르몬 (T3), 부스 피론, 각성제, 핀돌 올을 추가 할 수 있습니다. SSRI의 효과가 부적절하면 TCA가 추가됩니다. 가장 많이 연구 된 두 가지 도움 - 리튬과 T3의 약물.

TCA에 리튬 약물을 추가하면 40-60 %의 경우 성공합니다. 개선은 2-42 일 이내에 발생할 수 있지만 대부분의 환자에서 3-4 주 후에 치료의 유효성을 판단 할 수 있습니다. 최근의 이중 맹검 위약 대조 연구에서 그 평가 해밀턴 우울증 규모 미만 (50)에 의해 감소 플루옥세틴 (20 밀리그램 / 일), 또는 페프 라민 (70-210 밀리그램 / 일) 치료 6 주 후 62 명에서 추가 리튬의 효과를 평가 %. 환자들은 0.6-1.0 meq / l의 수준에서 플라스마에서 리튬의 농도를 유지하는 용량의 리튬 약물을 처방 받았다. 10주 후 개선 항우울제, 리튬 제제를 복용하는 환자의 29 (52 %)의 (15)에 주목하고, 위약 및 항우울제로 처리 32 (25 %)의 환자 만 8.

나이가 든 환자의 경우, 리튬은 젊은 환자보다 보조 요법으로는 덜 효과적으로 보입니다. Zimmer et al. (1991)은 nortriptyline을 가진 4 주 요법이 있거나 비효율적이거나 (n = 14) 또는 부분적인 효과 만이있는 (n = 2) 59-89 세의 15 명의 환자에서 보조제로서 리튬의 효능을 평가했다. 연구 과정에서 환자의 20 %는 율태의 회복이, 47 %는 부분적 개선이 나타났다.

리튬 제제의 보조 요법의 효과에 대한 예측 인자는 양극성 장애, 덜 심한 우울증, 젊은 연령의 환자, 리튬 예약 후 급속한 개선입니다. 리튬 치료에 반응 한 환자에서 우울증이 재발 할 가능성은 리튬에 내성이있는 환자보다 낮습니다.

리튬 처리는 보통 300-600 mg / day의 용량에서 시작되며, 그 후 플라즈마의 리튬 농도가 0.6-1.0 meq / l의 수준으로 유지되도록 보정됩니다. 활성 물질의 천천히 방출되는 리튬 제제는 부작용을 일으킬 가능성이 적습니다. 리튬 약물의 임명에 앞서, 양극성 장애에 대한 논의에서 나중에 논의 될 것처럼 실험실 테스트가 필요합니다.

특히 TCA에 갑상선 호르몬이 추가 될 가능성을 연구합니다. 그러나 SSRIs와 MAO 억제제의 효과를 향상시킬 수 있다는보고도있다. 보조 치료제로서의 T3의 효능은 공개 및 이중 맹검, 대조 연구에서 입증되었습니다. TCA에 T3를 추가하면 사례의 50-60 %가 향상됩니다. T3가 훨씬 더 효과적이기 때문에 T4보다는 T 3가 주요 우울증의 보조 요법으로 사용된다는 점을 강조해야합니다. 갑상선 기능 저하증에 대한 T4의 승인은 T 3의 우울증 치료에 대한 사용을 예방하지 못합니다. 우울증 환자 7 명 중 5 명 (항우울제 치료 5 주간 반응이 없었던 환자)에 대한 연구에서, T3 용량 15-50㎍ / 일 후에 Hamilton Depression Rating score는 50 % 이상 감소했습니다. 보조 요법 T3는 일반적으로 내약성이 뛰어납니다. T3의 치료는 대개 12.5-25 μg / day의 용량으로 시작하며 심한 불안은 초기 용량을 낮추어야합니다. 치료 용량은 25 내지 50 mcg / 일이다. 치료를 배경으로 갑상선의 기능을 모니터 할 필요가 있으며 갑상선 자극 호르몬의 분비가 억제되지 않도록 T3의 용량을 선택해야합니다 .

지지 요법으로 약물 내성 환자에게 여러 가지 약물이 사용됩니다. 대부분은 소규모 공개 연구에서만 테스트되었습니다.

5-HT1D 수용체의 부분 작용제 인 부스 피론 (Buspirone)은 일반화 된 불안 장애에 사용된다. 부스 피론의 연구에서 5 주간의 치료 SSRI (플루옥세틴 또는 플루 복사 민)에 응답뿐만 아니라 항우울제 두 개 이상의 이전 치료하지 않는 주요 우울증 환자 25 명에 보조제로 사용되었다. 20-50 mg / day의 용량으로 부피 피론을 추가하면 환자의 32 %와 36 %에서 전체적인 임상 인상의 규모에 따라 완전하거나 부분적인 회복을 보였다.

Pindolol - 고혈압 치료에 사용되는 베타 - 아드레날린 수용체 길항제. 또한 5-HT1A 수용체를 효과적으로 차단합니다. 연구팀은 6 주 동안 항우울제 치료에 반응하지 않은 8 명의 환자에게 하루에 3 번 피 돌 졸 2.5mg을 투여했다. 8 명의 환자 중 5 명이 Hamilton Depression 점수가 7 이하로 하락한 경우 1 주 이내에 급격한 개선이있었습니다. 그러나 혼합물의 라 세미 체 비율이 다르므로 다른 회사의 준비가 다른 활동을 가질 수 있다는 점을 고려해야합니다.

보조 수단 (예컨대 메틸 페니 데이트, 암페타민, 덱세 드린 등)을 언급 정신 자극제로서 사용되는 다른 약제 중의 SSRI, 삼환계 항우울제 및 MAO 억제제와 조합하여 사용된다. 그러나 MAO 억제제에 정신 자극제를 첨가 할 때 혈압을 높이는 위험을 고려하여주의를 기울여야합니다. SSRI에 TCA를 추가 할 때는 TCA와 paroxetine, sertraline 또는 fluoxetine 사이의 상호 작용 가능성을 고려해야합니다. 이러한 조합을 사용하면 혈중 TCA 농도가 크게 증가 할 수 있습니다. SSRI의 효과를 높이기 위해 bupropion 사용에 대한 데이터도 있습니다. 에서는 양극성 장애 II 형 (BPAR II) 주요 우울증 에피소드 동안 효과적으로 부가 수단 normotimicheskoe.

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