심부 정맥 혈전증 : 치료

하지의 심 부정맥 혈전증 치료는 주로 폐 색전증 예방과 증상 완화, 만성 정맥 폐쇄 및 후 정맥염 증후군 예방에 중점을두고 있습니다. 하악 및 상지의 심 부정맥 혈전증의 치료는 일반적으로 동일합니다.

모든 환자는 항응고제, 첫 번째 주사 헤파린 (미분 획 또는 분자 낮은 무게), 다음 와파린 (첫 번째 24-48 시간) 받았다. 처음 24 시간 동안 부적절한 항 응고 요법으로 폐색전증의 위험이 증가 할 수 있습니다. (비경 진통제를 나타내는이 경우의) 폐동맥 색전증, 심각한 증상이 의심되지 않는 경우 급성 깊은 정맥 혈전증은 외래 환자 치료 될 수있는, 다른 뉘앙스가 안전 환자의 치료뿐만 아니라, 일부 특정 인자를 저해 (예컨대, 장애, 사회 경제적 측면). 일반 측정 통증 (인해 혈소판 성질 아스피린 및 비 스테로이드 성 소염제 이외) 진통제를 사용하여 구제하고 (상기 상승 된 다리 정맥 압축을 피하기 베개 또는 다른 부드러운 표면을 둘러싸는 필요에 따라), 나머지 기간 동안 다리의 상승 된 위치를 포함한다. 초기 활성 혈전 및 폐색전증 변위의 위험이 증가한다는 증거는 없다 물리적 활동의 제한은 도시되지 않는다.

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방담 제

저 분자량 이들이 외래 상에 투여 할 수있는 한, 선택, 최초 치료를 제공 (예를 들어 나트륨, 에녹 사파 린, 달테 파린 나트륨 reviparin, tinzaparin 군에 대해) 헤파린. LMWH는 심부 정맥 혈전증, 혈전 전염 및 폐색전증으로 인한 사망의 재발 위험을 줄이기 위해 미분 획 헤파린 (UFH)만큼 효과적입니다. 응고 인자 Xa의 불 활성화에서 (낮은 정도)을 선도 (단백질 분해 효소, 응고 인자를 억제하는) 안티 트롬빈 III 활성 UFH LMWH의 증가로서. LMWH는 또한 혈전 조직과 증상 및 염증의 해소를 촉진시키는 일부 안티 트롬빈 III 매개 항 염증 특성을 가지고 있습니다.

LMWH는 체중에 따라, 표준 용량으로 피하 투여 (예를 들면, 나트륨, 하루 200 mg의 200 IU의 달테 파린 나트륨의 최대 용량에 1.5 ㎎ / ㎏ 피하 일 1 회 또는 1 밀리그램 / kg 피하 2 시간마다 에녹 사파 린 / kg 피하 1 일 1 회). 뚱뚱한 환자는 더 높은 복용량을 요구할 수 있으며 악액질의 경우 더 낮은 복용량을 요구할 수 있습니다. 신장 기능 부전 환자에서 UFH가 더 효과적입니다. LMWH가 크게 활성화 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 (aPTT), 예측 가능한 응답을 연장하지 않았기 때문에 응고 시스템의 제어는 필요하지 않고, LMWH의 과다 복용과 출혈 사이에는 유의 한 상관 관계가 없다. 치료는 와파린의 완전한 항응고제 효과가 나타날 때까지 계속됩니다. 그러나 과거의 경험은 어떤 경우에, LMWH 와파린에 대한 실행 가능한 대안이 될 수 있도록 LMWH 와파린 있지만, 때문에 저렴한 가격과 사용의 용이성의 선택의 약물이 될 가능성이, 위험이 높은 환자의 깊은 정맥 혈전증의 장기 치료에 효과적임을 시사 .

UFH LMWH 대신 UFH는 신장 배설되지 때문에 신부전 (10-50 ml / 분의 크레아티닌 청소율) 입원 환자의 환자에 할당 될 수있다. UFH는 투여 루스 및 주입 (참고. 표. 50-3, P. 419), 혈청 0하여 기준값 (또는 헤파린 최소량와 비교 APTT 1.5~2.5 배 증가로서 정의 적절한 항 응고를 달성 , 2-0.4 U / ml, 프로타민 적정 프로브 적정에 의해 결정됨). 8 ~ 12 시간마다 3 ~ 5 천 미립구의 UFH를 피하 주사하여 UFH의 비경 구 투여를 대체 할 수 있으므로 환자의 운동 활동을 확장시킬 수 있습니다. 투여 량은 약물 투여 전에 결정된 APTTV에 기초하여 선택 될 수있다. 치료는 warfarin의 투여로 적절한 hypocoagulation이 이루어질 때까지 계속됩니다.

헤파린 치료의 합병증으로는 출혈, 혈소판 감소증 (때때로 LMWH), 두드러기, 혈전증 및 아나필락시 증 등이 있습니다. UFH를 장기간 사용하면 저칼륨 혈증, 간 효소 활성 및 골다공증이 증가합니다. 때로는 UFH가 피하로 투여되어 피부 괴사를 유발합니다. 입원 환자 및 가능하다면 외래 환자는 가능한 출혈 (순차적 혈액 검사 및 대변에서 숨겨진 혈액 검사)에 대한 검사를 받아야합니다. 과도한 헤파린 화로 인한 출혈은 황산 프로타민으로 멈출 수 있습니다. 투여 량은 LMWH 1mg 당 프로타민 황산 1mg이며, 20ml의 등장액 염화 용액에 1mg 황산 프탈레이트의 비율로 10-20 분 이상 천천히 정맥 내 투여한다. 2 차 복용량이 필요한 경우, 절반 복용해야합니다. 그러나, 프로타민 황산염은 저 분자량 헤파린에 의한 인자 Xa의 불 활성화만을 부분적으로 중화하기 때문에, 정확한 투여 량은 결정되지 않는다. 모든 주입을 시행 할 때, 가능한 한 동맥혈 저혈압 및 아나필락시 성 반응과 유사한 반응을 일으키는 환자를 모니터링해야합니다.

와파린 - 임산부 (은 헤파린을 보여줍니다), 새로운 에피소드가 있었다거나 (예 : 환자 제제 정맥 필터의 후보가 될 수있다) 와파린 치료 기간 동안 사용할 수있는 정맥 혈전 색전증의 악화 환자를 제외한 모든 환자에 대한 장기간의 항 응고 치료를위한 선택. 와파린 5-10 mg의 처리가 시작되기 전에 와파린 약물 (기준치보다 1.5-2.5 배 APTT) 적절한 hypocoagulation 헤파린을 달성 단백질 C 결핍 환자보다 헤파린 동시에 투여 될 수있다. 노인과 간 기능 장애가있는 환자는 일반적으로 와파린을 더 적게 섭취해야합니다. 치료 목표는 MHO 2.0-3.0을 달성하는 것입니다. MHO는 warfarin으로 치료 한 첫 1-2 개월 동안 매주 모니터링 한 다음 매월 모니터링합니다. 용량은이 범위 내에서 MHO를 유지하기 위해 0.5-3 mg만큼 증가 또는 감소됩니다. 와파린을 복용하는 환자는 처방전없이 구입할 수있는 약초와의 상호 작용을 포함하여 약물 상호 작용에 대해 알려야합니다.

깊은 정맥 혈전증 (예 : 고정 또는 수술)에 일시적인 위험 요인이있는 환자는 3-6 개월 후에 와파린 복용을 중단 할 수 있습니다. 합병증이없는 경우 역사에 폐 색전증와 반복 깊은 정맥 혈전증에 대한 알려진 위험 인자가없는 영구적 인 위험 인자 (예를 들어, 과다 응고), 자연 깊은 정맥 혈전증 환자 및 환자, 6 개월 이상 아마 평생 와파린을 취해야합니다 치료. 저 위험군 환자에서 와파린은 (MHO를 1.5-2.0 이내로 유지하기 위해) 최소 2 ~ 4 년 동안 안전하고 효과적 일 수 있지만, 그러한 치료를하기 전에 추가 안전성 증거가 필요합니다 널리 권장 될 수 있습니다.

출혈은 가장 흔한 합병증입니다. 심한 출혈의 위험 요소 (생명을 위협하는 출혈 또는 손실로 정의 된 혈액량이 2 일 이상 7 일 미만인 경우)은 다음과 같습니다.

• 65 세 이상.
• 이전의 위장 출혈이나 뇌졸중의 부인병;
• 최근 급성 심근 경색;
• 신부전증 (혈청 크레아티닌 농도> 132.5 μmol / L (1.5 mg / dL)) 또는 당뇨병 등의 합병증을 유발할 수 있습니다.

항응고제 효과는 sodium menadione bisulphite (vitamin K)로 완전히 평준화 할 수 있습니다. 그것의 복용량은 MHO 5-9 인 경우에, 일 당 1-4 mg이다; 1 일 5mg, MHO> 9 인 경우; 출혈이 발생하면 정맥 내 투여 (아나필락시를 피하기 위해 서서히 투여 함). 심한 출혈의 경우 혈액 응고 인자, 새로 냉동 된 혈장 또는 프로트롬빈 복합체 농축액이 수혈됩니다. 다음 빈번한 모니터링 MHO 및 낮은 투여 량으로 와파린 할당 동안에는 출혈 과도한 hypocoagulation (MN> 3-4), 여러 응고를 생략함으로써 제거 될 수있다. 때때로 와파린은 단백질 C 또는 S가 결핍 된 환자에서 피부 괴사를 유발합니다.

이러한 XA 억제제 (예 fondaparinoks)이 급성 DVT의 치료에서의 용도에 대한 연구의 과정에서 직접 트롬빈 저해제 (예, 히 루딘 피하 투여, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, 우로 키나아제, 티소 키나아제, 알테, ximelagatran)와 선택적 요소로서 기타 항응고제 . Ximelagatran - (사용하기 어렵다 직접적인 트롬빈 억제제) melegetran 대사되는 전구 약물 경구; ximelagatran은 환자를 모니터링 할 필요가 없으며 LMWH 및 warfarin과 비교하여 유사합니다.

하대 정맥 여과 장치 (cava filter)

대정맥 (FNPV) 항응고제 또는 재발 깊은 정맥 혈전증 (또는 색전증)를 수신 하반신과 금기의 깊은 정맥 혈전증 환자에서 폐동맥 색전증을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다 필터, 적절한 항 응고 치료에도 불구하고 등장했다. FNPV는 내부 경정맥 또는 대퇴 정맥의 카테터 삽입에 의해 신장 정맥 아래의 하대 정맥 내에 위치한다. FNPV는 급성 및 아 급성 혈전 성 합병증의 위험을 줄일 수 있지만, 장기적인 합병증 (예, 개발할 수 있습니다 정맥 담보는 FNPV 색전증을 우회 경로를 제공한다). 또한, FNPV는 이동할 수 있습니다. 따라서 재발 성 심부 정맥 혈전증이나 심부 정맥 혈전증에 영향을받지 않는 위험 인자를 가진 환자는 항 응혈 치료가 필요할 수 있습니다. FNPV는 항응고제 치료에 대한 금기가 줄어들거나 사라질 때까지 약간의 보호를 제공합니다. FNPV의 광범위한 사용에도 불구하고 LE 예방에 대한 효과는 연구되지 않았으며 입증되지 않았습니다.

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혈전 용해제

Streptokinase, urokinase 및 alteplase는 thrombi를 분해하여 아마도 나트륨 헤파린 1 개보다 백혈구 증후군을 효과적으로 예방하지만 출혈의 위험은 더 높습니다. 이 약물의 사용은 연구 단계에 있습니다. 혈전 용해제는 큰 근위부 혈전의 존재 하에서, 특히 장골 및 대퇴부 정맥에서, 그리고 순환성의 백색 정맥 또는 청색 괴저로 처방 될 수있다. 영구 카테터를 사용하는 지역 관리는 정맥 카테터보다 바람직합니다.

심부 정맥 혈전증의 외과 적 치료

외과 적 치료는 드물다. 그러나, thromboembolism, fasciotomy 또는 양쪽 중재는 사지의 괴사의 발달을 막기 위해 혈전 용해 요법에 저항력이있는 백색 또는 청색 가래 메말저가 필수적입니다.