기증자 선택 및 간 이식 수술

간 이식을위한 기증자 선정 절차가 표준화되었습니다. 그러나, 다른 진료소에서 "좋은"또는 "나쁜"간에 대한 기준은 다릅니다. 간 이식에 대한 필요성이 커짐에 따라 이전에는 부적절한 것으로 여겨지 던 기증자 기관이 사용되었습니다. 이식편 기능이 불량한 경우 실패 횟수가 유의하게 증가하지 않았습니다.

기증자의 친척이 동의를합니다. 기증자의 나이는 2 개월에서 55 세까지입니다. 간 기증자는 뇌의 죽음을 가져온 두개 내 뇌 손상을받은 사람입니다.

그들은 심장 혈관계의 적절한 활동을 지원하고, 호흡 기능을 수행하며, 인공 호흡이 이루어집니다. 심장이 수축 된 공여자의 간 및 기타 중요한 장기의 이식은 정상 체온에서 나타나는 허혈을 최소화하고 이식 결과에 큰 영향을 미칩니다.

기증자는 당뇨병과 비만을 비롯한 다른 질병이 없어야합니다. 조직 검사는 간장의 지방 변화를 배제해야합니다. 기증자는 장기간의 동맥 저혈압, 저산소증 또는 심정지 기간이 없어야합니다.

ABO 시스템에서 혈액 그룹을 고려하지 않은 간 이식은 심각한 거부 반응을 초래할 수 있습니다. 그러한 간은 비상 사태시 응급 상황시 사용될 수 있습니다.

HLA 시스템을 통해 기증자를 선택하는 것이 더 어렵습니다. HLA 클래스 II의 특정 항원과의 비 양립성이 특히 담관의 소실 증후군의 발병을 예방하는데 이점을 제공한다는 것이 입증되었다.

기증자는 바이러스 성 B 형 간염과 C 형 간염, CMV와 HIV에 대한 항체 검사를받습니다.

기부자와 수령인의 운영에 대한 세부 사항은 많은 연구에서 논의된다. 간을 단리 한 후 비장 정맥을 통해 링거 용액을 주입하고 추가로 대동맥과 문맥을 통해 위스콘신 대학 (Wisconsin University) 솔루션 1000 ml를 통해 냉각시킵니다. 하대 정맥의 말단에 삽입하면 정맥 유출이 가능합니다. 절제 후, 냉각 된 간을 위스콘신 대학 (Wisconsin University) 용액 1000 ml를 사용하여 간 동맥 및 문맥을 통해 추가로 씻어 내고 휴대용 냉장고의 얼음 봉지에이 용액으로 보관한다. 이 표준 절차는 기증자 간의 보관 시간을 11-20 시간으로 늘려 주었고 수령인의 수술을보다 편한 시간에 "준 계획"으로 만들었습니다. 동일한 외과의 사는 기증자와 수령인에게 수술을 수행 할 수 있습니다. 장기 보존의 개선은 간이 이식 센터로 전달 된 후 자동 재관류 장치를 사용하는 것과 관련됩니다. 이식의 생존 가능성은 핵 자기 공명을 사용하여 조사 할 수 있습니다.

기증 간을 선택할 때 가능한 경우 수용자의 해부학 적 특성을 크기와 모양에 맞게 조정해야합니다. 기증자 간의 크기는 더 커야하며 가능한 경우 수혜자의 크기보다 작아서는 안됩니다. 때로는 작은 크기의 간이 큰 환자에게 이식됩니다. 기증자의 간은 체중, 연령 및 수혜자의 크기에 해당하는 크기가 될 때까지 하루에 약 70 ml의 비율로 체적이 증가합니다.

수령인에서의 작업

간 이식 수술의 평균 기간은 7.6 시간 (4-15 시간)입니다. 평균적으로 적혈구의 17 배 (2 ~ 220 배)를 쏟아 붓습니다. 적혈구를 회복시키는 사용 된 장치는 복강에 부어 진 혈액의 약 1/3을 저장할 수 있습니다. 이 경우, 혈액은 흡입되고 반복적 인 세척 및 재 부유 후 적혈구가 환자에게 투여됩니다.

간문의 해부학 적 구조, 간 위 아래의 중공 정맥을 분리하십시오. 격리 된 혈관을 죄고 교차시키고 나서 간을 제거합니다.

공여 간을 이식하는 동안 비장 및 중공 정맥 시스템의 혈액 흐름을 중단해야합니다. 가벼운시기에는 펌프를 사용하여 veno-venous shunting을하면 신체 하반부의 혈액 침착과 복강의 부종을 예방할 수 있습니다. Cannulas는 아래 구멍 (대퇴 정맥을 통해)과 문맥에 배치되며, 혈액의 유출은 쇄골 하 정맥에서 수행됩니다.

Venovenous bypass는 출혈을 줄이고 허용 가능한 수술 시간을 늘리며 시행을 용이하게합니다.

모든 혈관 문합의 적용은 이식 된 간에서 혈류가 회복되기 전에 완료됩니다. 문맥의 혈전을 배제 할 필요가있다. 종종 간동맥의 이상이 있으며, 재건을 위해 기증자의 혈관 이식편을 사용해야합니다.

문합은 대개 중공 정맥의 위 간부, 중공 정맥의 유행 섹션, 문맥, 간 동맥, 담관 등의 순서로 부과됩니다. 담즙 재건은 대개 T 형 배수관에 담근 담즙 고관절염을 적용하여 시행됩니다. 수혈자가 영향을 받거나 담관이 없다면, Roued가 신경근 루프를 끈 상태에서 콜드 쵸 죠노 모미 마모가 끝납니다. 복강을 봉합하기 전에 외과의 사는 대개 출혈의 원인을 확인하고 제거하기 위해 약 1 시간을 기다립니다.

간 부분의 이식 (감소되거나 분할 된 간)

이식을 위해 작은 크기의 기증자 기관을 얻는데 어려움이 있기 때문에 아이들은 성인 기증자의 간 부분을 사용하기 시작했다. 이 방법은 일반적으로 왼쪽 엽이나 왼쪽 측면 세그먼트 만 사용되지만 하나의 공여 기관에서 2 개의 생존 가능한 이식편을 제공합니다. 수혜자와 기증자의 체중의 비율은 대략 3 : 4 여야합니다. 어린이의 간 이식 환자의 75 %에서 성인 사람의 감소 된 기증자 기관을 사용합니다.

결과는 전체 기관 (1 년 생존율은 각각 75, 85 %로 이식에서만큼 만족하지 않습니다. 때문에 포털 정맥의 형성 부전에 이식하는 수술과 불충분 한 혈액 공급 동안 증가 혈액 손실을 포함하여 합병증의 다수가 있습니다. 아이들의 이식 및 담도 합병증의 손실 일반적이다 어른보다.

살아있는 관련 기증자의 간 이식

특별한 경우에는, 보통 어린이에게서 생존 관련 기증자의 간장의 왼쪽 측면 절편을 이식으로 사용할 수 있습니다. 살아있는 헌혈자는 자발적인 정보통 동의를 받아야하는 환자의 혈액 친척입니다. 이것은 사체 기증자 기관이없는 경우 이식을 얻는 것을 허용합니다. 이러한 수술은 간 질환 말기 또는 사체 장기 이식이 금지 된 국가에서 수행됩니다. 집중 치료뿐만 아니라 수술 기법과 마취의 수준이 높으면 기증자의 위험도는 1 % 미만입니다. 입원 기간은 평균 11 일이며, 출혈량은 200-300 ml에 불과합니다. 때로는 기증자가 수술 도중 및 예를 들어 담관 및 비장이나 농양 형성의 손상과 같은 합병증을 일으킬 수 있습니다.

이 수술은 주로 어린이들에게서 시행됩니다. 그것은 시체 간을 긴급하게 얻을 가능성이 없었던 FPN 에서뿐만 아니라 원발성 담즙 성 간경변증에도 사용되었습니다. 수술의 단점은 심혈을 포함하여 기증자의 수술 전 준비에 시간이 부족하고자가 혈액을 준비하는 것입니다.

이종 보충 간 이식

Heterotopic 이식에서 기증 간의 건강한 조직은 자신의 간을 떠나받는 사람에게 이식됩니다. 이 작업은 FPN을 사용하여 간 재생을 기대할 수있을뿐만 아니라 특정 대사 장애 치료에도 사용할 수 있습니다.

보통 감소 된 이식편이 사용됩니다. 기증 간의 왼쪽 몫을 제거하고 오른쪽 엽의 혈관을 문맥과받는 사람의 대동맥과 문합합니다. 기증자의 간은 비대 해지고, 수혜자의 간은 위축됩니다.

환자의 간 기능 회복 후 면역 억제 요법이 중단됩니다. 이 시간까지 추가 간은 위축되고 제거 될 수 있습니다.

이종 이식

개흉 간 이식은 간경변의 말기 병기를 가진 HBV 및 HIV 양성인 환자에서 수행되었다. 초기 결과는 좋았지 만 70 일 후 환자는 박테리아, 바이러스 및 곰팡이 감염으로 사망했습니다. 그러한 작업은 문제의 윤리적 측면과 동물 권리 보호와 관련된 문제를 포함하여 미해결 문제로 인해 미래에 수행되지 않았습니다.

소아과에서 간 이식

아픈 아이들의 평균 연령은 약 3 세입니다. 이식은 1 세 미만의 어린이에서 성공적으로 시행되었다. 주요 어려움은 성인 기증자 간을 줄이거 나 분리하여 얻은 이식편 단편의 사용을 필요로하는 어린이 기증자 선정에 있습니다.

간 이식 후 아이들의 성장과 삶의 질은 떨어지지 않습니다.

작은 크기의 혈관과 담관은 기술적 인 어려움을 야기합니다. 수술 전에 CT 또는보다 바람직하게는 자기 공명 영상을 사용하여 환자의 해부학 적 특징을 조사 할 필요가 있습니다. 간동맥의 혈전증은 적어도 17 %의 경우에서 관찰됩니다. 재 이식이 종종 필요합니다. 담즙 성 합병증의 빈도도 높습니다.

3 세 미만 어린이의 연간 생존율은 75.5 %입니다. Cyclosporine의 사용뿐만 아니라 신장 기능이 이식 후 악화 될 수 있습니다. 감염성 합병증, 특히 수두뿐만 아니라 바이러스 EBV, 마이코 박테리아, 칸디다 (Candida) 속의 진균 및 CMV 에 의해 유발되는 질병이 종종 발생 합니다.

면역 억제

일반적으로 다 성분 요법이 시행되며, 프로토콜의 선택은 특정 이식 센터에 의해 결정됩니다. 대부분의 클리닉에서는 사이클로스포린과 코르티코 스테로이드를 함께 사용합니다.

Cyclosporine 은 수술 전 기간에 구두로 처방 될 수 있습니다. 내부에 약물을 복용하는 것이 불가능할 때 정맥 주사로 투여합니다. 시클로 스포린의 투여는 메틸 프레드니솔론의 정맥 내 투여와 병행된다.

이식 후, 약물의 경구 투여가 불충분하면 시클로 스포린을 분량으로 정맥 내 투여한다. 동시에, 정맥 주사 된 메틸 프레드니솔론을 투여하여 첫 주말까지 하루에 0.3 mg / kg으로 용량을 줄였습니다. 가능한 경우 약물을 구두로 투여하여 치료를 계속합니다. 다른 이식 센터에서는 이식 전에 cyclosporine을 사용하지 않지만 azathioprine은 methylprednisolone과 함께 처방합니다. Cyclosporine이 들어가기 시작하여 신장 기능의 적절성을 확인합니다. 장기 유지 요법은 일반적으로 1 일 5-10 mg / kg의 용량으로 사이클로스포린으로 수행됩니다.

사이클로스포린의 부작용으로는 신 독성이 있지만 사구체 여과는 대개 몇 달 후에 안정화됩니다. 신 독성은 아미노 글리코 시드와 같은 약물의 임명으로 증가합니다. 전해질 장애에는 고칼륨 혈증, 고뇨 산혈증 및 혈청 마그네슘 수치의 감소가 포함됩니다. 동맥 고혈압, 체중 감소, 다모증, 잇몸 비대 및 당뇨병도 가능합니다. 림프 증식 성 질환은 장기간에 관찰 될 수 있습니다. Cholestasis의 가능한 발달. 신경 독성은 정신 장애, 발작, 진전 및 두통으로 나타납니다.

혈액 내 cyclosporine과 tacrolimus의 농도는 다른 약물의 동시 투여와 함께 변할 수 있습니다.

Cyclosporine은 값 비싼 약입니다. 치료 효과의 작은 범위 때문에, 치료의 신중한 모니터링이 필요합니다. 혈액에서 진정한 농도를 결정할 필요가 있습니다. 처음에는 자주, 그런 다음 정기적으로 규칙적으로 결정하십시오. 복용량의 선택은 약물의 신 독성에 근거합니다. 부작용은 사이클로스포린이 아자 티오 프린으로 대체 될 때까지 용량 감소를 필요로 할 수 있습니다.

Tacrolimus (FK506)는 macrolide 그룹의 항생제로 erythromycin과 구조가 다소 비슷합니다. 이 준비로 인해 cyclosporine보다 IL-2 합성 및 IL-2 수용체 발현이 강력하게 억제됩니다. 이 약물은 이식 된 간을 반복적으로 거부하는 위기에 처한 환자를 구하기 위해 사용되었습니다. 수혜자의 생존 및 이식의 생존 능력에 미치는 효과는 cyclosporine과 유사합니다. 타 크롤리 무스는 거부 반응의 치료 및 코르티코 스테로이드 요법의 필요성에 대해 급성 및 내성 발병을 줄이는 경우는 드뭅니다. 그러나 치료를 중단해야하는 부작용의 수는 사이클로스포린보다 많습니다. 여기에는 신 독성, 당뇨병, 설사, 메스꺼움 및 구토가 포함됩니다. 타크로리무스가있는 신경계 합병증 (진전 및 두통)은 사이클로스포린보다 더 흔합니다. 타크로리무스의 임명에 대한 주된 지시는 여전히 내성 거부입니다.

cyclosporine (및 tacrolimus)과 다른 약 사이의 상호 작용

사이클로스포린 농도를 높이십시오.

• 에리스로 마이신
• 케 토코 나졸
• 코르티코 스테로이드
• 메트로 클로 프라 미드
• 베라파밀
• 딜 티아 젬
• 타크로리무스

사이클로스포린 농도 감소

• Octreotide
• 페노바비탈
• 페니토인
• 리팜피신
• 정화조
• 오메프라졸

아자 티오 프린 (azathioprine)의 부작용 - 골수 우울증, 담즙통 증, 골반 증, perisinusoidal fibrosis 및 veno-occlusive disease.

세포의 이동과 키메라주의

기증자 간세포의 수혜자에서 기증자 세포가 발견되었습니다. 이 키메라즘은 숙주 조직의 면역계에 영향을 주어 공여 조직에 대한 내성을 유발할 수 있습니다. 5 년 후에 면역 억제 치료는 이식편 거부 반응이 발생할 것을 두려워하지 않고 중단 할 수 있습니다. 불행히도 완전한 중단은 약 20 %의 경우에서만 가능하며 약물 복용량은 수혜자의 55 %에서 유의하게 감소합니다. 자가 면역 간염과 관련하여 간 이식 환자에서 면역 억제제의 복용량이 감소하면이 병의 재발을 초래할 수 있습니다.

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