염증성 근병증: 치료

염증성 근 질환 치료

염증성 근 병증에서 약물의 사용은 경험적 특징이 있습니다. 그들의 효능은 대규모, 이중 맹검, 위약 대조 시험에서 확인되지 않았다. 또한 많은 임상 연구에서 피부 근염 및 다발성 근염을 가진 환자의 하위 그룹은 분리되지 않았습니다. 이와 관련하여, 이들 상이한 질병 각각에 대한 다양한 치료법의 진로 및 진실한 유효성은 여전히 명확하지 않다. 따라서 현대 치료 요법은 흔히 개인의 건전한 관찰에만 근거한다. 포괄적 인 정보의 부재에도 불구하고, 대부분의 전문가들은 면역 억제 치료가 염증성 근육 병증을 가진 많은 환자에서 효과가 있음을 동의. 이것은 미래에이 기금의 대규모 통제 시험의 실시에 윤리적 어려움을 초래할 것입니다. 그러나 이러한 연구는 현재에 영향을받지 않습니다 면역 "대상"에 대해, 염증성 근 질환의 치료에 새로운보다 구체적인 접근 방법의 효과를 평가하는 것이 필수적이다 (예를 들어, perimysium 콘센트에 체액 "공격"을 보완 매개 피부 근염 또는 다발성 근염에서 근섬유에 대한 oligoclonal 세포 독성 T- 림프구의 공격).

치료 및 피부 근염 및 다발성 근염은 대개 코르티코 스테로이드로 시작합니다. 안쪽으로 임명 초기 용량 프레드니솔론은 30에서 100 밀리그램 / 일으로 다양하지만, 더 높은 총 용량, 더 중요한 치료의 처음 몇 개월 동안 임상 적 효과가 있기 때문에 선호하는 접근 방식은 더 공격적으로 간주됩니다. 또한, 초기 치료가 시작되면할수록 더 좋습니다. 치료가 늦어지면 그 효과는 감소합니다. 근력이 증가하고 / 또는 CPK의 수준이 감소하기 시작할 때까지 프레드니솔론 (80-100 mg 또는 1 mg / kg)의 일일 투여 량을 매일 4-6 주 동안 매일 복용합니다. CK 수준의 저하가 일반적으로 근력의 증가보다 먼저 나타나는 것으로보고되었지만 근력 약화의 감소 이후 CKK 활동의 감소가 어느 정도 발생하는 환자를 관찰했습니다. 따라서 코르티코 스테로이드의 용량을 결정할 때 두 가지 지표 모두에 집중할 수 있지만 임상 반응은 실험실 지표의 변화보다 더 신뢰할 수 있습니다.

이 일일 15 ~ 20 ㎎을 30 mg의 매일의 (일반적으로 4-6 달 후에) 유지 용량에 도달 할 때까지 적합한 반응, 및 바람직하지 않은 부작용 프레드니솔론 도즈가없는 3 ~ 4 주 20 mg을 서서히 감소시킬 수있다. 투여의 후속 환원은 매우 느리게 생성 - (매일 섭취) 2.5 mg을 5 mg의 유지 또는 치료 효과를 강화하면서 (a 일 수신시) 4-6 주마다. 효과를 저장하려면 종종 심지어 스테로이드에 잘 반응 환자에서 스테로이드 <몇 달에 10 ~ 20 mg을 매일)의 유지 용량을 수신해야합니다. 코르티코 스테로이드 및 염증성 근육 병증을 가진 113 명의 환자에서 다른 섭취 면역 치료의 효과의 후 향적 분석은 피부 근염은 스테로이드 치료에 잘 반응 것을 보여 주었다 : 환자의 30 % 부분 응답을 한 환자의 60 %에서 완전히 회귀 증상, 환자의 10 %가 치료에 저항했다 . 73 %, 효과 없음 - - 17 % 증상 다발성 근염 완전한 회귀 환자는 환자, 부분적인 개선의 10 %에서 관찰되었다 중. 내포물이있는 근염에서이 지수는 각각 0, 58, 42 %였다.

심한 경우에는 고용량의 메틸 프레드니솔론 (1g / day)을 투여하기 위해 /에서 종종 사용됩니다. 투여의 경구 및 정맥 내 경로의 효능을 비교 한 대조 연구는, 아마도 면역 기전과 관련된 염증성 질환의 높은 스테로이드 투여로 /에서 고효율을 수행하지 않지만 (예를 들면, 혈관염 및 결합 조직 질환)의 사용을 정당화 피부 근염 및 다발성 근염의 치료 방법 경험에 따르면 3-5 일 동안 methylprednisolone (2 시간 동안 아침에 1g IV)을 매일 투여하면 염증 과정의 초기 활성 문제를 해결할 수 있습니다. 이 치료법은 전해질, 포도당, 생체 기능, 불리한 정서적 반응의 수준을주의 깊게 모니터링하는 조건 하에서 "하루 병원"의 조건 하에서 수행 될 수 있습니다. 어떤 경우에는 과다한 부작용이나 역으로 심각한 우울증 때문에 코르티코 스테로이드의 고용량 투여가 취소되어야합니다. IV 투여 완료 후, 환자는 프레드니솔론 섭취로 전환됩니다. 처음에는 상대적으로 높은 용량을 처방하는데, 80mg / 일이며 환자는 2 주를 복용합니다. 그런 다음 복용량을 처음에는 60mg / day (3-4 주), 그 다음 50mg / day (3-4 주) 및 40mg / day (3-4 주)로 점차 감소시킵니다. 이 계획의 대안은 3 ~ 4 주마다 메틸 프레드니솔론을 반복적으로 1 회 ( "부스터") 주사하는 것이지만,이 방법은 실제로 비용이 많이 들고 덜 편리합니다.

스테로이드 저항 상태 수도 경구 또는 정맥 코르티코 스테로이드의 시작 후 3 개월 째 개선 (근력 증가)의 객관적인 증거가없는 경우 -이 경우에는, 약물의 제거를 가속화해야합니다.

코르티코 스테로이드 지정,주의 할 부작용의 위험을 증가 동반 조건을 배제하기 위해 환자를 검사해야합니다. 당뇨병, 위염, 위궤양, 고혈압, 골다공증 또는 때문에 합병증의 위험의 감염이 존재하는 코르티코 스테로이드는 금기이다. 그러나 심지어 체중 증가, 내당능 장애, Cushingoid에 기능, 혈압 상승, 위염 및 위궤양, 골다공증, 고관절, 백내장, 녹내장, 과민성의 무혈성 괴사 등의 부작용이 생길 수 있습니다 코르티코 스테로이드로 치료하는 동안 이러한 조건의 부재에서, 소아 성장 지연. 이 약을 매일 투여하면 이러한 부작용의 가능성이 줄어 듭니다. 약물의 일일 섭취량보다 하루에 더 낮은 복용하면 치료의 효과를 입증하는 연구 없지만 몇 개월은 치료 효과가 매니페스트 때까지 매일 코르티코 스테로이드를 임명하고 일을 통해 수신 회로에 환자를 전송하기 위해, 대부분의 의사는 선호합니다. 소정 제산제 및 H2 수용체 길항제의 부작용을 방지하기 위해, 낮은 칼로리식이 염화칼슘 제한 소비를 권장합니다. 종종이 안면 홍조, 일반 과민성 있지만, 많은 환자는 곧 이러한 부작용을 참아 코르티코 스테로이드의 용량이 감소되는 이러한 효과는 즉시 감소 배울하고자합니다. 불면증은 아침 일찍 prednisone을 처방함으로써 약화 될 수 있습니다. 참을 수없는 부작용이 발생하면 프레드니솔론의 용량을 줄이거 나 약물을 취소해야합니다.

스테로이드 성 근육 병증은 가장 심각한 부작용 중 하나입니다. 고용량의 prednisolone을 장기간 사용하면 2 형 근육 섬유의 선택적 위축이 생겨 근육의 약화가 발생할 수 있습니다. 약점은 특히 하반부의 근위부 근육, 예를 들어 고관절 굴곡근에서 종종 증폭됩니다. 같은 근육이 종종 영향을 받고 피부 근염이나 다발성 근염이 악화됩니다. 따라서, 스테로이드 myopathy는 가장 염증성 myopathy의 진행과 구별하기 어려울 수 있습니다. 세동 및 양성 급성파 (EMG 데이터에 따라)의 보존은 염증성 근병증에 찬성한다고 증언합니다. 실용적인 관점에서, 근육 약화의 증가는 질병의 진행으로 인해 더 자주 발생하며, 따라서 프레드니솔론의 용량을 증가시켜야합니다. 그러나 각이 경우에, 환자의 상태를주의 깊게 평가되어야한다 - 그가 악화를 유발할 수있는 전신 질환이나 감염의 흔적이 있다면,의 악화가 선행되지 스테로이드의 투여, 근육 그룹 narosla 약점을 증가 여부. 목 굴근과 연하 곤란의 증가 약점과 함께 낮은 사지의 근위부 근육의 증가 약점이 증가하는 경우 예를 들어, 스테로이드 근병증은 가능성이 적습니다. 반면에 염증성 근병증의 악화와 스테로이드 성 근병증의 병용이 가능합니다. 이 경우에는이 목적을 위해 다른 ( "여분 스테로이드"), 면역 억제제를 보상하기 위해 스테로이드 용량을 감소시킬 필요가있다.

Azathioprine은 종종 코르티코 스테로이드와 함께 사용됩니다. 피부 근염 및 다발성 근염을 가진 환자는 부작용의 발병 또는 코르티코 스테로이드에 대한 내성의 주요 작용제로서 프레드니솔론의 투여 량을 줄이기 위해 임명된다. 코르티코 스테로이드 사용 전에 azathioprine의 임명은 정당화되지 않습니다. Azathioprine의 용량은 2mg / kg / day이지만 일부 임상가는 3mg / kg / day까지 더 높은 용량을 사용합니다. Azathioprine의 주요 부작용은 대개 용량 의존적이므로 약물 용량을 낮추면 제거 할 수 있습니다. 아자 티오 프린을 복용하면 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 및 빈혈이 발생하고 독성 간 손상이 발생할 수 있으므로 골수 억제가 발생할 수 있습니다. Azathioprine의 중요한 단점은 3-6 개월 이내에 그 효과가 나타 났으므로 신속한 효과가 필요할 때 그 약제를 예약하는 것은 비실용적입니다. 따라서 azathioprine은 부 신피질 홀몬 효과가 불충분 한 경우에만 치료 요법에 추가 할 가치가 있습니다.

일부보고에 따르면 메토트렉세이트는 코르티코 스테로이드에 내성 인 염증성 근 질환이있는 환자에게 효과적 일 수 있다고합니다. 구강 투여시 흡수는 다양하지만 메토트렉세이트는 아자 티오 프린보다 빨리 작용합니다. 메토트렉세이트는 간독성 효과가있어 구내염, 골수 우울증, 폐렴을 일으킬 수 있습니다. 처음 3 주간 구강 투여하는 경우 메토트렉세이트를 주당 5-10mg (2.5mg을 12 시간 간격으로 복용)으로 투여 한 다음 주당 2.5mg 씩 점차적으로 20-25mg까지 증가시킵니다. 이 약물은 일주일에 0.4-0.8mg / kg의 용량으로 처방되고 정맥 내 투여 될 수 있습니다. 일반적으로 신경 학자들은 종종 염증성 근 질환을 다른 면역 억제제로 치료하며 드물게 methotrexate에 의존합니다.

염증성 근 병증에서 정맥 면역 글로불린은 코르티코 스테로이드 요법이 효과가 없을 때 가장 많이 사용됩니다. 어린이와 코르티코 스테로이드 치료와 합병증의 위험이 높은 환자의 노인뿐만 아니라, 다른 카테고리에서 / IVIG는 종종 첫 번째 선택의 약물로 간주됩니다. 결합 연구에서, 정맥 내 면역 글로불린은 피부 근염, 20 (23)의 환자에서 임상 적으로 유의 한 개선을 초래했으며, 다발성 근염 11 14 명. 피부 근염 정맥 내 면역 글로불린을 가진 환자에서 근육 약화, 피부 변화, 면역 이상 표시기 증가 모세관 밀도 혈관 막 공격 복합체 및 근섬유의 MHC-1의 발현 정도를 감소 검출 가능성의 정도를 감소시킨다. 다른 치료법과 비교 대조 연구의 결과를보고되지 않았지만 주로 실험적 글로불린 2-5 일 동안 투여 2g / kg, 총 투여 량으로 투여된다. IV 면역 글로불린의 효과는 대개 4-8 주간 지속됩니다. 따라서 몇 개월 동안 효과를 유지하기 위해 한 달에 한 번 ( "부스터") 계속 투여합니다. 3-4 개월 동안 아무런 효과가 없다면 그 약물의 매달 추가 투여가 부적절합니다. 작은 코르티코 스테로이드의 용량과 상승 작용 역할을 할 수 있지만이 효과를 확인하기 위해 I / 면역 글로불린에 소개 받기, 대조 시험이 필요하다.

IV 면역 글로불린의 주된 단점은 높은 비용과 짧은 기간의 효과로 월간 유지 관리 도입에 필요합니다. IV 면역 글로블린의 부작용은 주입 속도가 200 ml / h를 초과하지 않고 투여 량이 0.08 ml / kg 인 경우 대개 최소량입니다. 부작용으로는 두통, 오한, 불쾌감, 근육통, 흉부 불쾌감, 혈압 상승 등이 있으며, 이는 종종 주입 속도의 감소로 교정됩니다. 아나필락시 성 반응은 드물지만 환자의 IgA가 낮거나 (아마도 항체가 존재하기 때문에), 면역 글로불린 제제에는 적어도 소량의 IgA가 포함되어있을 때 가능합니다. 특히 신장 기능 장애가있는 사람들에게 신장에 독성 영향을주는 것도 가능합니다. 편두통 환자의 무균 성 수막염 사례가 더 자주 설명됩니다. 또한 IV 면역 글로불린이 혈청의 점도를 증가시키기 때문에 혈전 색전증 합병증의 위험이 증가합니다.

정맥 면역 글로불린의 작용 기전은 불분명하다. 실험 데이터는 면역 글로불린의 과다 복용은 치료 효과에 대해 설명 할 수있다 보체 의존적 면역 손상을 감쇠 할 수 있음을 보여준다. (의한 네거티브 피드백)자가 항체의 생성을 감소 매개 식세포 작용, 또는 항 - 이디 오 타입 항체의 존재와 관련된 다른 조절 성 작업을 수행 - 또한, 면역 글로불린의 온 / 된 Fc 수용체를 방지 사이토킨은 중화, 보체의 퇴적을 억제 할 수있다. 인간의 염증성 근 병증에서 정맥 내 면역 글로불린의 작용 기전은 아직 밝혀지지 않았다.

시클로 포스 파 미드와 사이클로스포린은 피부 근염과 다발성 근염에 사용되지만, 그 부작용은 보통 영구적 인 효율성 동안 합병증의 가능성은 공격적인 스테로이드에 대한 내성 및 증가 전신 증상 이상 만 어떤 경우에 사용을 제한합니다. 이러한 화합물 (단독으로 또는 다른 약과 병용)의 대조 시험이 없기 때문에 사용이 제한됩니다. Cyclophosphamide는 1-2.5 mg / kg / day의 용량으로 내부적으로 투여되며 치료 배경에 대한 백혈구의 수는 2500 / μL 미만으로 떨어지지 않아야합니다. 출혈성 방광염, 탈모, 불임, 골수 억제 및 악성 종양의 위험이 증가 - - 인해 심각한 부작용으로 약물는 마지막 자원으로 사용됩니다. 이러한 상황에서, 그것은 혈관염 괴사의 치료에 사용되는 방식에 따라 적용될 수있다 - 3g / 백혈구 및 과립구의 수의 제어하에 5-6 일간 배양시킨하여, 750-1000 밀리그램 / m의 용량 매달 주사로 이어지는 유지 치료에 필요한 ².

사이클로스포린은 인터루킨 -2 또는 T 세포 활성화를 다른 반응하여 T 세포의 활성을 억제하는 특정 이뮤에 결합함으로써 작용하고 간독성, 신 독성 및 고혈압을 일으킬 수있다. 피부 근염 및 다발성 근염을 가진 소그룹 환자에 대해 수행 된 여러 연구에서 시클로 스포린의 긍정적 인 효과가 나타 났지만 약물의 높은 비용과 부작용으로 인해 사용이 제한됩니다. 치료는 6mg / kg / day의 용량으로 시작한 다음 4mg / kg / day로 감소시켜 신 독성 작용의 위험을 줄입니다. 혈청에서 약물의 농도를 조절하면 약물 사용을보다 안전하게 할 수 있습니다. 혈청에서 권장되는 약물 수준은 100 ~ 150 μg / ml입니다.

이론적으로, 플라스마에 쉐 레시 시스는 순환 면역 복합체 및 면역 글로불린의 수준을 감소시킬 수 있기 때문에 염증성 근 병증, 특히 피부 근염에 긍정적 인 효과를 가질 수있다. 그러나 이중 맹검, 위약 대조 연구에서 코르티코 스테로이드에 내성을 갖는 다발성 근염 및 피부 근염을 가진 39 명의 환자는 플라스마에 레오 시스의 효능을 입증하지 못했다.

피부 근염 및 다발성 근염에서 근염을 구별하는 가장 중요한 특징은 면역 억제 요법의 효과가 낮다는 것입니다. 코르티코 스테로이드에 내성 인 다발성 근염의 경우, 반복 된 생검은 종종 내포물로 인한 근염의 형태 학적 징후를 나타냅니다. 그럼에도 불구하고, 내포물을 가진 근염을 가진 환자의 적은 비율이 코르티코 스테로이드에 긍정적으로 반응합니다. 따라서 모든 경우에 프레드니솔론을 3 개월간 사용하는 것이 좋습니다. 효과가 없으면 IV 면역 글로블린의 임명이 표시됩니다. 내포물이있는 근염이있는 19 명의 환자에서 이중 맹검, 위약 대조 연구에서 "기능적으로 유의 한 개선이 6 건 (28 %) 발생했다. 그러나 기껏해야 효과는 경미했지만, 적은 수의 환자를 대상으로 한 연구에서 림프절을 포함한 근염에서 IV 면역 글로불린의 유익한 효과를 적절히 탐지하지 못했습니다. 이 병의 발병 기전과 그 효과적인 치료 방법에 대한 연구가 필요하다.

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