아밀로이드증 및 신장 손상 - 증상

임상에서 가장 중요한 것은 AA 및 AL 유형의 전신 아밀로이드증으로, 병리학적 과정에서 여러 장기를 침범하지만 종종 단일 장기 손상 증상으로 나타납니다. AA 및 AL 유형의 아밀로이드증은 남성에서 여성보다 1.8배 더 자주 관찰됩니다. 이차성 아밀로이드증은 원발성 아밀로이드증보다 일찍 발병하는 것이 특징입니다(환자의 평균 연령은 각각 약 40세와 65세). 신장성 아밀로이드증 AL의 증상은 더 다양합니다. AA 유형에 공통적인 수많은 임상 증상 외에도 AL 유형에만 특징적인 징후(안와 주위 자반증, 대설증 및 기타 근육 가성 비대)가 있습니다. 한편, ATTR(다발성 신경병증, 손목 터널 증후군) 및 Abeta ₂ M-아밀로이드증(손목 터널 증후군)에서도 원발성 아밀로이드증의 개별 임상 증상이 나타날 수 있습니다.

신장 손상은 AA 및 AL 아밀로이드증의 주요 임상 징후입니다. AA형의 경우 거의 모든 환자에서 신장이 병리 과정에 관여하며, AL형의 경우 신병증 발생 빈도가 높아 80%에 달합니다. ATTR형 아밀로이드증에서도 신장 손상이 관찰되지만, 아밀로이드 신장 손상의 형태학적 징후를 보이는 가족성 아밀로이드 신경병증 환자 중 상당수는 신장 아밀로이드증 증상을 보이지 않습니다.

육안적으로 아밀로이드증 환자의 신장은 비대하고 희끄무레하며 표면이 매끄럽고 피질과 수질의 경계가 명확하지 않습니다. 약 10%의 경우, 피질의 국소성 위축으로 인해 표면이 고르지 않은 수축된 신장이 발견되는데, 이는 세동맥경화증 및/또는 혈관 내 아밀로이드 침착으로 인한 허혈성 변화와 관련이 있는 것으로 추정됩니다.

AA 및 AL 유형의 신장 아밀로이드증에서 아밀로이드는 주로 사구체에 국한되지만 원발성 아밀로이드증 환자의 10%와 유전성 신경병증 환자의 상당수에서 사구체 외부에서만 침전물이 관찰됩니다.아밀로이드 신병증의 초기 단계에서 국소 아밀로이드 침전물은 사구체 극 부위의 사구체간에서 발견되지만 질병이 진행됨에 따라 모세혈관 다발을 따라 주변으로 퍼집니다.이 경우 사구체간 세포 증식이 발생하지 않으며 사구체 기저막은 손상되지 않습니다.아밀로이드가 점진적으로 축적되면 모세혈관 벽이 고르지 않게 침윤되어 처음에는 사구체 기저막의 내피 표면을 따라, 나중에는 상피하 공간에서 점차 모세혈관 다발 전체를 덮습니다. 아밀로이드가 사구체에 축적됨에 따라 기저막의 변화가 관찰되는데, 아밀로이드가 많이 축적된 부위에서는 기저막이 희박하거나 완전히 없어지는 양상을 보입니다. 진행된 경우에는 아밀로이드 덩어리와 사구체 기저막 사이의 경계가 사라지면서 사구체의 정상적인 구조가 손상됩니다. 마지막 단계에서는 사구체가 아밀로이드로 완전히 대체될 수 있습니다.

사구체세포가 상피하 아밀로이드 침착물과 접촉하면 사구체세포의 유경성 돌기가 퍼져 나가고, 일부 영역에서는 기저막이 노출되면서 기저막에서 분리되는 것으로 나타났습니다. 이러한 변화는 단백뇨의 중증도와 상관관계가 있습니다. 사구체세포는 또한 신장 아밀로이드증에서 사구체 회복 과정에서 중요한 역할을 합니다. 수년간 지속되는 회복기 동안 사구체세포는 점차 회복되어 기저막 물질을 합성하기 시작하여 새로운 막층을 형성하고, 단백뇨 감소와 신장 기능 개선을 동반합니다.

아밀로이드는 신장의 다른 구조에도 침착됩니다. 즉, 세뇨관의 기저막(주로 원위부와 헨레고리), 간질, 혈관 벽에 침착됩니다.

신장 아밀로이드증의 증상은 대개 고립성 단백뇨로 나타나며, AA형 환자의 대부분(80%)에서 단백뇨, 신증, 만성 신부전으로 순차적으로 진행되는 점진적인 경과를 특징으로 합니다. AL형 아밀로이드증의 경우, 아밀로이드 신병증의 경과 분류가 덜 명확하게 나타납니다.

신장 아밀로이드증의 특징으로는 혈뇨와 백혈구뇨("빈뇨" 요침사)가 드물게 관찰되고, 동맥 고혈압이 동반되는 경우가 있는데, 만성 신부전증에서도 AA형 아밀로이드증 환자의 20%에서만 관찰되며, AL형 아밀로이드증 환자의 경우에는 그 비율이 훨씬 낮습니다. 신증후군과 신장의 비대증은 만성 신부전증의 발생 및 진행 중에도 지속됩니다.

단백뇨의 양은 신장 아밀로이드 침착의 심각도와 상관관계가 없으며 (주로 혈관 손상이 있는 경우 단백뇨는 미미할 수 있음), 사구체세포 파괴 정도에 따라 달라집니다. 최대 단백질 손실은 아밀로이드로 함침되고 상피 세포막이 없는 기저막 영역에서 발생합니다.

아밀로이드증에서 신기능은 세뇨관 간질 손상의 심각도와 상관관계를 가지며, 이는 세뇨관 간질 섬유증으로 이어진다. 이러한 결과는 세뇨관 간질 섬유증의 발생을 통해 아밀로이드 신병증과 만성 신부전이 진행되는 일부 기전이 공통적임을 시사한다. 허혈로 인한 사구체 손상을 악화시키는 동맥 고혈압 또한 아밀로이드증 환자의 신부전 진행에 기여할 수 있다.

대부분의 환자에서 신장 아밀로이드증은 신증후군 단계에서만 진단되며, 33%는 그보다 더 늦은 만성 신부전 단계에서 진단됩니다. 드물게 아밀로이드 신병증은 급성 신염 증후군과 거대혈뇨로 나타날 수 있으며, 이는 진단을 더욱 복잡하게 만듭니다. 판코니 증후군과 신정맥 혈전증 또한 보고되었습니다.

심장 손상은 AL형 아밀로이드증 환자의 대다수와 ATTR형 아밀로이드증 환자의 일부에서 관찰됩니다. AA형 아밀로이드증에서는 심장 손상이 전형적이지 않습니다. 심근이 아밀로이드 덩어리로 대체되면 제한성 심근병증이 발생합니다.

임상적으로는 심비대, 둔탁한 심음이 관찰되고, 심부전이 조기에 발생하며(질병 발병 시점에 이미 22%의 환자), 심부전은 빠르게 진행되어 거의 50%의 환자에서 부정맥과 함께 사망 원인이 됩니다. 원발성 AL 아밀로이드증에서 심부전의 특징 중 하나는 치료에 대한 내성이 없다는 것입니다.

AL형 아밀로이드증의 리듬 및 전도 장애는 심방세동, 상심실성 빈맥, 조기 심실 흥분 증후군, 다양한 폐색, 그리고 동기능 부전 증후군 등 다양합니다. 관상동맥 내 아밀로이드 침착으로 인해 심근경색이 발생할 수 있으며, 이는 부검에서 환자의 6%에서 발견됩니다. 판막 구조 내 아밀로이드 침착은 판막 결손의 양상을 잘 보여줍니다.

심전도에서 심장 아밀로이드증의 주요 증상은 QRS 복합 파의 전압 감소입니다. 심근경색과 유사한 유형의 심전도가 보고되었습니다.

아밀로이드 심근병증 진단에 가장 적합한 방법은 심초음파로, 심실벽의 대칭적 비후, 심방 확장, 혈액 역류를 동반한 판막 비후, 심낭강 내 삼출액, 심근 이완기 기능 장애 징후 등을 진단할 수 있습니다. 심장 아밀로이드증 진단을 위해 피로인산염으로 표지된 테크네튬 동위원소를 이용한 심근 신티그래피를 시행할 수도 있지만, 심초음파에 비해 장점이 없습니다.

AL형 아밀로이드증에서 예후적으로 중요한 심각한 증상은 기립성 동맥 저혈압으로, 진단 시점에 이미 환자의 11%에서 관찰됩니다. 일반적으로 이 증상은 자율신경계 손상과 관련이 있으며, 심한 경우 실신을 동반합니다. AA형 아밀로이드증 환자에서도 동맥 저혈압이 발생하지만, 이 경우 부신 내 아밀로이드 침착으로 인한 부신 기능 부전과 더 자주 연관됩니다.

호흡기계 침범은 원발성 아밀로이드증 환자의 약 50%, 이차성 아밀로이드증 환자의 10~14%에서 발생합니다. 대부분의 경우 무증상이거나 임상 증상이 거의 없습니다. AL 아밀로이드증의 경우, 질병의 초기 징후 중 하나는 성대에 아밀로이드가 침착되어 쉰 목소리나 음색 변화가 나타날 수 있으며, 이는 말단 기도에 아밀로이드가 나타나기 전에 나타납니다. 폐에서는 아밀로이드가 주로 폐포 중격(호흡곤란과 기침을 유발함)과 혈관벽에 침착됩니다. 무기폐와 폐 침윤도 보고되었습니다. 방사선 사진은 비특이적이며, 진행성 호흡 부전으로 인한 사망은 드뭅니다.

아밀로이드증 환자의 70%에서 소화계 손상이 관찰됩니다. 원발성 AL 아밀로이드증 환자의 25%에서 식도 아밀로이드 손상이 관찰되며, 이는 주로 연하곤란으로 나타나며, 이는 질병의 초기 증상 중 하나일 수 있습니다.

위와 장의 손상은 출혈 가능성을 동반한 궤양 및 벽 천공, 그리고 아밀로이드 덩어리의 침착으로 인한 위문전 폐쇄 또는 기계적 장폐색으로 구성됩니다. 결장이 심하게 손상된 환자의 경우, 궤양성 대장염과 유사한 임상 증상이 나타날 수 있습니다.

AL형 아밀로이드증 환자의 약 25%에서 관찰되는 흔한 위장관 증상은 이차 흡수 장애를 동반한 중증 운동성 설사입니다. 이 경우 중증 설사의 원인은 AL형 아밀로이드증 환자에서 아밀로이드가 융모를 포함한 장벽에 침윤하는 것과 더불어 자율신경계(식물성) 기능 장애이며, 약 4~5%의 환자에서 진정한 흡수 장애 증후군이 발생합니다. AA형 아밀로이드증의 경우에도 중증 설사가 발생할 수 있으며, 때로는 이것이 아밀로이드증의 유일한 임상 증상일 수 있습니다.

AA 및 AL 유형의 아밀로이드증에서 간 손상은 거의 100%의 사례에서 관찰되며, 간 비대와 γ-글루타밀 트랜스펩티다제 및 알칼리성 인산가수분해효소의 3~4배 증가가 일반적으로 나타납니다. 심한 간비대와 광범위한 중증 담즙정체 징후를 동반한 심각한 간 손상은 훨씬 덜 흔하게 나타납니다(환자의 15~25%). 이는 AL 아밀로이드증에서 더 전형적입니다. 동시에, 심한 간비대에도 불구하고 간 기능은 일반적으로 온전하게 유지됩니다. 간 아밀로이드증의 드문 징후는 간내 문맥 고혈압으로, 심한 황달, 담즙정체, 간부전과 함께 나타나며 식도 출혈, 간 혼수의 위험이 있는 진행된 손상을 나타냅니다. 가족성 ALys 아밀로이드증의 일부 변종에서 심각한 자발성 간내 출혈이 보고되었습니다.

아밀로이드 병변으로 인한 비장 비대는 대부분의 환자에서 발생하며, 일반적으로 간 비대를 동반합니다. 비장비대는 기능성 비장저하증을 동반할 수 있으며, 이는 혈소판증으로 이어집니다. 비장 아밀로이드증의 드문 증상 중 하나는 자연 파열입니다.

말초신경병증 및 자율신경 기능 장애 증상으로 나타나는 신경계 손상은 AL형 아밀로이드증 환자의 17%와 다양한 유형의 가족성 아밀로이드 신경병증(ATTR, AApoAl 등) 환자에서 관찰됩니다. 모든 유형의 아밀로이드증에서 신경병증의 임상 양상은 거의 동일한데, 이는 신경의 수초 변성, 아밀로이드 침착에 의한 신경줄기 압박, 그리고 혈관벽 아밀로이드 침착으로 인한 허혈 등 유사한 과정으로 인해 발생하기 때문입니다.

대부분의 경우, 대칭성 원위부 신경병증은 꾸준히 진행됩니다. 신경계 손상이 시작되면 주로 통증과 온도에 대한 민감도와 같은 감각 이상이 관찰되고, 이후 진동과 위치 감각이 둔해지며, 운동 장애가 동반됩니다. 신경병증의 초기 증상은 이상감각 또는 통증성 감각이상(무감각)입니다. 하지가 상지보다 병리학적 과정에 더 자주 관여합니다.

자율신경 기능 장애는 종종 기립성 동맥 저혈압(위 참조)으로 나타나고, 때로는 실신, 설사, 방광 기능 장애, 발기부전 등이 나타나기도 합니다.

AL형 아밀로이드증 환자의 20%, 투석 아밀로이드증 환자의 대부분, ATTR 환자의 일부에서 손목 인대에 침착된 아밀로이드가 정중신경을 압박하여 발생하는 손목터널증후군이 발견됩니다. 임상적으로 이 증후군은 손의 I-III 손가락에 극심한 통증과 이상감각을 나타내며, 엄지발가락 근육이 점진적으로 위축됩니다. 투석 아밀로이드증에서 나타나는 손목터널증후군의 특징으로는 누관이 형성되는 손에 주로 발생하며, 혈액투석 중 통증이 심해지는 것이 있는데, 이는 누관에 의해 유발되는 스틸 현상(steel phenomenon)으로 인해 정중신경이 허혈되기 때문일 수 있습니다.

피부 병변은 원발성 아밀로이드증 환자의 약 40%에서 관찰되며, 드물게는 AA형 환자에서도 관찰됩니다. 다양한 증상이 특징적이며, 가장 흔한 것은 안와주위 출혈(AL 아밀로이드증의 병인학적 특징)로, 약간의 긴장만으로도 발생합니다. 구진, 판, 결절, 수포성 발진도 보고되었습니다. 경피증과 유사한 피부 경화가 흔히 관찰됩니다. AL 아밀로이드증에서 드물게 나타나는 피부 병변으로는 색소침착 장애(현저한 조영증강에서 완전 백색증까지), 탈모증, 그리고 영양 장애가 있습니다.

근골격계 손상은 투석 아밀로이드증 환자에게서 흔히 발생하며, 골수종 환자의 골 변화를 제외하고 AL 유형 환자에게서는 드물게(5~10%의 경우) 발생합니다. 이 경우, 아밀로이드의 조직 침착 양상은 유사합니다. 아밀로이드는 뼈, 관절 연골, 활막, 인대, 근육에 침착됩니다.

투석 아밀로이드증에서 가장 흔한 세 가지 증상은 견갑상완골 주위관절염, 손목터널증후군, 그리고 손 굽힘근의 건초 손상으로 인해 손가락 굽힘 구축이 발생하는 것입니다. 또한, 아밀로이드 침착으로 인한 낭성 골 병변이 발생하는 것이 특징적입니다. 손목뼈와 관상골의 두부에 발생하는 아밀로이드 낭종이 전형적입니다. 시간이 지남에 따라 이러한 침착물의 크기가 커져 병적인 골절을 유발합니다.

투석 아밀로이드증의 흔한 증상은 주로 경추의 척추 사이 디스크에 아밀로이드 병변이 생겨 파괴성 척추관절병증이 생기는 것입니다.

근육 내 아밀로이드 침착은 원발성 아밀로이드증에서 더 자주 관찰됩니다. 아밀로이드 침착은 근육의 가성 비대 또는 위축으로 나타나 운동을 방해하고 근육통을 유발합니다.

대설증은 AL형 아밀로이드증의 병인학적 증상으로, 환자의 약 20%에서 관찰되며, 종종 다른 횡문근군의 가성비대와 동반되어 발생하며, 아밀로이드 근육의 현저한 침윤으로 인해 발생합니다. 심한 경우, 대설증은 식사와 언어 기능을 복잡하게 만들 뿐만 아니라 기도 폐쇄를 유발합니다. AA형 아밀로이드증에서는 발생하지 않습니다.

아밀로이드증의 다른 장기 질환으로는 임상적 갑상선기능저하증(AL형 아밀로이드증)으로 발전하는 갑상선 손상, 부신 기능 부전(AA형 아밀로이드증에서 더 흔함)으로 인한 부신 기능 부전 증상, 건조 증후군으로 이어지는 외분비선 손상, 림프절 종대가 알려져 있습니다. 드물게(AL형 및 ATTR형 아밀로이드증에서 기술됨) 눈 손상이 발생할 수 있습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]