아밀로이드증 및 신장 손상 - 진단

신체 검사 및 소견

검사 결과는 아밀로이드증의 유형에 따라 환자의 상태에 따라 상당히 다릅니다.

이차성 AA 아밀로이드증 환자의 80%는 다양한 중증도의 신증후군 발병 시 의료기관을 방문합니다. 이러한 환자들의 주된 호소는 다양한 중증도의 부종과 아밀로이드증에 걸리기 쉬운 질환(류마티스 관절염, 골수염, 주기성 질환 등)의 증상입니다.

가장 심각하고 다양한 임상 양상은 AL 아밀로이드증의 특징입니다. 신장 아밀로이드증의 주요 증상은 다양한 정도의 호흡곤란, 기립성 현상, 심장 아밀로이드증과 기립성 저혈압의 조합으로 인한 실신입니다. 환자는 일반적으로 신증후군으로 인한 부종을 보이며, 그보다 덜하지만 순환 부전으로 인한 부종을 보입니다. 말초 아밀로이드 다발신경병증 환자의 경우, 근육 위축 장애로 인해 상당한 체중 감소(9~18kg)가 특징적입니다. 체중 감소의 또 다른 원인은 운동성 설사로, 장 신경총의 아밀로이드 손상으로 인해 환자의 25%에서 관찰되며, 진성 흡수 장애 증후군으로 인한 빈도는 낮습니다(4~5%). 환자 진찰 시 일반적으로 간 및/또는 비장의 비대가 관찰됩니다. 간은 치밀하고 통증이 없으며, 가장자리가 매끄럽고 종종 거대합니다.

AL 아밀로이드증을 다른 유형과 구분하는 특징적인 소견은 대설증과 말초 근육의 가성비대입니다. 혀와 설하 부위의 아밀로이드 침윤은 아밀로이드의 급격한 증가를 유발합니다. 구강 내 아밀로이드가 맞지 않을 수 있으며, 씹기와 언어 기능이 저하되고, 환자는 종종 질식하며, 발음이 불분명해집니다. 아밀로이드 대설증과 달리, 갑상선기능저하증 및 빈혈에서 혀의 비대는 간질 조직의 부종으로 인해 발생하므로 혀 조직의 심각한 압박을 동반하지 않으며, 기능 장애도 일으키지 않습니다. 근육의 아밀로이드 침윤은 근력의 현저한 감소와 함께 근육 이완이 증가하는 가성비대를 동반합니다.

AL 유형의 아밀로이드증에 특이적인 또 다른 증상은 안와주위 출혈로, 주로 기침이나 힘주기로 유발되며, "너구리 눈"이나 출혈성 "안경"에 비유됩니다. 출혈은 더욱 진행되어 피부 마찰, 면도, 복부 촉진 등으로 발생하며, 신체의 상당 부분을 덮고 피부에 영양 장애를 유발하여 욕창까지 유발합니다.

다른 유형의 아밀로이드증의 임상 증상은 아밀로이드 침전물의 주요 국소화와 유병률(때로는 상당함)에 따라 달라지지만, 임상 양상은 AL 아밀로이드증의 증상과 유사할 수 있습니다.

신장 아밀로이드증의 실험실 진단

임상 혈액 검사에서 ESR이 지속적이고 유의미하게 증가하는 것으로 나타났으며, 이는 질병 초기 단계에서 흔히 나타납니다. 빈혈은 아밀로이드증의 드문 증상으로, 주로 만성 신부전 환자에게서 발생합니다. AA 및 AL 유형의 아밀로이드증 환자의 거의 절반이 혈소판증가증을 동반하며, 이는 순환계에 졸리소체(Jolly body)를 가진 적혈구의 출현과 함께 비장 아밀로이드 손상으로 인한 기능적 비장기능저하증의 징후로 간주됩니다.

영어: AL형 아밀로이드증 환자의 약 90%는 기존 전기영동을 사용하여 혈액에서 단일클론 면역글로불린(M-기울기)이 검출됩니다. 면역고정을 이용한 면역전기영동이 더 많은 정보를 제공합니다. 원발성 AL형 아밀로이드증 환자의 M-기울기 농도는 골수종 질환의 전형적인 값(혈액에서 >30g/L, 소변에서 2.5g/일)에 도달하지 않습니다. AL형 아밀로이드증은 소변에 베네-존스 단백질이 존재하는 것이 특징이며, 이를 판별하는 가장 정확한 방법은 면역고정을 이용한 면역전기영동입니다. 또한 혈액에서 면역글로불린의 유리 경쇄를 결정하는 방법이 개발되었는데, 이는 M-기울기의 고감도 진단뿐만 아니라 질병 경과와 치료 효과를 모니터링하는 데에도 가장 적합합니다.

단일클론성 감마병증에 대한 면역영동 검출 외에, AL형 아밀로이드증이 있는 모든 환자는 이 유형의 아밀로이드증의 원인인 형질세포 이상을 검출하기 위해 척수조영술 검사를 받습니다. 원발성 아밀로이드증의 경우 형질세포 수가 평균 5%이지만, 환자의 20%에서는 10%를 넘습니다. 골수종 질환과 관련된 아밀로이드증의 경우 형질세포의 평균 수가 15%를 넘습니다.

신장 아밀로이드증의 기기 진단

임상 및 실험실 검사 결과를 토대로 아밀로이드증이 의심되는 경우, 조직 생검에서 아밀로이드를 검출하여 형태학적으로 확인해야 합니다.

AL 아밀로이드증이 의심되는 경우, 골수 천자 및/또는 천자 생검을 시행합니다. 혈장 세포 수 측정 및 아밀로이드 염색은 AL 아밀로이드증의 원발성 변이와 골수종 관련 변이를 구별하는 데 도움이 되며, 아밀로이드증 자체를 진단하는 데에도 도움이 됩니다. AL 아밀로이드증 환자의 60%에서 골수 아밀로이드 검사 양성 결과가 관찰됩니다.

간단하고 안전한 진단 방법으로 피하 지방 흡인 생검이 있으며, AL형 아밀로이드증 환자의 80%에서 아밀로이드를 검출합니다. 이 시술은 정보 제공 외에도 출혈이 드물다는 장점이 있어 혈액 응고 장애 환자에게도 사용할 수 있습니다(원발성 아밀로이드증 환자는 X-응고 인자 결핍이 있는 경우가 많아 출혈로 이어질 수 있음).

신장 아밀로이드증 진단에는 직장 점막, 신장, 간 생검이 필요합니다. 직장 점막과 점막하층 생검을 통해 환자의 70%에서 아밀로이드를 검출할 수 있으며, 신장 생검을 통해 거의 100%의 환자에서 아밀로이드를 검출할 수 있습니다. 손목터널증후군 환자의 경우, 감압 과정에서 제거된 조직을 대상으로 아밀로이드 검사를 시행합니다.

아밀로이드 검출을 위한 생검 검체는 콩고 레드 염색을 해야 합니다. 광학 현미경 검사에서는 아밀로이드가 분홍색 또는 주황색의 무정형 호산구 덩어리로 나타나며, 편광 현미경 검사에서는 이러한 부위가 복굴절 현상으로 인해 사과빛 녹색으로 빛납니다. 연두색 형광을 나타내는 티오플라빈 T 염색은 민감도는 높지만 특이도는 떨어지므로, 아밀로이드증의 더 정확한 진단을 위해서는 두 가지 염색법을 모두 사용하는 것이 좋습니다.

아밀로이드증의 현대적 형태학적 진단은 아밀로이드의 검출뿐만 아니라 유형 분석까지 포함하는데, 이는 아밀로이드의 유형이 치료 전략을 결정하기 때문입니다. 유형 분석에는 과망간산칼륨 검사가 가장 많이 사용됩니다. 콩고 레드 염색된 시료를 5% 과망간산칼륨 용액으로 처리하면, AA형 아밀로이드는 색과 복굴절 특성을 잃는 반면, AL형 아밀로이드는 색과 복굴절 특성을 유지합니다. 알칼리성 구아니딘을 사용하면 콩고 레드 양성 시료의 색이 알칼리성 구아니딘 처리 후 사라지는 시간(AA형은 30분 이내, AA형은 1~2시간 이내)을 통해 AA형과 AL형 아밀로이드증을 감별할 수 있습니다. 그러나 염색 방법은 아밀로이드 유형을 확립하는 데 충분히 신뢰할 수 없습니다.

아밀로이드 분류에 가장 효과적인 방법은 주요 아밀로이드 단백질 유형(AA 단백질에 대한 특정 AT, 면역글로불린 경쇄, 트랜스티레틴 및 베타 _2- 미크로글로불린)에 대한 항혈청을 사용하는 면역조직화학 연구로 간주됩니다.

생체 내 아밀로이드 침착을 평가하는 데 유용한 방법은 ^131- 표지된 혈청 베타 성분을 이용한 방사성동위원소 신티그래피입니다. 이 방법을 사용하면 치료 중을 포함하여 질병 발생의 모든 단계에서 장기 및 조직 내 아밀로이드의 분포와 부피를 모니터링할 수 있습니다. 이 방법의 원리는 표지된 혈청 성분 P가 모든 유형의 아밀로이드 원섬유에 특이적이고 가역적으로 결합하고, 아밀로이드 침착물의 부피에 비례하는 양으로 구성되며, 이는 일련의 신티그램에서 시각화된다는 사실에 기반합니다. 투석 아밀로이드증 환자의 경우, 방사성동위원소로 표지된 베타 _-2- 마이크로글로불린을 사용하는 것이 대안적인 신티그래피 방법으로 고려됩니다.