안구 외상

감은 눈 외상은 종종 둔상(blunt trauma)으로 정의됩니다. 안구의 각막공막은 손상되지 않지만, 안구 내 손상이 발생할 수 있습니다.

안구에 열린 상처가 생겼다는 것은 각막이나 강막에 관통상이 생겼다는 것을 의미합니다.

안구 타박상은 둔상(둔기)으로 인한 폐쇄성 손상입니다. 손상은 손상 부위에 국한될 수도 있고, 원위부에 발생할 수도 있습니다.

안구 파열은 둔상(둔기 외상)으로 인한 관통상입니다. 안구는 가장 약한 부분이 찢어지는데, 충격 부위가 아닐 수도 있습니다.

안구 부상 - 충격 부위에 날카로운 물체가 닿아 생긴 상처.

안구의 표재성 상처는 날카로운 물체에 의해 생긴 관통되지 않는 상처입니다.

안구 관통상은 일반적으로 날카로운 물체에 의해 발생하며, 출구가 없는 단일 상처입니다. 이러한 상처에는 이물질이 동반될 수 있습니다.

천공(상처를 관통하는 상처)은 두 개의 전층 상처로 구성되는데, 하나는 입구이고 다른 하나는 출구입니다. 일반적으로 빠른 속도의 충격으로 상처를 입힐 때 발생합니다.

[ 1 ]

안구에 둔상이 생긴 경우

둔상 외상의 가장 흔한 원인은 테니스공, 수하물 카트의 고무줄, 샴페인 코르크입니다. 가장 심각한 둔상 외상은 안압의 단기적이지만 상당한 상승으로 인해 발생하는 전후방 압박과 적도 방향으로의 동시 팽창으로 간주됩니다. 이러한 충격은 주로 홍채결정막과 유리체에 의해 완화되지만, 후극과 같은 먼 부위에서도 손상이 발생할 수 있습니다. 안구 내 손상의 정도는 손상의 심각도에 따라 달라지며, 알려지지 않은 이유로 전방 및 후방 부위 모두에 주로 집중됩니다. 기존의 안구 내 손상 외에도 둔상 외상은 원격 합병증으로 인해 위험하므로 역동적인 관찰이 필수적입니다.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

안구 전방 부분의 손상

1. 각막 침식은 형광 염색으로 인한 상피층의 손상입니다. 동공 돌출부에 위치하는 경우 시력이 현저히 저하될 수 있습니다. 이 다소 고통스러운 질환은 일반적으로 편안함을 위해 안구 운동 마비(cycloplegia)를 시행하고 항균 연고를 도포하여 치료합니다. 과거에는 패치를 붙이는 것이 표준 치료법이었지만, 이제는 패치를 붙이지 않아도 각막이 더 빠르고 통증 없이 치유된다는 것이 분명해졌습니다.
2. 각막 부종은 각막 내피의 국소적 또는 미만성 기능 장애로 인해 이차적으로 발생할 수 있습니다. 일반적으로 데스메막 주름 및 기질 비후와 함께 발생하며, 이는 자연적으로 해소됩니다.
3. 전방출혈(전방으로의 출혈)은 흔한 합병증입니다. 출혈의 원인은 홍채 또는 섬모체 혈관입니다. 적혈구는 아래로 가라앉아 액체층을 형성하는데, 이 액체층의 크기를 측정하고 기록해야 합니다. 일반적으로 외상성 전방출혈은 무해하고 지속 기간이 짧지만, 자연적으로 사라질 때까지 매일 관찰해야 합니다. 즉각적인 위험은 이차 출혈이며, 일반적으로 원발성 전방출혈보다 더 심각하며, 초기 손상 후 일주일 중 언제든지(보통 첫 24시간 이내) 발생할 수 있습니다. 치료의 주요 목표는 이차 출혈을 예방하고, 안압 상승을 조절하며, 합병증을 예방하는 것입니다. 경구 트라넥산 25mg/kg을 하루 3회 복용하고 항생제를 투여합니다. 여러 의견이 있지만, 아트로핀을 이용한 산동은 추가 출혈을 예방하는 데 필수적입니다. 안압을 조절하기 위해 며칠간 입원하는 것이 바람직하며, 안압이 상승하면 각막의 2차적인 혈액 흡수를 예방하는 치료가 처방됩니다. 외상성 포도막염의 경우 스테로이드와 산동제가 처방됩니다.
4. 홍채에는 구조적 및/또는 기능적 이상이 있을 수 있습니다.
   • 동공. 심한 타박상은 수정체 전낭에 색소 침착으로 인한 일시적인 근종(보시우스 고리)을 동반하는 경우가 많으며, 이는 좁은 동공의 크기에 해당합니다. 홍채 괄약근 손상은 외상성 동공 산대를 유발하며, 이는 영구적입니다. 즉, 동공의 반응이 둔화되거나 빛에 반응하지 않으며, 조절력이 감소하거나 사라집니다.
   • 홍채투석 - 홍채와 모양체가 뿌리 부분에서 분리되는 현상입니다. 이 경우 동공은 보통 D자 모양이며, 투석 부위는 윤부 근처에 어둡고 양면이 볼록한 영역으로 나타납니다. 결손 부위가 윗눈꺼풀에 가려져 있는 경우 홍채투석은 무증상일 수 있습니다. 결손 부위가 눈꺼풀 틈새 내강에 위치하여 단안복시와 눈부심 현상을 동반하는 경우, 결손 부위를 수술적으로 복구해야 할 수 있습니다. 외상성 무홍채증(360 홍채투석)은 매우 드뭅니다.
   • 섬모체는 심한 둔상(blunted trauma)에 반응하여 방수 분비를 일시적으로 중단(섬모 쇼크)시켜 저혈압을 유발할 수 있습니다. 섬모체 중앙까지 이어지는 열상(각 후퇴)은 이차성 녹내장 위험과 관련이 있습니다.
5. 수정체
   • 백내장은 둔상(blunt trauma)의 흔한 결과입니다. 제안된 기전은 수정체 섬유 자체의 외상성 손상과 수정체낭 파열로 인한 액체 침투, 수정체 섬유의 수화, 그리고 결과적으로 혼탁을 포함합니다. 전방 수정체낭 아래의 링 형태의 혼탁은 보시우스 고리(Vossius ring)의 돌출부에 위치할 수 있습니다. 종종 혼탁은 후방 봉합선을 따라 피질층의 후방 수정체낭 아래에서 발생하며("분출" 백내장), 이는 이후 사라지거나, 안정을 유지하거나, 나이가 들면서 악화될 수 있습니다. 심한 혼탁의 경우 수술적 치료가 필요합니다.
   • 수정체의 아탈구는 지지 인대 장치의 파열로 인해 발생할 수 있습니다. 아탈구된 수정체는 일반적으로 온전한 진띠 방향으로 변위됩니다. 수정체가 후방으로 변위되면 진띠 파열 부위의 전방이 깊어집니다. 아탈구된 수정체의 가장자리는 산동 중에 보일 수 있으며, 안구 운동 시 홍채가 떨립니다(홍채질 감소증). 아탈구는 동공 투사 부위에 부분적인 무수정체를 유발하여 단안 복시를 유발할 수 있습니다. 또한, 수정체 변위로 인해 수정체 난시가 나타날 수 있습니다.
   • 360도 회전으로 섬모하막대가 파열되는 탈구는 드물며, 수정체가 유리체나 전방안방으로 변위될 수 있습니다.
6. 안구 파열은 심한 둔상 외상으로 인해 발생합니다. 파열은 대개 전방 안구의 슐렘관 돌출부에 국한되며, 수정체, 홍채, 모양체, 유리체와 같은 안구 내 구조물의 탈출을 동반합니다. 때로는 후방 안구(잠재적 파열)에서 전방 구획에 경미한 육안적 손상을 동반하기도 합니다. 임상적으로 전방 깊이의 비대칭과 손상된 눈의 안압 감소가 나타나면 잠재적 파열을 의심해야 합니다. 공막 파열 봉합의 원리는 다음과 같습니다.

[ 5 ], [ 6 ]

안구 후방 손상

1. 후유리체 박리는 유리체 출혈과 연관될 수 있습니다. "담배 먼지" 형태의 색소 세포가 전유리체에 위치할 수 있습니다.
2. 망막 뇌진탕은 망막 감각 부위가 흔들리는 것을 의미하며, 이로 인해 구름처럼 부은 회색 영역이 발생합니다. 뇌진탕은 대개 안저의 측두엽, 때로는 황반에 변화를 일으키며, 이때 "체리핏(cherry pit)" 증상이 나타납니다. 경증의 경우 예후는 좋으며, 6주 이내에 합병증 없이 자연적으로 호전됩니다. 황반의 심각한 손상은 망막 출혈과 동반될 수 있습니다. 원격 외상 후 변화: 진행성 색소 이영양증 및 황반 원공 형성.
3. 맥락막 파열은 맥락막 자체, 브루흐막, 색소 상피를 손상시킵니다. 파열은 직접적이거나 간접적일 수 있습니다. 직접 파열은 환측 전방 영역에서 톱니선과 평행하게 발생하며, 간접 파열은 환부 반대편에 발생합니다. 새로운 파열은 망막하 출혈로 인해 부분적으로 가려질 수 있으며, 이는 내막을 뚫고 나와 하배체막 아래 또는 유리체 내로 출혈을 일으킬 수 있습니다. 일정 시간 후, 출혈이 가라앉으면 초승달 모양으로 노출된 흰색 세로 줄무늬가 공막에 나타나며, 이는 종종 황반을 침범하거나 시신경 유두를 노출시킵니다. 황반이 손상되면 시력 예후가 좋지 않습니다. 드물게 발생하는 후기 합병증으로는 맥락막의 이차성 신생혈관형성이 있으며, 이는 출혈, 흉터, 시력 저하로 이어질 수 있습니다.
4. 망막박리를 일으킬 수 있는 망막파열은 크게 3가지 유형으로 나뉜다.
   • 비탄성 유리체가 기저부를 따라 견인되어 발생하는 망막 박리입니다. 유리체 기저부의 박리는 섬모상피 일부, "톱니"선, 그리고 인접한 망막을 포함하는 "바구니 손잡이" 징후를 유발하며, 그 아래로 인접한 유리체가 끼어 있습니다. 외상성 파열은 어느 부위에서든 발생할 수 있지만, 상비강에서 더 흔하게 발생하는데, 이는 외상성 요인의 충격이 주로 측두하부에서 발생하기 때문일 수 있습니다. 외상 중에 파열이 발생하지만, 망막 박리는 보통 수개월 후에 발생합니다. 유리체가 손상되지 않은 경우 이 과정은 느리게 진행됩니다.
   • 적도 파열은 덜 흔하며, 공막 손상 부위의 망막에 직접적인 외상으로 인해 발생합니다. 때로는 이러한 파열이 두 개 이상의 분절을 포함할 수 있습니다(거대 파열).
   • 황반공은 부상 중에 발생할 수도 있고, 망막 뇌진탕의 결과로 후기에 발생할 수도 있습니다.
5. 시신경
   • 시신경병증은 드물지만 심각한 합병증으로, 머리, 특히 이마의 타박상으로 인해 심각한 시력 손실을 유발합니다. 이러한 충격은 시신경으로 충격파를 전달하여 시신경을 손상시키는 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 시신경 유두와 시신경 저부는 초기에는 대체로 온전합니다. 객관적인 연구만이 시신경 유두의 변화를 보여줍니다. 스테로이드 치료나 시신경 유두의 수술적 감압술은 3~4주 이내에 발생하는 시신경 위축을 예방할 수 없습니다.
   • 시신경 파열은 드문 합병증으로, 일반적으로 상처 부위가 안구와 안와벽 사이에 끼어 눈이 변위될 때 발생합니다. 결정적인 기전은 안구의 갑작스럽고 중요한 회전 또는 전방 변위입니다. 파열은 단독으로 발생하거나 다른 안구 또는 안와 손상과 동반될 수 있습니다. 검안경 검사에서 시신경 유두가 삽입부에서 파열된 함몰부가 관찰됩니다. 특별한 치료는 필요하지 않으며, 시력 예후는 파열의 부분적 또는 완전 여부에 따라 달라집니다.

[ 7 ]

안구에 대한 비사고적 부상

2세 미만 아동의 경우, 사고가 아닌 부상은 아동의 신체적 학대(흔들린 아기 증후군)로 간주해야 합니다. 이 증후군은 특징적인 안과적 증상이 나타나고 다른 설명이 없을 때 의심될 수 있습니다. 진단은 소아과 의사와 상의해야 합니다(소아 전문 병원에는 아동 학대 사례를 연구하는 연구팀이 있어야 합니다). 부상은 심한 멀미로 인해 발생할 수 있지만, 정밀 검사를 통해 외상적 영향의 징후가 발견될 수도 있습니다. 뇌 손상은 압박이나 충격보다는 무호흡으로 인한 저산소증과 허혈로 인한 경우가 더 많습니다.

1. 이러한 증상은 종종 과민성, 졸음, 구토로 나타나는데, 처음에는 위장염이나 다른 감염으로 오진되어 손상의 존재가 기록되지 않습니다.
2. 전신 질환: 경막하 혈종 및 두개골 골절부터 연조직 타박상까지 다양한 두부 손상이 있습니다. 생존 환자 중 다수는 신경학적 병리를 가지고 있습니다.
3. 눈 질환은 다양하고 다양합니다.

망막출혈(단안 또는 양측)이 가장 흔한 징후입니다. 출혈은 대개 망막의 여러 층을 침범하며, 후극부에서 가장 뚜렷하게 나타나지만, 주변부까지 확장되는 경우도 많습니다.

• 눈 주위 혈종 및 결막하 출혈.
• 시각 기능 저하 및 구심성 동공 결함.
• 약 20%의 피해자는 시력 상실을 경험하는데, 이는 대개 뇌 손상으로 인해 발생합니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

안구 관통상

관통상은 남성에서 여성보다 세 배 더 흔하며, 어린 나이에 발생합니다. 가장 흔한 원인은 폭행, 가정 사고, 스포츠 부상입니다. 부상의 심각도는 상처를 입힌 물체의 크기, 충격 시 속도, 그리고 물체의 재질에 따라 결정됩니다. 칼과 같은 날카로운 물체는 안구에 잘 적응된 상처를 입힙니다. 그러나 이물질에 의한 부상의 심각도는 그 운동 에너지에 의해 결정됩니다. 예를 들어, 큰 공기총의 BB탄은 비교적 느리게 움직이지만 높은 운동 에너지를 가지고 있어 심각한 안구 손상을 유발할 수 있습니다. 반대로, 빠르게 움직이는 파편 조각은 질량이 가벼워 공기권총의 펠릿보다 안구 손상이 적으면서도 잘 적응된 파열을 유발합니다.

관통상에는 감염 요인을 고려하는 것이 매우 중요합니다. 안내염이나 전안염은 초기 상처보다 더 심각한 경우가 많으며, 심지어 눈을 잃을 수도 있습니다.

견인성 망막 박리

견인성 망막박리는 유리체 탈출증과 안구출혈로 인해 유리체에 갇힌 방향으로 섬유아세포 증식이 촉진되어 유리체 탈출증이 발생한 후 발생할 수 있습니다. 이러한 막의 수축은 유리체 고정 부위의 주변 망막에 장력과 비틀림을 유발하여 궁극적으로 견인성 망막박리를 초래합니다.

전술

초기 평가는 다음 순서에 따라 수행되어야 합니다.

• 생명을 위협하는 문제의 본질과 범위를 결정합니다.
• 부상 이력(상황, 시기, 부상 대상 포함)
• 양쪽 눈과 안와를 완전히 검사합니다.

특별 연구

• 이물질이 의심되는 경우에는 일반 방사선 사진이 필요합니다.
• 안구 내 이물질의 진단 및 위치 파악에는 단순 방사선 촬영보다 CT가 더 선호됩니다. 또한, 이 검사는 두개내, 안면 및 안구 내 구조물의 건전성을 확인하는 데에도 유용합니다.
• 초음파는 눈 속 이물질, 안구 파열, 맥락막상 출혈을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다.

MRI는 금속성 안구 내 이물질이나 망막 박리가 있는 경우 금기입니다. 또한 유리체절제술 시 주입구 위치 결정이나 융모막상 출혈 배액술 등 수술적 치료 계획 수립에도 도움이 됩니다.

• 특히, 손상 후 어느 정도 시간이 지났고 눈 안에 이물질이 있을 것으로 의심되는 경우 망막의 무결성을 평가하기 위해 전기 생리학적 검사가 필요합니다.

1차 처리의 원리

1차 치료 방법은 상처의 심각도와 홍채 압박, 전방 안방 비우기, 안구 내 구조물 손상 등 관련 합병증에 따라 달라집니다.

1. 전방안방이 보존된 작은 각막 상처는 종종 자연적으로 치유되거나 연성 콘택트렌즈로 덮으면 치유되므로 봉합이 필요하지 않습니다.
2. 중간 크기의 각막 상처는 일반적으로 봉합이 필요하며, 특히 전방이 얕거나 중간 정도 깊은 경우 더욱 그렇습니다. 열상이 각막윤부까지 확대된 경우, 인접한 공막을 노출시키고 공막 봉합을 계속하는 것이 중요합니다. 얕은 전방은 각막 봉합 시 자연 치유될 수 있습니다. 만약 치유되지 않으면 평형염액(BSA)으로 전방을 복구해야 합니다. 수술 후에는 깊은 전방을 유지하기 위해 며칠 동안 콘택트렌즈를 붕대처럼 사용할 수 있습니다.
3. 홍채 탈출증으로 인한 각막 손상. 치료는 손상의 정도와 범위에 따라 달라집니다.
   • 홍채의 작은 부분을 잠깐 꼬집었다가 제자리로 돌려놓고, 그 공간에 아세틸콜린을 주입하여 동공을 수축시킵니다.
   • 탈출된 홍채 부분의 큰 폐쇄는 절제해야 하며, 특히 폐쇄가 며칠 동안 지속되거나 홍채가 생존할 수 없어 보이는 경우에는 절제해야 합니다. 그렇지 않으면 안내염이 발생할 위험이 있습니다.
4. 수정체 손상이 있는 각막 상처는 상처를 봉합하고 수정체 유화술이나 유리체절개술을 이용하여 수정체를 제거하는 방법으로 치료합니다. 유리체 손상이 있는 경우 후자가 더 바람직합니다. 인공수정체 일차 삽입술은 기능적 결과를 개선하고 후속 합병증 발생률을 낮추는 데 도움이 됩니다.
5. 직근 부착부(즉, 틸로 나선과 톱니선 전방)에 국한된 전방 공막 상처는 후방 상처보다 예후가 좋습니다. 전방 공막 상처는 홍채낭 탈출증 및 유리체 포착증과 같은 심각한 합병증과 관련될 수 있습니다. 적절하게 치료하지 않을 경우, 포착증은 유리체망막 견인 및 망막 박리를 초래할 수 있습니다. 모든 중재술에는 탈출된 생존 포도막 조직의 재위치, 탈출된 유리체 절제 및 상처 봉합이 동반되어야 합니다.

유리체 견인 위험이 있으므로 셀룰로오스 면봉을 사용하여 유리체를 제거해서는 안 됩니다.

6. 후공막 상처는 표재성 상처를 제외하고 망막 열상과 동반되는 경우가 많습니다. 공막 상처는 앞에서 뒤로 이동하며 확인하고 봉합합니다. 경우에 따라 예방 목적으로 망막 열상에 대한 조치가 필요할 수 있습니다.

치료 중에는 눈에 과도한 압력을 가하지 않고 견인력을 없애 눈 안 내용물의 손실을 막거나 최소화하는 것이 매우 중요합니다.

2차 가공의 목적

필요한 경우, 후방 안구 손상에 대한 2차 변연절제술은 일반적으로 1차 변연절제술 후 10~14일 후에 시행됩니다. 이는 상처 치유뿐만 아니라 후방 유리체 박리가 발생할 시간을 확보하여 유리체절제술을 용이하게 합니다. 2차 변연절제술의 주요 목적은 다음과 같습니다.

• 백내장이나 안구출혈 등 눈의 불투명도를 제거하여 시력을 개선합니다.
• 견인성 망막박리와 같은 장기적 합병증을 예방하기 위해 손상된 망막내 관계를 안정화합니다.