반응성 관절염은 어떻게 치료하나요?

반응성 관절염 치료 원칙:

• 확인된 감염, 반응성 관절염의 진행 기간 및 활동 정도를 고려하여 차별화된 치료법을 개발합니다.
• 클라미디아 감염과 관련된 급성 반응성 관절염에 대해 항생제(10세 이상 어린이의 경우 마크로라이드, 테트라사이클린)를 이용한 단일 요법을 실시합니다.
• 지속적인 클라미디아 감염을 배경으로 한 만성 반응성 관절염에 대한 면역 조절제와 항생제(10세 이상 어린이의 경우 마크로라이드, 테트라사이클린)의 병용 요법 지정
• 급성 및 만성 장염 후 반응성 관절염과 장 감염의 혈청학적 표지자가 있는 환자에게 항생제(아미노글리코사이드) 처방
• 면역억제제 처방 전 항균 치료를 시행합니다. 아동이 이미 면역억제 치료를 받고 있는 경우, 항균 치료 기간 동안 기본 치료를 일시적으로 중단합니다.
• 반응성 관절염 환자에게는 필요에 따라 NSAID 치료와 GC의 관절 내 투여가 증상 치료로 사용됩니다.

반응성 관절염에 대한 세 가지 치료법.

• 이성애.
• 병인학적.
• 증상이 있음.

반응성 관절염의 이인성 치료

클라미디아는 세포 내 기생충이기 때문에 항균제 선택은 세포 내 축적 능력에 따라 제한됩니다. 선택 가능한 약제는 마크로라이드계, 테트라사이클린계, 플루오로퀴놀론계입니다.

그러나 테트라사이클린과 플루오로퀴놀론은 독성이 강하고 부작용이 있어 소아과 진료에 제한적으로 사용됩니다. 이러한 점에서 마크로라이드계 항생제(아지트로마이신, 록시트로마이신, 스피라마이신, 조사마이신)가 소아 클라미디아 치료에 가장 많이 사용됩니다. 독시사이클린은 청소년(12세 이상)에게 사용할 수 있습니다.

라이터 증후군의 급성기(클라미디아가 활발하게 증식하고 대사가 활발한 망상체가 항균제에 민감함)에는 항생제 치료가 더 효과적입니다.

클라미디아의 경우, 클라미디아가 L형으로 전이될 가능성과 만성 지속성 클라미디아 감염이 발생할 가능성 때문에 페니실린 항생제는 처방되지 않습니다.

장 감염과 관련된 반응성 관절염의 이인성 치료

장 감염과 관련된 반응성 관절염에 대한 항균 요법에 대한 명확한 권고는 없습니다. 관절염이 나타날 무렵에는 이미 감염이 중단되어 항균 치료가 필요하지 않다고 가정합니다. 일부 류마티스 전문의에 따르면, 반응성 관절염의 예후와 만성 관절염, 소아 척추관절염, 건선성 관절염으로의 전환 가능성은 환자의 유전적 소인 및 질병의 원인과 관련이 있지만, 항균 요법과는 관련이 없습니다. 진단 역가에서 장내 세균에 대한 항체가 검출되거나 대변 세균 검사에서 장내 세균이 검출되는 경우, 모든 반응성 관절염 소아에게 항균 요법이 권장됩니다. 선택 약물은 아미노글리코사이드(아미카신)입니다.

항균 요법은 대부분의 환자에게 혈청 전환과 임상적 완화를 가져오며, 필요한 경우 면역 억제제를 처방하는 것도 가능합니다.

병리학적 치료

클라미디아 감염이 지속되고 만성적으로 반응성 관절염이 생긴 경우 항생제 단독 요법은 충분하지 않습니다.

이 기간 동안에는 일반적으로 관절 증후군만 재발하며, 세 가지 증상 전체가 재발하는 것은 아닙니다. 미생물과 거시생물의 상호작용의 특수성을 고려할 때, 만성 클라미디아 관절염 치료에 다양한 면역 조절제를 사용하는 것이 좋습니다.

만성 지속성 클라미디아 감염 환자의 경우, 면역 체계가 제대로 기능하지 못하고 완전한 면역 반응이 형성되지 않거나 너무 느리게 나타납니다. 면역병리학적 반응이 방어 반응보다 우세합니다. 이러한 특징을 고려할 때, 미생물의 면역 반응에 영향을 미치는 다양한 면역 조절제의 사용이 필요합니다. 면역 조절제는 면역 반응을 활성화하고 미생물의 활동을 간접적으로 유도하여 항생제의 작용에 쉽게 노출되도록 합니다.

절대적인 특이성을 가진 약물은 존재하지 않는다는 점에 유의해야 합니다. 그러나 설령 그런 약물이 존재한다 하더라도, 면역 체계의 다양한 요소들이 복합적으로 구성되고 상호 연관되어 있기 때문에, 매우 특이적인 약물은 필연적으로 면역 체계에 복잡한 연속적인 변화를 일으킬 것입니다.

면역생물학적 감시 체계에 미치는 영향에 따른 약물 그룹:

• 주로 비특이적 방어 요소를 자극하는 약물: (적응원 및 한약제, 비타민)
• 주로 단핵구/대식세포를 자극하는 약물: (미생물 유래 약물 및 합성 유사체)
• 주로 T 림프구를 자극하는 약물: (합성 면역 자극제, 흉선 제제 및 합성 유사체, IL-2, IL-1b)
• 주로 B 림프구를 자극하는 약물.

소아의 클라미디아 원인에 따른 반응성 관절염 치료를 위해, 흉선 추출물과 아조시머를 이용한 치료 요법이 개발되어 테스트되었습니다.

클라미디아 감염과 관련된 만성 반응성 관절염 환자에서 흉선 추출물(타크티빈)과 항생제의 병용 치료 계획

흉선 추출물을 1.0ml씩 이틀에 한 번씩 피하 주사합니다. 총 주사 횟수는 10회입니다.

항생제는 치료 5일째, 즉 흉선 추출물 2차 주사 후 처방됩니다. 항클라미디아 활성이 있는 모든 항생제, 즉 마크로라이드계 항생제(아지트로마이신, 록시트로마이신, 조사마이신)를 연령에 맞는 용량으로 사용할 수 있습니다. 12세 이상 어린이의 경우 독시사이클린을 사용할 수 있습니다. 항생제 치료 기간은 클라미디아의 2~3주기를 차단하기 위해 7~10일입니다.

항균 치료 과정이 완료된 후 흉선 추출물(최대 10회 주사)을 투여합니다.

복합 항클라미디아 치료 과정의 총 기간은 20일입니다.

7일에 한 번씩 일반 혈액 검사를 실시하고, 치료 시작 전후에 생화학적 지표를 모니터링하는 것이 좋습니다.

클라미디아 감염과 관련된 만성 반응성 관절염 환자에서 글루코사미닐 무라밀 디펩타이드와 항생제를 병용한 치료 계획

글루코사미닐무라밀디펩타이드(Glucosaminyl muramyl dipeptide)는 설하정 형태로 제공됩니다. 5세 미만 어린이는 1mg씩 하루 3회, 5세 이상 어린이는 2mg씩 하루 3회 복용하는 것이 좋습니다. 치료 기간은 24일입니다.

글루코사미닐무라밀디펩타이드 복용 7일째에 항생제를 투여합니다. 항클라미디아 활성이 있는 모든 항생제(매크롤라이드계 항생제(아지트로마이신, 록시트로마이신, 조사마이신))를 연령에 맞는 용량으로 사용할 수 있습니다. 8세 이상 어린이의 경우 독시사이클린을 사용할 수 있습니다. 항생제 치료 기간은 클라미디아의 2~3주기를 포함하여 7~10일입니다.

항균 치료 과정을 완료한 후 최대 24일 동안 글루코사미닐 무라밀 디펩타이드.

7일마다 완전 혈구 측정, 치료 시작 전후의 생화학적 매개변수.

클라미디아 감염과 관련된 만성 반응성 관절염 환자에서 아조시머(폴리옥시도늄)와 항생제를 병용한 치료 계획

아족시머는 1회 주사 시 0.03mg씩 근육 내 주사합니다. 이 약물은 이틀에 한 번씩 투여하며, 총 주사 횟수는 10회입니다.

아족시머 2차 주사 후, 즉 치료 4일째에 항생제를 투여합니다. 항클라미디아 활성이 있는 모든 항생제를 사용할 수 있습니다. 마크로라이드계 항생제(아지트로마이신, 록시트로마이신, 조사마이신 등)를 연령에 맞는 용량(위에 제시)으로 투여합니다. 8세 이상 어린이의 경우 독시사이클린을 사용할 수 있습니다. 항생제 치료 기간은 클라미디아의 2~3주기를 포함하도록 최소 7~10일입니다.

항균 치료 과정이 완료된 후 아조시머(최대 10회 주사)를 투여합니다.

7일마다 완전 혈구 측정, 치료 시작 전후의 생화학적 매개변수.

면역조절제 치료 시작 후 5~7일째에 만성 반응성 관절염 환자는 관절 삼출물 증가, 통증 증후군 악화, 관절 기능 저하 등의 관절 증후군 악화를 경험할 수 있습니다. 또한, 일부 환자는 발열을 경험할 수도 있습니다.

관절 증후군의 악화는 면역 조절제 치료의 배경에 대한 면역 반응의 자극으로 인해 클라미디아 생활 주기의 비활성기에서 활성기로의 전환으로 볼 수 있습니다. 세포 내 클라미디아의 활성화는 격렬한 분열과 대식세포의 파괴로 이어지며, 이에 따라 관절 증후군이 악화됩니다. 이러한 현상은 면역 조절제 치료의 긍정적인 효과로, 이 기간 동안 미생물이 항균제의 효과에 민감해지기 때문입니다.

관절의 급성 염증 변화를 완화하기 위해서는 rjhnbrjcnthjbljd를 관절 내로 투여하고, 연령에 맞는 용량의 NSAID를 사용하는 것이 좋습니다.

병원성 및 병인 치료의 효과에 대한 모니터링은 치료 후 최소 1개월 후, 최적으로는 3개월 후에 실시합니다.

복합 치료 과정이 효과적이지 않은 경우 면역 조절제와 항생제를 바꿔가며 치료를 반복하는 것이 좋습니다.

어떤 경우에는 치료가 성공적으로 진행된 후에도 재감염이 가능하므로 항클라미디아 치료를 반복적으로 시행해야 합니다.

클라미디아 감염과 관련된 반응성 관절염이 있는 어린이를 성공적으로 치료하는 데 중요한 요소 중 하나는 환자 가족의 진단과 치료입니다.

증상 치료

NSAID는 반응성 관절염의 관절 증후군을 치료하는 데 사용됩니다.

치료의 일환으로, 가장 효과적이고 내약성이 우수한 약물을 선택합니다. 류마티스 질환에서 NSAID를 사용할 때는 항염증 효과가 진통 효과보다 늦게 나타난다는 점을 명심해야 합니다. 통증 완화는 투여 후 첫 몇 시간 안에 나타나지만, 항염증 효과는 NSAID를 꾸준히 규칙적으로 사용한 후 10~14일째에야 나타납니다.

치료는 최소 용량으로 시작하여, 내약성이 좋으면 2~3일 후 용량을 증량합니다. 최근 몇 년 동안 아세틸살리실산, 인도메타신, 피록시캄의 최대 용량 제한을 유지하면서 내약성이 좋은 약물의 1회 및 1일 용량을 늘리는 추세입니다.

장기 치료 시 NSAID는 식후에 복용합니다(류마티스 전문의). 빠른 진통 및 해열 효과를 얻으려면 NSAID는 식전 30분 또는 식후 2시간에 물 0.5~1컵과 함께 복용합니다. NSAID 복용 후 식도염 예방을 위해 15분 동안은 눕지 않는 것이 좋습니다. 약물 복용 시간은 증상이 가장 심한 시간대를 기준으로 하며, 약물의 시간약리학적 특성을 고려하여 더 적은 용량으로 더 큰 효과를 얻을 수 있습니다. 아침에 목이 뻣뻣한 경우, 흡수가 빠른 NSAID를 가능한 한 빨리 복용하거나 장시간 작용하는 NSAID를 밤에 처방하는 것이 좋습니다.

소아과에서 사용되는 비스테로이드성 항염제 및 권장 복용량

준비	복용량, mg/kg/일	최대 복용량	리셉션 수
디클로페낙 나트륨	2-3	100	2-3
인도메타신	1-2	100	2-3
나프록센	15-20	750	2
피록시캄	0.3-0.6	20	2
이부프로펜	35-40	800-1200	2-4
니메술리드	5	250	2-3
멜록시캄	0.3-0.5	15	1
수르감	-	450	1-4
플루갈린	4	200	2-4

글루코코르티코이드

코르티코스테로이드는 관절 증후군의 급성기와 악화기에 반응성 관절염 치료에 사용되는 가장 강력한 항염증제입니다. 그러나 주로 관절 내 투여 경로로만 사용됩니다.

서방형 코르티코스테로이드의 관절 내 투여는 반응성 관절염의 복합 치료에 중요한 요소입니다. 메틸프레드니솔론과 베타메타손은 현저한 국소 항염 효과를 나타냅니다.

현재 관절내 투여용 코르티코스테로이드가 합성되어 있으며, 이의 사용은 국소 치료의 효과와 안전성을 크게 향상시켰습니다. 지속형 약물: 메틸프레드니솔론 아세테이트는 중간 작용 약물이고, 베타메타손 아세테이트 + 베타메타손 인산나트륨, 그리고 베타메타손 프로피오네이트 + 베타메타손 인산나트륨은 지속형 약물입니다.

관절강 내 주입된 코르티코스테로이드는 빠른 국소 및 전신 항염증 효과를 나타냅니다. 이는 천자된 관절과 천자되지 않은 관절의 염증 변화, 그리고 약물 투여 후 첫 12~24시간 동안 모든 환자에서 관절 외 증상의 횟수와 심각도가 통계적으로 유의미하게 감소한 것을 통해 입증됩니다. 국소 글루코코르티코스테로이드 치료의 전반적인 항염증 효과는 관절 내 주입된 호르몬의 전신 흡수율(30~90%)에 기인합니다. 장기간 국소 글루코코르티코스테로이드를 투여하면 빠르게 치료 효과를 얻을 수 있어 반응성 관절염의 급성 염증 변화를 막을 수 있습니다.

글루코코르티코스테로이드는 삼출물 증상이 있는 경우에만 관절강이나 관절 주변에 주사합니다. 메틸프레드니솔론이 선호됩니다. 효과가 충분하지 않거나 작용 지속 시간이 짧은 경우, 더욱 뚜렷하고 지속적인 효과를 얻기 위해 베타메타손을 사용하는 것이 가장 좋습니다. 베타메타손은 빠르게 흡수되는 분획과 느리게 흡수되는 분획으로 구성되어 있습니다(즉각적인 효과 발현과 지속 시간).

국소 코르티코스테로이드 치료는 높은 치료 효능에도 불구하고 심각한 부작용이 없습니다.

글루코코르티코스테로이드를 이용한 국소 치료 중 적용 규칙을 위반하여 발생하는 부작용:

• 약물을 피하 주사할 경우 피부, 피하 조직, 근육이 위축됩니다.
• 쿠싱 증후군
• 호르몬 의존성, 호르몬 저항성
• 관절 천자술 시 무균 및 방부 규정 위반으로 인한 감염 합병증
• 증식 반응.

모든 글루코코르티코스테로이드에 공통적으로 나타나는 부작용은 약물을 관절 내로 빈번하게, 그리고 조절되지 않게 투여할 때 발생합니다. 이러한 부작용은 강력한 지속형 글루코코르티코스테로이드인 베타메타손을 사용할 때 가장 두드러집니다.

글루코코르티코스테로이드 투여 빈도는 관절 증후군의 활동에 따라 결정되지만 한 달에 한 번을 넘지 않아야 합니다.

면역억제요법

면역억제요법은 만성 관절염, 특히 적혈구침강속도(ESR), 혈청 C-반응성 단백질(IgG) 농도가 높은 HLA-B27 양성 척추관절염 환자에게 사용됩니다. 선택 약물은 설파살라진이며, 드물게 메토트렉세이트도 사용됩니다.

설파살라진은 급성 및 만성 반응성 관절염, 척추관절염 위험군, HLA-B27 양성 환자, 천장관절 및 척추 침범 임상 징후가 있는 환자에게 사용됩니다. 이 약물의 주요 약리학적 효과는 항염증 및 항균(정균)입니다. 소아 척추관절염 발병 위험이 있는 소아의 경우, 설파살라진은 질병 조절 약물(기본 치료)로 사용됩니다. 설파살라진은 장내 만성 염증 과정(궤양성 대장염 및 크론병)과 관련된 척추관절병증의 선택적 약물입니다. 이 약물은 소아 류마티스 관절염의 관절형 중 소수관절 및 다관절 변형에 사용하는 것이 권장됩니다.

필요한 경우 부작용 예방을 위해 저용량(하루 250mg, 125mg씩 2회)으로 치료를 시작해야 합니다. 이 약의 용량은 임상 및 검사실 검사 결과(백혈구, 적혈구, 혈소판 수, 혈청 요소 농도, 크레아티닌, 트랜스아미나제 수치, 혈청 빌리루빈)를 고려하여 5~7일마다 125mg씩 점진적으로 증량하여 치료 용량에 도달합니다. 권장 용량은 체중 kg당 30~40mg을 하루 한 번, 최대 60mg까지 하루 두 번, 식후 또는 식후에 복용하고 우유와 함께 복용하는 것입니다. 임상 효과는 치료 4~8주차에 나타납니다.

경과 및 예후

대부분의 소아에서 반응성 관절염은 완치됩니다. 이는 예르시니아 및 캄필로박터 감염과 관련된 반응성 관절염의 경우 전형적인 결과입니다. 일부 환자에서는 반응성 관절염이 재발하고, 특히 HLA-B27 양성 환자에서 척추관절염 증상이 나타납니다. 문헌에 따르면 살모넬라증으로 인한 반응성 관절염 후 HLA-B27 양성 환자 5명 중 3명에게 건선이 발생한다는 자료가 있습니다. 저희 자료에 따르면, 일부 반응성 관절염 환자에서는 관찰 기간 동안 전형적인 소아 류마티스 관절염으로 전환되며, 이에 상응하는 임상적 및 방사선적 변화가 나타납니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]