복막 투석

복막투석은 안전하고 비교적 저렴한 신장 대체 요법입니다. 급성 신부전 환자에게 이 방법을 사용하여 신장 기능을 대체하려는 최초의 시도는 1923년 간터(Ganter)에 의해 이루어졌습니다. 복강은 자연적으로 해독을 위한 예비 기관으로 만들어졌습니다. 복막은 반투과성 투석막 역할을 하며, 그 면적은 환자 신체 표면적과 일치하고, 혈류는 신장으로 분당 1200ml의 혈류량을 보입니다. 복막투석에서 저분자 물질의 제거율은 혈액투석보다 현저히 낮습니다. 한편, 복막투석은 24시간 연속적으로 진행되므로 간헐적 혈액투석보다 총 제거율이 더 높을 수 있습니다.

일반적인 특성

복막투석 과정은 "인공신장" 장치를 사용하여 인공 반투막을 통한 투석과 동일한 원리에 따라 진행됩니다. 이 경우 복막은 자연적인 막 역할을 합니다. 동시에, 복막의 해부학적 및 생리학적 특징은 혈액투석과 복막투석의 성능에 있어 몇 가지 근본적인 차이점을 결정합니다.

• 복막에는 장에서 간의 문맥계로 혈액을 배출하는 장간막 혈관이 있어 간보호 약물을 경구로 중독시킨 경우 투석의 효과가 커집니다.
• 복강에 많은 양의 지방 조직이 존재하면 지방 분해성 독성 물질(염소화 탄화수소 등)이 투석액과 직접 세척되어 지방 저장소에 빠르게 농축되므로 효과적인 투석 조건이 조성됩니다.
• 복막의 특정 부위에 소위 해치가 존재하면 결정질뿐만 아니라 대분자 단백질도 투석될 가능성이 있으며, 이를 통해 혈장 단백질에 빠르고 단단히 결합하는 독성 물질의 효과적인 투석을 위한 조건이 조성됩니다.

혈압이 감소하고 이에 따른 산증이 발생하면 모세혈관 벽의 투과성이 증가하게 되며, 이러한 조건 하에서 투석 과정을 충분한 수준으로 유지하는 것이 가능해집니다.

투석액의 물리화학적 특성을 선택적으로 변화시키면 유사한 독성 물질의 특성을 고려하여 복막투석의 효율을 높일 수 있습니다. 알칼리성 투석액은 약산성 약물(바르비투르산염, 살리실산염 등) 중독 시 가장 효과적이며, 산성 투석액은 약염기성 약물(클로르프로마진 등) 중독 시 가장 효과적입니다. 약염기성 약물 중독 시 독성 물질의 이온화를 통해 투석액에서 혈액으로 재흡수되는 것을 방지합니다. 중성 투석액은 중성 약물(FOI 등)을 제거하는 데 가장 적합합니다. 지용성 약물(디클로로에탄) 중독의 경우 지질 복막 투석을 사용할 가능성이 고려되고 있으며, 투석액에 단백질(알부민)을 첨가하면 단백질에 결합하는 능력이 강한 약물(단기 작용 바르비투르산염 등)의 배설을 증가시킬 수 있습니다. 이는 독성 물질이 알부민 표면에 흡착되는 데 따라 달라지며, 흡착제 표면이 완전히 포화될 때까지 혈장과 투석액 용액 사이에서 물질의 상당한 농도 기울기를 유지할 수 있습니다.

급성 외인성 중독의 경우, 분획 복막투석법이 권장됩니다. 이 방법은 독성 물질을 강력하게 제거하는 동시에 유입 및 배출되는 투석액의 양과 복막과의 접촉을 일정하게 유지하여 최대한 완벽하게 유지할 수 있습니다. 또한, 분획 복막투석법은 복강 감염, 다량의 단백질 손실 등 복막투석 합병증을 가장 효과적으로 예방합니다.

분할법은 하부 중앙선 개복술을 이용하여 팽창식 커프가 있는 특수 누관을 복강에 꿰매고, 누관을 통해 복막층 사이에 천공된 카테터를 삽입하는 것을 포함합니다.이 카테터를 통해 투석액이 양방향으로 이동합니다.복강에 한 번에 주입할 수 있는 투석액의 양은 제한되어 있으므로(2리터 이내), 특정 간격으로 투석액을 정기적으로 교체하여(노출) PD의 강도를 유지합니다.복막 투석의 이러한 방법론적 특성으로 인해 효과를 높이는 또 다른 방법은 노출의 올바른 선택입니다.이 경우 노출은 투석액 내 독성 물질의 가능한 최대 축적을 보장하는 수준이어야 합니다.최적 기간을 초과하여 노출이 증가하면 재흡수 또는 독성 물질의 혈액으로의 역전이로 이어져 수술의 효과가 크게 감소합니다.

급성 신부전 환자의 경우, 신기능 대체 방법의 효과는 초여과율에 따라 달라집니다. 복막투석의 경우, 초여과율은 복막의 투과성, 투석액의 삼투압 및 노출 시간, 그리고 혈역학적 상태에 따라 영향을 받습니다. 이론 삼투압이 최대 307 mOsm/l인 용액을 사용할 경우, 초여과율은 0.02 ml/kg x 분을 초과하지 않습니다. 고삼투압 용액(최대 511 mOsm/l)을 사용하면 초여과율을 0.06 ml/kg x 분까지 높일 수 있습니다. 복막투석법의 원리는 혈관상과 주변 조직에서 반투과성 막인 복막을 통해 투석액으로 체액과 그 안에 용해된 물질의 확산 물질 전달에 기초합니다. 확산 수송 속도는 혈액과 투석액 사이의 농도 구배, 물질의 분자량, 그리고 복막의 저항에 따라 달라집니다. 농도 구배가 높을수록 복막 수송 속도가 높아지므로, 복강 내 투석액을 자주 교체하면 시술 중 높은 수준의 물질 전달을 유지할 수 있습니다.

복막투석에서 초여과율은 혈역학 상태와 순환 부전 치료에 따라 달라집니다. 이론적으로 복막 혈관의 혈류는 전신 혈압이 저하되어도 만족스러운 수준으로 유지됩니다. 그러나 심각한 혈역학 장애, 혈액 순환의 집중화, 다량의 강심제 및 혈관수축제 주입은 복막 혈류와 물질 전달 속도에 부정적인 영향을 미칩니다. 따라서 혈역학이 불안정한 환자에게 복막투석이 효과적일 수 있음에도 불구하고, 이러한 환자군에서는 복막투석의 효과가 감소하는 것은 당연합니다.

전 세계 많은 병원에서 신생아와 영아의 신대체요법으로 "급성" 복막투석을 선호합니다. 혈역학적 지표에 미치는 부작용이 적고, 혈관 접근이 필요 없으며, 전신 항응고제를 사용할 수 있기 때문입니다. 급성 신부전이나 다발성 장기 부전 증후군 소아에서 투석을 조기에 시작하면 수분-전해질 불균형, 대사 장애, 외인성 및 내인성 독소 제거, 적절한 양의 주입-수혈 요법, 그리고 복잡한 집중 치료 중 영양 공급을 신속하게 개선할 수 있습니다.

실용적인 관점에서 볼 때, 이 방법은 간단하고 모든 중환자실에서 쉽게 이용할 수 있으며, 복잡하고 값비싼 장비나 높은 인건비를 필요로 하지 않습니다. 그러나 소아과 진료에서 이 방법이 갖는 모든 장점에도 불구하고, 경우에 따라 심각한 수분-전해질 및 대사 균형 장애를 더욱 적극적으로 교정해야 하는 상황이 발생할 수 있습니다. 고혈량증, 위급한 폐부종, 심각한 고칼륨혈증, 젖산산증의 경우, 기술적 어려움, 적절한 혈관 접근 문제, 또는 기타 여러 중요한 방법론적 문제는 소아 체외 해독법 사용에 제한이 될 수 없습니다.

급성 중독에 대한 복막투석 기술

장비	팽창식 커프가 있는 누관, 천공 카테터(실리콘, 고무), 투석액 용기
고속도로 시스템	Y자 모양의 유입 라인은 환자의 신체 수준 위에 위치한 투석액 수집 용기에 연결되고, 유출 라인은 환자의 신체 수준 아래에 위치한 투석액 수집 용기에 연결됩니다.
복강 접근	하중선 개복술, 카테터 천자 삽입
투석액 용액의 양	1700-2000ml, 복강 내 체액 유지 경향이 지속됨 - 850-900ml
투석액의 온도	38 0-38 5 C. 저체온이나 고체온의 경우 투석액의 온도는 1-2 C 내에서 그에 따라 증가하거나 감소할 수 있습니다.
추천 모드	실험실 모니터링이 가능한 경우, 복강에서 제거된 투석액에서 독성 물질이 사라지면 복막투석을 중단합니다. 실험실 모니터링이 없는 경우, 환자 상태의 명확한 임상적 호전 징후가 나타날 때까지 복막 투석을 수행합니다(향정신성 및 수면제 중독의 경우 - 표재성 졸음 시작), 염소화 탄화수소, FOI 및 기타 독극물 중독의 경우 - 최소 6-7회, 향정신성 및 수면제 중독의 경우 교대 횟수를 투석액의 pH 20-30으로 맞출 수 있습니다. 페노티아진, FOI 및 중금속 및 비소 화합물 중독의 경우 7.1-7.2 - 약산성(투석액 800ml에 4% 중탄산나트륨 용액 15-25ml 첨가), 녹시론 중독의 경우 7.4-7.45 - 중성(4% 중탄산나트륨 용액 25-50ml), 바르비투르산염 중독의 경우 기타 독극물 8.0-8.5 - 알칼리성(4% 중탄산나트륨 용액 150ml). 중금속 화합물과 비소 중독의 경우, 투석액 교체 시마다 5% 유니티올 용액 1ml를 추가하고, 유니티올은 5% 용액 200-250ml를 정맥 점적 투여합니다. 복강 내 투석액 노출 시간은 염소화 탄화수소, 중금속 화합물, 비소 중독의 경우 20분, 염소화 수소(FOI) 중독의 경우 25분, 기타 중독의 경우 30분입니다.
사용 지침	단백질에 대한 뚜렷한 친화성을 갖는 투석성 독극물의 혈액 내 실험실 임계 농도 임상 해독 (외독 쇼크, 뚜렷한 용혈 등), 간보호 작용을 갖는 염소화 탄화수소, 아닐린 및 기타 지용성 독극물에 의한 중독
금기사항	복강 내 광범위한 유착. 복강 내 감염 병소. 임신 15주 이상. 복강을 변형시키는 종양.

복막투석 금기사항

광범위한 복부 수술 후, 횡격막이나 사타구니 탈장 등이 있는 경우에는 복막투석을 시행할 수 없습니다.

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복막투석의 합병증

복막투석의 가장 심각한 합병증은 복막염입니다. 실제로 지난 세기 중반까지 이 합병증으로 인해 임상에서 복막투석의 사용이 매우 제한적이었습니다. 그러나 1970년대 이후 연성 실리콘 카테터, 시판되는 공장 생산 투석 용액, 투석관 연결 잠금 장치의 개선, 그리고 무균술 및 시술 규칙의 완벽한 준수로 복막염 위험이 크게 감소했습니다.

또한, 복막투석 중 단백질 손실(최대 4g/일) 가능성이 입증되어 저단백혈증의 위험이 있고, 고삼투압(고농도의 포도당으로 인해) 투석액 사용으로 인한 고혈당증의 위험도 있습니다.

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