산부인과에서의 패혈성 쇼크

모든 국소 부위의 화농성 패혈성 과정의 가장 심각한 합병증 중 하나는 패혈성(또는 세균성) 쇼크입니다. 패혈성 쇼크는 미생물이나 그 독소의 유입에 대한 반응으로 적절한 조직 관류가 차단되어 심각한 전신 질환이 발생하는 신체의 특수한 반응입니다.

이 병리학적 과정은 1956년 스터디포드와 더글러스에 의해 처음 기술되었습니다. 발생 빈도 측면에서 박테리아성 독성 쇼크는 출혈성 쇼크와 심장성 쇼크에 이어 세 번째이며, 사망률 측면에서는 첫 번째입니다. 환자의 20~80%가 패혈성 쇼크로 사망합니다.

패혈성(박테리아성, 내독성, 감염독성) 쇼크는 화농성 질환의 어느 단계에서나 발생할 수 있지만, 화농성 과정이 다시 악화되거나 수술적 개입 시에 발생하는 경우가 더 흔하며, 패혈증 환자의 경우 언제든지 발생할 수 있습니다.

패혈증 환자의 쇼크 발생률은 19%이다.

골반 장기에 화농성 질환이 있는 산부인과 환자의 경우, 패혈성 쇼크가 현재 훨씬 덜 흔하게 발생한다는 점에 유의해야 합니다(1% 미만, 80년대에는 이 합병증이 환자의 6.7%에서 관찰되었습니다).

쇼크는 질병의 진행을 급격히 악화시키며, 종종 환자 사망의 직접적인 원인이 됩니다. 패혈성 쇼크 환자의 사망률은 62.1%에 달합니다.

산부인과 진료에서 패혈성 쇼크는 병원 외 감염 유산, 제한성 및 미만성 복막염, 그리고 상처 감염을 악화시킵니다. 알려진 바와 같이, 최근 수십 년 동안 임산부와 산부인과 환자의 화농성 패혈성 질환 발생률은 꾸준히 증가해 왔습니다. 이러한 추세는 다음과 같은 여러 가지 원인으로 설명될 수 있습니다.

• 미생물총의 특성 변화, 항생제 내성 및 항생제 의존성 미생물의 출현
• 항생제, 코르티코스테로이드 및 세포독성제의 광범위한 사용으로 인해 많은 여성의 세포 및 체액 면역에 변화가 생겼습니다.
• 환자의 알레르기 증가
• 자궁강으로의 진입과 관련된 진단 및 치료 방법이 부인과 진료에 널리 도입되었습니다.

화농성 패혈성 질환의 발생률이 증가함에 따라, 진료 의사는 환자의 생명에 치명적인 위협을 가하는 무서운 병리인 패혈성 쇼크를 치료해야 하는 경우가 점점 늘어나고 있습니다.

산부인과에서 패혈성 쇼크는 현재 훨씬 덜 흔하게 발생합니다. 그러나 개발도상국의 산모 사망률 구조에서 여전히 주요 위치를 차지하고 있으며, 이는 다양한 원인, 특히 패혈성 유산 및 산후 자궁내막염의 빈도와 관련이 있습니다. 아프리카에서 합병증 유산으로 인한 산모 사망률은 출산 10만 명당 110명입니다. 선진국에서는 패혈성 합병증의 빈도가 훨씬 낮으며, 개별 질병 분류에 따라 수백 배까지 차이가 날 수 있습니다. 예를 들어, 미국에서 합병증 유산으로 인한 산모 사망률은 출산 10만 명당 0.6명입니다. 자연 분만 후 자궁내막염의 빈도는 평균 2~5%, 제왕절개 후 10~30%입니다. 산부인과에서 패혈증 및 패혈성 쇼크의 경과는 다른 환자군(산부인과 - 0~28%, 비임신 - 20~50%)보다 사망률이 낮습니다. 이는 산부인과적 쇼크 환자가 다른 유형의 쇼크 환자보다 일반적으로 젊기 때문입니다. 산부인과적 쇼크 환자는 병전 병력이 덜 복잡하고, 주요 감염원이 골반강에 위치하며, 진단 및 수술적 처치가 가능한 부위이며, 미생물총이 광범위 항균제에 민감합니다.

최근 들어 국내외 연구자들은 패혈증 및 패혈성 쇼크의 진단 및 집중치료에 대한 기본 원칙을 매우 명확하게 정립했습니다.

ICD-10 코드

• O08.0 유산, 자궁외 임신 및 포도상 임신 후 생식기 및 골반 장기 감염
• O08.3 유산, 자궁외 임신 및 포도상 임신으로 인한 쇼크
• O41.1 양막강 및 양막 감염
• O75.1 분만 중 또는 분만 후의 산모 쇼크
• O.85 산후 패혈증
• O.86 기타 산후 감염
• 086.0 수술 산부인과 상처 감염
  • O86.1 출산 후 기타 생식기 감염
  • O86.2 산후 요로감염
  • O86.3 출산 후 기타 비뇨생식기 감염
  • O86.4 분만 후 원인 불명의 고열
  • O86.8 기타 특정 산욕기 감염
  • O88.3 산부인과적 피임 및 패혈성 색전증

패혈성 쇼크의 원인은 무엇인가요?

산부인과에서 패혈성 쇼크가 발생할 때 감염의 주요 원인은 합병증 유산 및 산후 자궁내막염의 경우 자궁, 유선염의 경우 유선, 그리고 화농의 경우 수술 후 상처입니다. 패혈성 쇼크 발생의 가장 중요한 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 사회경제적 지위가 낮음.
• 면역결핍 상태.
• 만성 감염 부위(비뇨생식기).
• 당뇨병.
• 수술적 개입(제왕절개).
• 병원 밖에서 감염된 임신중절.
• 조산.
• 출혈, 출혈성 쇼크(전치 태반, 태반 조기 박리).
• 자궁 내 조작.
• 빈혈증.
• 자간전증과 자간전증.

산부인과에서 패혈증과 패혈성 쇼크의 주요 병원균으로는 대장균, 박테로이데스 속, 클로스트리디움 속, 클렙시엘라 속, 녹농균, 연쇄상구균, 황색포도상구균, 연쇄상구균 아갈락티아에, 펩토스트렙토코커스 속, 펩토코커스 속, 엔테로코커스 속, 리스테리아 모노사이토제네스, 엔테로박터 속, 프로테우스 속 및 다양한 유형의 진균이 있습니다.

패혈성 유산

감염은 대부분 유산이나 유산 후 기간에 상행성으로 발생합니다. 태아막의 일차 감염(양막염, 융모막염) 후 임신이 종료되는 경우는 드물게 발생합니다. 유산의 감염성 합병증을 유발하는 병원균의 병인학적 스펙트럼은 골반 장기의 염증성 질환과 거의 동일합니다. 질 내 미생물총의 호기성-혐기성 연합이 우세한 다균성 병인이 전형적입니다.

주요 병원균은 장내세균(대부분 대장균), 그람 양성 구균(연쇄상구균, 장구균, 황색포도상구균 등), 그리고 비포자형성 혐기성균(박테로이드성 구균, 펩투코커스속, 펩토스트렙토코커스속)입니다. 경우에 따라(특히 불법 낙태의 경우) 병원균은 클로스트리디움 페이젠스(Clostridium peijhngens)일 수 있습니다.

산후 자궁내막염은 질과 자궁경부에서 상행성 감염을 특징으로 하며, 산후 자궁내막염의 원인은 다균성입니다. 대다수(80-90%)의 관찰 결과, 이는 여성 생식기의 정상 미생물총에 속하는 호기성 및 혐기성 기회주의 미생물의 연관성입니다. 산후 자궁내막염의 원인균은 대부분 장내세균과 장구균, 그리고 편성혐기성균인 박테로이드입니다.

• 통성 혐기성 세균: 장내세균과 대장균(17-37%), 드물게는 프로테우스속(Proteus spp), 클렙시엘라속(Klebsiella spp), 엔테로박터속(Enterobacter spp), 엔테로코커스패칼리스(Enterococcus faecalis)(37-52%)
• 절대 혐기성 세균: Bacteroides fragilis(40-96%), 드물게 Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• 덜 흔하게는 Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) 등이 검출됩니다.

패혈성 쇼크는 어떻게 발생하나요?

산부인과에서 패혈성 쇼크의 병인은 다른 병인의 패혈성 쇼크의 주요 단계와 근본적으로 구별할 수 없습니다. 그러나 산부인과에서 패혈증 및 패혈성 쇼크가 발생하는 동안 여러 요인이 MOF 형성을 가속화할 수 있습니다. 임신 자체의 발달은 영양막 침윤에 대한 염증 반응을 동반합니다. 임신 중에는 백혈구 수, 염증성 사이토카인 수치, 응고 인자(피브리노겐, 인자 VIII) 농도, D-다이머 수치, C-반응성 단백질 수치가 증가하고, 보체계가 활성화되고, 섬유소 용해 시스템의 활성, 단백질 C 및 S 수치, 헤모글로빈 및 적혈구 수가 감소합니다. 혈관 내피의 기능은 투과성 증가 쪽으로 변화합니다.

임신중독증과 같은 복잡한 임신에서는 이러한 변화가 진행되고, 소위 모체 염증 반응이 SIRS의 변이로 나타납니다. 백혈구 증가증, 밴드 이동, 패혈성 쇼크 매개체 수치 증가, 응고 변화, 그리고 중증 임신중독증 및 자간증에서 나타나는 장기 기능 장애는 패혈증의 적시 진단을 상당히 복잡하게 만들 수 있습니다. 이는 환자가 장시간 인공호흡기를 사용하는 상황에서 가장 흔하게 발생합니다. 따라서 중증 임신중독증 및 자간증에서 장시간 인공호흡기를 사용하는 동안 패혈증을 예방하기 위해 항균 요법이 사용됩니다.

임신의 정상적인 발달을 위해서는 어느 정도의 면역억제 또한 필요합니다. 비뇨생식기의 초기 감염은 매우 중요합니다. 이러한 변화는 감염 과정의 발달 및 진행에 영향을 미치며, 특히 산후기에 패혈증의 적시 진단을 상당히 어렵게 만듭니다.

패혈성 쇼크의 증상

패혈성 쇼크를 진단하려면 임상적 증상을 고려해야 합니다.

• 체온 상승,
• 호흡 곤란,
• 빈맥,
• 자궁의 확대 및 통증,
• 화농성 질 분비물,
• 자궁에서 나오는 화농성 분비물
• 출혈.

패혈성 쇼크 진단

• 백혈구의 수와 백혈구 공식(백혈구 증가증, 밴드 이동).
• C-반응성 단백질(상승).
• 프로칼시토닌 검사(상승)

PON을 평가하려면 다음 사항을 확인해야 합니다.

• 헤모글로빈, 적혈구(감소),
• 혈소판 수치, APTT, INR, 피브리노겐, D-다이머 수치(DIC 징후)
• 빌리루빈, AST, AJIT, ALP(증가),
• 요소, 혈장 크레아티닌(증가),
• 전해질(전해질 장애),
• 혈당 농도(저혈당 또는 고혈당),
• 혈액 가스(pO2, pCO2),
• AAC(대사성 산증)

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기기 연구

골반 장기의 초음파를 통해 골반 내에 종양이 있는지 확인하고, 자궁의 크기와 자궁 내 이물질의 존재 여부를 평가할 수 있습니다.

CT나 MRI로 골반정맥의 패혈성 혈전정맥염, 골반농양, 난소정맥 혈전증을 발견할 수 있습니다.

흉부 X선 촬영에서 급성호흡곤란증후군(ARDS) 징후가 관찰됩니다. 세균학적 검사는 자궁 분비물, 수술 상처, 혈액 및 소변 배양을 통한 병인학적 치료를 처방하는 데 사용됩니다. 적절한 치료 전략을 선택하기 위해서는 일반적으로 인정되는 기준에 따라 패혈증, 다발성 장기 부전, 패혈성 쇼크의 징후를 신속하게 파악하는 것이 매우 중요합니다.

담당 의사는 특히 산후 또는 수술 후 기간에 설명이 불가능한 개별 장기 및 시스템의 기능 장애에 대해 주의를 기울여야 합니다. 염증 반응의 임상적 중증도는 예방적 항균 요법, 수액 요법, 그리고 분만이나 제왕절개술 시 통증 완화에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 따라서 패혈성 과정의 전신화 및 PON 발생의 유일한 증상은 종종 의식 장애 또는 간, 신장, 폐 등의 진행성 기능 장애일 수 있습니다.

패혈성 쇼크 치료

산부인과에서 패혈증 및 패혈성 쇼크에 대한 집중 치료는 현재 일반적으로 받아들여지는 이 병리 치료 원칙과 거의 차이가 없습니다. 이와 관련하여 산부인과에서 패혈성 쇼크 치료에 대한 근거 수준이 높은 무작위 대조 연구(RCT)와 실제 지침은 극히 드뭅니다. 주요 관심은 예방과 유산 및 산후 자궁내막염에 대한 효과의 적절한 평가에 집중되어 있습니다.

패혈성 유산

조작:

• 감염된 수정란 잔여물을 제거하기 위해 자궁강을 긁어내고, 소독액으로 자궁을 세척합니다.

항균 요법:

현재, 임신중절 수술을 할 때는 예방적으로 항균제를 사용하는 것이 의무적입니다.

패혈성 유산이 발견되면 다음과 같은 방법이 사용됩니다.

• 아목시실린 + 클라불란산 1.2g을 하루 3-4회 정맥 주사합니다.
• 티카실린 + 클라불란산 3.2g을 하루 4회 정맥 주사합니다.
• 카르바페넴(예: 이미페넴 + 실라스타틴 또는 메로페넴) 0.5g을 하루 4회 정맥 주사합니다.

대체 방안:

• 2세대 및 3세대 세팔로스포린(세푸록심 1.5g을 하루 3회 정맥 주사, 세프트리악손 2.0g을 하루 1회 정맥 주사) 및 메트로니다졸 500mg을 하루 3회 정맥 주사
• 클린다마이신 900mg을 하루 3회 정맥 주사하고 겐타마이신 5-6mg/kg을 정맥 주사 또는 근육 주사로 한 번에 투여합니다.
• 오플록사신 400mg을 하루 2회 정맥 주사하고, 메트로니다졸 500mg을 하루 3회 정맥 주사합니다.

C re$pshet이 검출되면 페니실린 제제가 대량(하루 1000만~2000만 IU)으로 처방됩니다.

산후 및 수술 후 자궁내막염

제왕절개 수술 시 예방 목적으로 탯줄을 고정한 후 광범위 항생제 치료용량을 1회 수술 중 투여하는 것이 지시됩니다.

• I-II 세대 세팔로스포린(세파졸린, 세푸록심)
• 아미노페니실린과 베타-락타마제 억제제(암피실린 + 술박탐, 아목시실린 + 클라불란산).

예방적 투여는 산후 감염 합병증 발생 위험을 60~70% 감소시킵니다.

산후 및 수술 후 자궁내막염의 경우, 자궁 내용물을 제거하고 소독액으로 자궁을 세척한 후 다음과 같은 항균 치료 요법을 사용합니다.

• 아목시실린 + 클라불란산 1.2g을 하루 3-4회 정맥 주사합니다.
• 2세대 및 3세대 세팔로스포린(세푸록심 1.5g을 하루 3회 정맥 주사, 세프트리악손 2.0g을 하루 1회 정맥 주사) 및 메트로니다졸 500mg을 하루 3회 정맥 주사
• 클린다마이신 900mg을 하루 3회 정맥 주사하고, 겐타마이신은 5-6mg/kg을 한 번에 정맥 주사 또는 근육 주사합니다.

자궁의 찌꺼기를 비우고, 소독액으로 헹구고, 항생제를 처방하는 것이 효과가 없을 경우, 결과에 결정적인 영향을 미치는 자궁과 나팔관을 함께 제거하는 문제가 제기됩니다.

패혈증의 원인이 화농성 유방염이거나 수술 후 상처의 농양인 경우 농양을 넓게 열어 비우고 배액하는 것이 필요합니다.

그렇지 않으면, 주요 감염원을 제거한 후, 산부인과에서 패혈성 쇼크에 대한 집중 치료는 패혈증과 패혈성 쇼크를 치료하기 위해 국내외 연구자들이 개발한 원칙을 따릅니다.