불완전한 열 응집소를 가진 자가 면역 용혈성 빈혈

불완전 온응집소를 동반한 자가면역성 용혈성 빈혈은 성인과 소아에서 가장 흔한 형태이지만, 소아의 경우 일부 자료에 따르면 발작성 한랭혈색소뇨증도 마찬가지로 흔하지만 진단 빈도는 낮습니다. 소아의 경우 불완전 온응집소를 동반한 자가면역성 용혈성 빈혈은 대부분 특발성이며, 면역결핍 증후군과 전신성 루푸스가 이차성 자가면역성 용혈성 빈혈의 가장 흔한 원인입니다. 성인의 경우, 이러한 형태의 자가면역성 용혈성 빈혈은 종종 다른 자가면역 증후군, 만성 림프구성 백혈병(CLL), 림프종을 동반합니다.

불완전 온열 응집소를 가진 자가면역성 용혈성 빈혈에서 항체는 IgG 계열에 속하며 보체를 고정할 수 없습니다. 따라서 적혈구는 주로 비장에서 항체와의 결합 및 적혈구 식세포작용을 통해 혈류에서 제거됩니다. 특이성으로 인해 항체는 종종 Rh 항원 복합체와 관련된 결정인자를 표적으로 합니다.

불완전 온혈응집소를 동반한 자가면역성 용혈성 빈혈의 임상 양상은 빈혈 증후군(창백함, 쇠약, 심계항진)과 고빌리루빈혈증(황달, 소변색이 어두워짐, 때때로 담즙 비후 증후군: 우측 하복부 통증, 간과 담낭의 급격한 비대, 두꺼운 담즙층으로 인한 과팽창)으로 구성됩니다. 드물게 복부 및 요통이 나타나며, 이는 혈관 내 용혈의 특징적인 증상입니다.

자가면역 용혈성 빈혈의 실험실적 특징은 다음과 같습니다.

• 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치 감소
• 고빌리루빈혈증
• 적혈구 수가 증가했습니다.

용혈이 시작될 때와 그 심화 기간 동안 고백혈구증가증이 전형적이며, 종종 좌측으로 이동하여 20-25x10 ⁹ /L까지 증가합니다. 자가면역성 용혈성 빈혈이 시작될 때, 항체에 의한 망상적혈구의 빠른 제거와 용혈에 대한 반응으로 골수 적혈구 계통의 지연된 증식 및 과증식으로 인해 망상적혈구감소증이 때때로 기록됩니다. 혈소판 수는 일반적으로 정상이거나 약간 증가합니다. 혈소판 농도가 100x10 ⁹ /L 미만으로 감소하면 자가면역성 용혈성 빈혈과 특발성 혈소판감소증(ITP)이 동반되는 피셔-에반스 증후군을 배제해야 합니다. 피셔-에반스 증후군은 "단순" 자가면역성 용혈성 빈혈보다 치료에 대한 내성이 훨씬 더 높습니다. 자가면역성 용혈성 빈혈이 시작될 때 빌리루빈 함량은 직접 및 간접 분획 모두로 인해 증가합니다. 나중에는 MDR 단백질 발현 증가로 인해 간접 빌리루빈이 우세해집니다. 직접 빌리루빈 농도의 지속적인 증가는 대량 용혈 및 담즙 비후 증후군 발생의 특징입니다. 어린 소아의 경우, 순환 적혈구보다 기능적 간 실질의 양이 상대적으로 훨씬 많기 때문에 심한 용혈이 있더라도 빌리루빈 농도가 증가하지 않을 수 있습니다.

치료

불완전 온열 응집소를 이용한 자가면역성 용혈성 빈혈 치료 접근법의 공격성은 빈혈의 임상적 내성과 헤모글로빈 농도 감소율에 따라 달라집니다. 빈혈 내성은 Hb 및 Ht 수치보다 망상적혈구증가증의 중증도에 더 크게 좌우되는데, 이는 망상적혈구가 2,3-디포스포글리세레이트 수치가 높아 말초 조직에 산소를 매우 효과적으로 공급하기 때문입니다. 중증 망상적혈구증가증(>10%)이 있는 소아는 35-45g/l의 매우 낮은 헤모글로빈 수치에도 잘 견딥니다. 감염성 질환 후 자가면역성 용혈성 빈혈이 발생하고 헤모글로빈 수치가 55-60g/l 이상이고 망상적혈구증가증이 높으며 빈혈에 대한 임상적 내성이 양호하고 헤모글로빈 감소율이 주당 10g/l 이하인 경우, 관망적 접근법이 정당화될 수 있습니다. 이러한 경우 2~6개월 이내에 용혈이 자연적으로 회복되는 경우가 드물지 않습니다. 그 외의 경우에는 약물 치료가 필요합니다.

약물 치료

3~5g/kg(즉, ITP보다 2~3배 높은 용량!)의 면역글로불린을 정맥 투여하는 것은 경증 감염 후 또는 "백신 접종 후" 불완전 온혈응집소를 동반한 자가면역성 용혈성 빈혈을 앓는 소아에게 매우 효과적이며 적용 가능합니다. 다른 경우에는 글루코코르티코스테로이드가 치료의 기본이 됩니다. 프레드니솔론의 초기 용량은 2mg/kg입니다. 이 용량은 Hb, 망상적혈구증가증, 빌리루빈 수치가 정상화될 때까지 사용하되, 최소 한 달 이상 유지해야 합니다. 프레드니솔론 초기 치료 효과는 즉각적이지 않습니다. Hb 농도는 7~10일 후에 증가하기 시작합니다. 동시에, 용혈이 재발하고 골수 적혈구 증식이 매우 심한 경우, Hb 수치가 매우 빠르게 상승하기 시작할 수 있습니다. 망상적혈구증가증의 정상화는 Hb 농도 정상화에 비해 항상 지연됩니다. Hb 함량이 정상화되었지만 망상적혈구증가증이 여전히 심하고 쿰스 검사가 양성인 경우, 이를 보상성 용혈이라고 합니다. 완전 반응은 헤모글로빈과 망상적혈구 수치가 정상화되는 것을 의미합니다. 완전 혈액학적 관해는 Hb와 망상적혈구 수치가 정상화되고 쿰스 검사가 음성인 것을 의미합니다. 헤모글로빈과 망상적혈구 수치가 정상화되고 최소 2주 이상 지속되면 프레드니솔론 용량을 줄이기 시작할 수 있습니다. 불완전 온열응집소를 동반한 자가면역성 용혈성 빈혈은 스테로이드 의존성 증후군으로 분류되며, 특정 용량의 약물 복용을 시작으로 재발하는 경향이 있습니다. 프레드니솔론의 최소 역치 용량은 일반적으로 하루 10~20mg입니다. 따라서 용량을 하루 25~30mg으로 상당히 빠르게 줄일 수 있습니다. 망상적혈구증가증 정도와 적혈구 농도에 따라 주당 5~10mg씩 감량합니다. 이후 아동의 체중에 따라 주당 1.25~2.50mg씩 감량합니다. 쿰스 검사는 지속적인 완전 혈액학적 반응에도 불구하고 종종 양성으로 유지되는데, 이는 용량 감량 및 프레드니솔론 완전 중단에 장애가 되지는 않지만, 쿰스 검사가 지속적으로 양성으로 나타나는 환자는 용혈이 재발하기 쉽습니다.

프레드니솔론 2mg/kg으로 2~2.5개월 치료 후에도 헤모글로빈과 망상적혈구 수치가 완전히 정상화되지 않거나, 질병 완화가 용납할 수 없을 정도로 높은 용량의 프레드니솔론에 의존하는 경우, 대체 치료법을 고려해야 합니다. 내성 환자 또는 스테로이드 의존 환자 치료에 매우 효과적인 약물 접근법은 시클로포스파미드 치료입니다. 2~3주 간격으로 매달 적절한 용량의 시클로포스파미드 400mg/m²을 정맥 투여하면 용혈이 ^놀라 울 정도로 빠르게 멈추고 헤모글로빈 수치가 정상화되는 경우가 많습니다. 일반적인 치료 과정은 3회, 최대 4회 투여로 구성되며, 호중구 감소증이나 출혈성 방광염과 같은 초기 합병증을 유발하지 않습니다. 하지만 시클로포스파미드의 후기 발암 위험 때문에, 특히 소아의 경우 사용 결정을 내리기가 어렵습니다. 아자티오프린은 다른 면역억제제 중에서도 자가면역성 용혈성 빈혈에 가장 큰 효과를 보이는 것으로 알려져 있습니다.

포도상구균 단백질 A가 있는 컬럼을 이용한 혈장교환술과 면역흡착술은 현저한 일시적 효과를 나타낼 수 있지만, 이러한 방법은 반동 증후군이 나타날 수 있으므로 적극적인 면역억제 요법을 병행해야 합니다.

소아 자가면역성 용혈성 빈혈의 확실한 2차 치료법이었던 비장절제술은 앞서 언급한 이유로 오늘날에는 덜 자주 사용됩니다. 그러나 비장 제거는 심각한 용혈을 "완화"할 수 있는 유일한 방법인 경우가 많습니다. 비장 제거 여부는 각 환자별로 개별적으로 결정됩니다. 해결책을 선택할 때는 다음 사항을 고려해야 합니다.

• 환자의 나이
• 용혈의 심각성
• 부분적 또는 완전한 반응을 유지하는 데 필요한 약물 치료의 가용성, 비용 및 부작용.

발작성 한랭혈색소뇨증(PCH)은 저온에서 적혈구에 결합하고 체온에서 보체를 활성화하는 IgG 항체에 의해 발생합니다. 이전에는 PCH가 선천성 매독 후기 단계와 가장 흔하게 연관되었지만, 현재는 거의 발생하지 않습니다. 오늘날 가장 흔한 형태는 산발성 일과성 PCH입니다. 소아에서는 PCH가 항베타 항체에 의해 매개되는 경우가 가장 많습니다. PCH에 포함된 항체는 냉각 과정에서 적혈구와 반응하여 급성 혈관내 용혈을 유발하여 급성 혈색소뇨증과 신장 손상을 일으키고, 급성 신부전(ARF)까지 악화될 수 있습니다. 임상 양상은 복통, 발열, 창백함이 주를 이루며, 소변 색은 어머니에 따라 "체리 시럽", 아버지에 따라 "분홍색 포트"로 나타납니다. 공기 중에 고인 소변에는 검은 조각이 형성됩니다. 소모성 혈소판 감소증이 자주 발생하기 때문에 처음에는 PCH와 용혈성 요독 증후군을 구별하기 어려울 수 있습니다. PCH는 자가 한정성 증후군으로, 몇 주/몇 달 내에 자연적으로 회복됩니다. IgM 자가항체는 T 림프구가 아닌 B 림프구에서 분비되므로, GC는 PCH 치료에 효과적이지 않습니다. 일반적으로 PCH를 치료하려면 아이가 추위를 느끼지 않도록 예방하고 용혈 위기 동안 적절한 수액 요법을 시행하는 것으로 충분합니다. 수혈된 적혈구 덩어리는 37°C로 따뜻하게 유지해야 합니다.

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