척추 측만증: 수술

척추측만증: 해링턴 척추교정 수술(1세대)

해링턴은 1947년 척추의 해부학적 구조와 변형을 연구하며 척추측만증 교정기 개발에 착수했습니다. 저자는 금속 구조물을 사용하여 척추측만증 척추를 교정하고 유지하는 것이 근본적으로 가능하다는 결론을 내리고 1947년부터 1954년까지 16명의 환자에게 이를 적용했습니다. 5년 동안 해링턴은 자신의 척추측만증 교정기를 35개(!) 개량했습니다. 1955년부터 1960년까지 46명의 환자에게 추가로 수술을 시행했고, 12개의 개량형 기구가 개발되었습니다.

이 장치는 스테인리스 스틸로 제작된 여러 구성 요소로 구성됩니다. 오목한 면에는 신연기를, 볼록한 면에는 수축기를 사용하여 척추측만증에 교정력을 가하도록 설계되었으며, 필요한 경우 장골능에 고정된 안정화 시스템을 사용할 수 있습니다. 신연기 하단에는 하단 후크 구멍의 직경에 따라 좁아지는 3/4인치 길이의 섹션이 있고, 상단에는 여러 개의 원형 홈이 있어 상단 신연 후크가 약간 기울어져 홈 중 하나에 걸려 신연 축 하중이 후크에 작용할 때 막대 아래로 미끄러지지 않습니다. 신연기는 나사산 막대, 축 구멍이 있는 후크, 육각 너트로 구성됩니다. 천골 지지대는 나사산 막대이며, 한쪽 끝은 드릴링을 위해 날카롭게 가공되어 있습니다.

해링턴 작전 기술

마취는 기관내 마취입니다. 환자는 엎드려 눕습니다. 척추는 횡돌기 꼭대기에 골막하로 노출됩니다. 신연 후크를 설치할 위치가 지정됩니다. 상부 후크의 경우, 선택된 척추의 하부 관절돌기에 홈을 만듭니다. 하부 후크는 항상 요추 부위에 위치합니다. 그런 다음, 신연 후크를 설치할 위치를 준비합니다. 각 후크는 특수 기구로 잡고 해당 횡돌기 기저부에서 아치의 뿌리에 최대한 가깝게 "절개"합니다. 하부 후크(보통 요추 부위)는 선택된 척추의 아치 아래 또는 하부 관절돌기 꼭대기 아래에 삽입합니다. 그런 다음 신연 막대를 삽입하고 육각 너트를 조입니다.

신연봉을 상부 후크의 구멍을 통해 두부 방향으로 삽입하여 로드의 아랫부분이 하부 후크에 닿도록 합니다. 그런 다음 로드의 아랫부분을 미부 후크의 구멍에 삽입하고 스프레더를 사용하여 신연을 시작합니다. 신연 후 후크의 위치를 확인해야 합니다. 외과의는 신연봉과 견인봉을 순차적으로 사용하여 두 기구가 모두 장력이 가해질 때까지 작업합니다. 그런 다음 후방 척추 유합술을 시행하고, 상처 부위를 층층이 봉합합니다.

어떤 경우에는 하부 척추 분절의 위치를 안정시키는 것이 필요합니다. 이를 위해 하부 횡지지봉이 사용됩니다. 접근은 천골까지 확장됩니다. 횡지지봉의 날카로운 끝은 장골의 뒤쪽 부분을 통과할 수 있게 하며, 노치는 전도 방향을 정확하게 유지할 수 있게 합니다. 봉의 한쪽 면에는 이 봉 위에 놓인 신연기의 갈고리로 인한 비틀림 변위를 방지하기 위한 평평한 받침대가 있습니다.

10~14일 후에 봉합사를 제거하고 4~5개월 동안 쓸 수 있는 잘 만들어진 석고 코르셋을 만듭니다.

브룸의 가장 유명한 변형 중 하나는 V. 코트렐(V. Cotrel)에 의해 개발되었습니다. 이 시스템은 짧은 막대-수축 장치로, 변형 부위의 볼록한 면, 정점 부위에 고정되어 척추의 횡돌기에 부착됩니다. 수축 장치는 실을 이용한 횡방향 견인으로 신연 장치에 연결되어 두 막대가 서로 맞물리게 하여 변형 부위의 정점을 신체 중앙선에 더 가깝게 만듭니다. 또한, Y. 코트렐 변형 장치를 사용하면 견고한 직사각형 프레임 구조를 형성하여 교정 효과의 고정도를 크게 높일 수 있습니다.

척추측만증 수술 후 합병증

내측교정장치의 골절 및 변위. 이 합병증의 빈도는 1.5%에서 46%까지 다양합니다. 이 합병증의 주요 원인은 척추유합술 시 자가골 부족, 20세 이상의 연령, 그리고 90° 이상의 변형값입니다.

거짓 관절. 고전 외상학에서 척추학으로 옮겨온 이 개념은 척추 유합 부위의 한 곳 이상에서 단일 연속 골 차단이 없는 것을 의미합니다. 이 합병증의 원인은 수술 기법의 오류, 자가골의 양 부족, 환자의 전반적인 상태, 척추 기형의 원인 등 다양합니다. 문헌 자료 분석 결과 이 합병증의 순도는 1.6%였습니다.

신경학적 합병증은 가장 심각한 합병증입니다. 해링턴 방법을 사용할 경우 발생 빈도는 0.7~1.2%입니다.

수술 후 통증 증후군과 편평등 증후군. 신연기 하부 후크의 아래쪽에 위치한 척추 분절의 상태 문제는 10~15년 전에 수술을 받은 환자들이 성인이 된 80년대에 발생했습니다. 많은 환자들이 허리 통증을 호소하며 다시 정형외과 의사를 찾았습니다. 임상 및 방사선 검사 결과 요추 골연골증 소견이 관찰되었습니다.

가위 부위에 해링턴 신연기를 사용하면 또 다른 매우 바람직하지 않은 결과, 즉 편평등이라는 복합적인 증상을 초래할 수 있습니다. 이는 요추 5번(L5) 또는 천추 1번(S1) 위치에 꼬리 갈고리(caudal hook)를 설치한 결과이며, 요추 전만(lumbar lordosis)이 완전히 사라질 때까지 평활화되는 양상을 보입니다. 임상적으로는 환자의 몸이 앞으로 기울어짐에 따라 허리 통증과 서 있을 수 없는 증상이 나타납니다.

캐스트 증후군. 이 용어는 1950년 Darph에 의해 처음 사용되었으며, 십이지장 세 번째 부분이 상부 장간막(a. mesenterica superior)의 몸통에 의해 기계적 압박을 받아 발생합니다. 해링턴에 따르면, 이 증상 복합체의 발생은 교정용 코르셋뿐만 아니라 신연(distraction)에 의해서도 발생할 수 있으므로, 이 용어는 완전히 정확하지는 않습니다.

정상적으로 십이지장의 세 번째 수평 부분은 L4 체부 높이에서 시작하여 왼쪽으로 이어지고, L2 척추체 높이에서 네 번째 부분이 됩니다. 상장간막동맥은 대동맥에서 평균 41° 각도로 갈라집니다. 십이지장의 수평 부분은 대동맥과 척추체 사이를 뒤쪽에서, 그리고 앞쪽에서 지나갑니다. 따라서 상부 장간막동맥(a. mesenterica superior)의 이탈 각도가 좁아지거나, 십이지장이 이동하거나, 이러한 구조물 사이의 공간이 좁아지는 모든 상황에서 십이지장을 압박할 수 있는 조건이 조성됩니다.

주요 증상은 수술 후 초기에 지속되는 메스꺼움과 구토, 복부 팽만감입니다. 급성 대사성 알칼리증이 발생할 수 있습니다. 소변량 감소 및 위벽 파열이 발생할 수 있습니다. X선 조영술에서 위와 십이지장의 확장이 관찰됩니다.

척추측만증 치료는 보존적입니다. 경구 영양 공급을 중단하고, 위관 삽입과 정맥 수액을 사용합니다. 환자는 좌측 또는 엎드린 자세를 취하는데, 이는 때때로 병리학적 증상을 완화하는 데 충분합니다. 증상이 악화되면 코르셋을 제거하고 견인을 중단하며 글루코코르티코이드를 투여해야 합니다. 이러한 조치가 효과가 없으면 십이지장공장문합술이 시행됩니다. 합병증 발생률은 0.17%입니다.

일반적인 수술 합병증. 수술 상처의 화농은 1.1%의 사례에서 발생하며, 이것이 항상 내측 교정기 제거의 원인이 되는 것은 아닙니다. 적절한 시기에 혈류 배액술을 시행하면 기구를 보존하고 달성된 교정 효과를 유지할 수 있습니다.

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Ya.L. Tsivyan에 따른 척추측만증 교정의 2단계 방법

해링턴 신연술 후 거의 항상 상당한 교정 손실이 관찰됩니다. 상황 분석 결과, 이러한 교정 손실은 매우 자연스러운 현상이라는 결론이 도출되었습니다. 해링턴 신연술기(대부분의 외과의는 신연기를 사용하지 않음)는 척추에 두 지점만 고정하고, 후크 사이의 공간에서 후방 척추 고정술을 시행합니다. Ya. L. Tsivyan 학파의 연구는 이러한 척추측만증 수술이 척추 변형의 진행을 억제할 수 없음을 설득력 있게 보여주었습니다. 특발성 척추측만증의 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 변형 진행의 원인이 수술 후에도 지속되는 것은 분명합니다. 척추측만증 호의 증가는 주로 척추체의 비틀림 증가입니다. 변형의 비틀림 요소의 진행이 교정 손실로 간주되지만, 새로운 조건에서 병리학적 과정의 진행에 대해 이야기하는 것이 더 정확할 것입니다.

이 과정을 중단해야 할 필요성은 1960년대 초, 해링턴 기구처럼 효과적인 도구가 없던 시절에 Ya.L. Tsivyan이 인지했습니다. 1970년대 중반, Ya.L. Tsivyan은 척추측만증의 두 단계 수술적 치료법을 개발했는데, 여기에는 해링턴 방식에 따른 신연과 주곡률 호의 전방 척추유합술이 포함되었습니다. 이후 분석 결과, 전방 척추유합술은 수술 후 교정 손실을 세 배 이상 줄이는 것으로 나타났습니다.

척추측만증: 루케 엔도교정 수술(2세대)

이 척추교정기는 1973년 멕시코 정형외과 의사 에드워도 루케가 개발했습니다. 이 방법은 두 개의 막대와 척추하 와이어 루프를 사용하여 척추를 교정하고 강성 분절 고정합니다.

작동 기술

환자는 엎드려서 척추가 기형의 볼록한 쪽으로 구부러진 자세를 취합니다(이렇게 하면 수동적 교정이 가능합니다).

척추의 후방 부분은 변형 과정 전반에 걸쳐 골격화됩니다. 양쪽 관절면을 제거하고 황색 인대를 절제합니다. 흉추의 극돌기를 절제합니다. 필요한 척추고정술 길이를 결정한 후, 환자의 체형에 따라 막대를 준비합니다. 측방 경사 자세에서 척추도상 변형값보다 10° 적게 막대를 구부리는 것이 좋습니다. 마찬가지로 막대는 척추후만증이나 척추전만증의 형태를 반복해야 합니다. 이러한 생리적 곡선은 처음에 매끈하게 다듬어진 경우 정상 값을 유지하거나 복원해야 합니다. 각 막대는 끝부분이 L자 모양으로 구부러져 있어야 하며, 막대의 세로 변위를 방지하기 위해 가로 구멍을 통해 말단 척추의 극돌기 기저부에 고정됩니다.

와이어 루프는 척추고정대의 모든 높이에서 아치 아래로 두개골 방향으로 통과시킵니다. 루프가 척추관으로 침투하는 깊이를 줄이려면 와이어를 구부려 굽힘 반경이 아치 너비와 인접한 두 아치 사이의 공간의 합과 거의 같도록 해야 합니다. 루프가 상부 아치 사이의 공간에 나타나면 기구로 단단히 잡고 절개합니다. 와이어 두 조각을 준비하는데, 하나는 정중선의 오른쪽에, 다른 하나는 왼쪽에 놓습니다. 막대의 배치는 극돌기 기저부의 구멍에 막대 끝의 굽힘을 삽입하는 것으로 시작합니다. 그런 다음 첫 번째 와이어로 같은 척추뼈의 반 아치에 고정합니다. 두 번째 막대는 반대쪽 척추고정대의 다른 쪽 모서리에 동일하게 고정합니다. 막대는 반 아치에 배치하고, 와이어 위에 있는 각 막대는 그 위에 묶은 후 부분적으로 조입니다. 와이어를 조이면서 막대가 척추뼈에 눌려 변형이 점차 교정됩니다. 그런 다음 막대들을 여러 단에서 추가적인 가로 와이어 루프로 묶고, 추궁하 와이어 루프를 최대한 조입니다. 척추고정술을 시행합니다.

1989년, 이 방법을 개발한 사람은 막대에 고정되어 압축 및 인장 하중을 받는 후크를 개발하여 상당한 개선을 이루었다고 보고했습니다. 이 방법은 외부 고정이 필요 없으며, 침상 안정 기간도 1~2주에 불과합니다.

수술 후 합병증

척추관에 여러 개의 와이어 루프를 삽입하면 신경계 합병증 위험이 2.92%로 증가합니다. 루크(Luque) 방법을 사용한 경우 화농이 3.27%, 차단 부위의 가성관절증이 3.0%, 그리고 시스템 무결성 위반이 6.8%에서 관찰되었습니다.

가시돌기 기저부를 이용한 분절 교정(J. Resina. A. Ferreira-Alves)

극돌기 기저부를 지지 구조로 사용하여 척추측만증 변형을 교정하는 방법에 대한 최초의 보고는 1977년으로 거슬러 올라갑니다. 이 방법은 이후 Drumraond 등에 의해 개선되고 수정되었습니다. Druminond 등의 계산 결과는 이 방법을 뒷받침하는 중요한 근거가 되었는데, 극돌기 기저부의 두께가 흉추에서 인접한 척추궁 부분의 두께보다 2.2배, 요추에서 1.7배 더 두껍다는 것을 보여주었습니다.

드러먼드가 변형한 레지나 및 페레이라-알베스 수술 기법. 해링턴 수술과 유사하게 척추의 후방부를 필요한 범위까지 노출시킨다. 해링턴 신연기의 후크를 설치하고 극돌기 기저부를 통해 와이어 루프를 통과시킨다. 진관절의 미세관절고정술을 사전에 시행한다. 와이어 루프를 삽입하기 위해, 특수 곡선형 송곳을 사용하여 극돌기 기저부에 가로 통로를 먼저 형성한다.

상부 및 하부 후크 높이에서는 와이어 루프를 오목한 쪽에서 볼록한 쪽으로만 통과시킵니다. 다른 높이에서는 두 개의 루프를 통과시켜 하나는 기형의 오목한 쪽으로, 다른 하나는 볼록한 쪽으로 나오도록 합니다. 각 와이어 루프는 극돌기 외측면에 단단히 고정되는 둥근 금속 "단추"를 먼저 통과시킵니다. 이 경우, 각 루프의 끝은 두 "단추"를 모두 통과해야 합니다. 그런 다음 해링턴 장치를 사용하여 견인을 시행합니다. 볼록한 쪽에 루크 로드(Luque rod)를 설치합니다. 와이어 루프는 먼저 루크 로드 위에 조인 다음 해링턴 로드 위에 조입니다. 두 로드는 가로 와이어 루프로 추가로 당겨집니다. 자가 이식편은 이전에 형성된 골층에 위치시키고, 상처 부위는 층층이 봉합합니다. 대부분의 경우 외부 고정은 사용되지 않습니다.

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Cotrel Dubousset 툴킷(3세대)

이 기구는 1983년 프랑스 정형외과 의사 이브 코트렐과 장 뒤부셀이 개발하여 처음 사용했습니다. 이 기구는 다음과 같은 요소들을 포함하고 있습니다.

균일한 직경을 갖고, 약한 부분이 없으며, 기계적 강도의 손실 없이 어느 지점에서나 구부러질 수 있는 막대로, 어느 지점에나 후크를 고정할 수 있음.

다양한 목적(층류, 족부, 횡류)에 사용할 수 있는 후크로, 필요한 방향으로 교정력을 제공합니다.
2개의 막대와 견고한 프레임 구조를 연결하는 횡방향 견인 장치입니다.

Cotrel-Duboussel Instrumentation(CDI)의 이론적 개념의 기초는 다음과 같습니다. 척추측만증은 척추의 3차원 변형이므로, 이를 교정하려면 3개의 평면에서 교정을 해야 합니다.

요추 반대곡률을 동반한 흉추 척추측만증의 전형적인 사례에서 CD HORIZON을 사용하는 기술

수술 전 계획의 원칙

청소년 특발성 척추측만증 수술적 치료의 목표는 전두엽 및 시상면에서 안전하고 최적의 교정과 축 회전을 병행하여 척추측만증의 진행을 예방하는 것입니다. 동시에, 척추유합부 상하의 자유 운동 분절을 최대한 보존하는 것이 필수적입니다.

척추유합대의 상부 경계

가장 흔한 척추측만증 흉곽호는 상부 흉곽 역만곡을 가진 단일 흉곽호입니다. 이러한 변형에서 두개측 척추는 척추유합부의 상부 경계가 됩니다. 상부 흉추의 가동성은 상부 흉곽 역만곡의 볼록한 쪽으로 가측 경사된 위치, 즉 흉곽 상부 척추의 미측 종판과 두개측 종판 Th1 사이의 콥스각을 측정하여 결정됩니다. 그런 다음, 볼록한 쪽으로 가측 경사된 위치에서 척추조영술을 통해 일차 만곡호의 두개부 가동성을 검사합니다. 여기서는 정점 척추의 미측 종판과 일차 만곡호의 상부 끝 척추의 두개측 종판이 이루는 각도를 측정합니다. 수술 후 어깨의 균형을 유지하기 위해 위에서 언급한 두 각도의 차이가 17°를 초과해서는 안 됩니다. 척추유합증 부위의 두개경계를 결정할 때는 척추측만증을 주의 깊게 검사해야 합니다. 구조물의 위쪽 고리는 이 수준이나 1~2개 분절 이상, 원위에 위치해서는 안 됩니다.

척추유합대의 하부 경계

이 경계를 정하는 것은 척추측만증 수술에서 가장 어려운 작업 중 하나입니다. 요추 하부의 자유 운동 분절 수를 최대한 보존해야 하는 필요성은 두 가지 상황에 의해 결정됩니다.

블록 존이 짧을수록 환자가 수술 후 새로운 정적, 동적 조건에 적응하기가 더 쉽습니다.

블록 없는 구역이 짧을수록 과부하된 요추 추간판에서 조기 퇴행성 변화가 발생할 가능성이 커집니다.

나머지 자유 분절 중 가장 머리 쪽에 있는 분절은 세 평면에서 균형을 이루어야 합니다. 전두엽 평면에서 균형을 이루려면, 블록의 아래쪽에 위치한 원반 중 가장 머리 쪽에 있는 원반이 좌우 대칭적으로 "열려" 있어야 합니다.

시상면 평형을 위해서는, 블록 영역 아래에 위치한 두정반이 서 있는 자세에서 척추의 정확한 시상면 만곡에 포함되어야 합니다. 또한, 디스크는 안정 시 서 있는 자세와 비교하여 굴곡 및 신전 시 평형을 이루어야 합니다.

이 디스크가 수평면에서 균형을 이루려면 이론적으로 잔류 영구 비틀림 하중이 없어야 합니다.

기구성 척추유착증 영역의 범위를 결정하기 위해 특발성 척추측만증에 대한 몇 가지 분류가 만들어졌는데, 그 중 가장 완벽한 것은 Lenke 등이 개발한 것입니다.

Lenke 등의 분류에 따르면, 여섯 가지 유형의 변형이 구분되며, 요추궁과 흉추의 시상면 형태를 특징짓기 위해 두 가지 변형 인자가 도입됩니다. 요추 변형 인자는 A, B, C로, 흉추 변형 인자는 (-), N, (+)로 표시됩니다.

변형 유형(I~VI)은 척추측만증 연구 협회의 권장 사항에 따라 결정됩니다.

• 흉부 척추측만증(신체 Th2와 디스크 Th11-12 사이의 정점)에는 근위부 또는 상부 흉부(Th3, Th4, Th5 수준의 정점)와 원발성(신체 Th6와 디스크 Th11-12 사이의 정점)이 있습니다.
• 흉추요추 척추측만증의 정점은 Th2의 두개골 끝판과 L1의 꼬리쪽 끝판 사이에 위치합니다.
• 요추 척추측만증은 정점이 LI-2 디스크와 L4 몸체의 아래쪽 끝판 사이에 있습니다.

척추측만증은 정상적인 운동성이 상실될 때 구조적 측면으로 간주되며, 콥스 각도에 따라 주측만증 또는 부측만증으로 분류됩니다. 2차 측만증은 구조적 측면과 비구조적 측면으로 나뉩니다. 사용의 편의를 위해 구조적 측면의 특징을 기준으로 분류를 도입했습니다.

• 측면 기울기 위치에서 구조적 상부 흉부 곡률은 Th1에서 Th5까지 길이 방향으로 최소 25°의 코브 각도 및/또는 최소 20°의 척추후만증을 갖는다.
• 1차 흉부 구조적 곡선은 또한 측면 기울기에서 최소 25°의 코브 각도를 유지하거나 Th10-L2 수준에서 최소 20°의 흉요추 척추후만증을 유지합니다.
• 구조적 요추(흉요추) 아치는 측면 기울기 위치에서 동일한 가동성 매개변수와 Tр10-L2 수준에서 최소 20°의 척추후만증이 존재하는 것이 특징입니다.

모든 2차 아치는 나열된 특성을 갖는 경우 구조적인 것으로 간주됩니다. Lenke 등은 수술 계획 시 블록 영역에 1차 아치와 구조적인 2차 아치만 포함해야 한다고 제안합니다. 다음과 같은 여섯 가지 유형의 변형이 구분됩니다.

• 1형 기형으로, 주요 흉부 곡선은 구조적이고, 상부 흉부 또는 요추(흉요추)의 반대 곡선은 비구조적입니다.
• 2형 기형: 흉부 구조적 곡선이 두 개이고 요추(흉요추)의 반대곡률이 비구조적입니다.
• 변형 유형 III: 두 개의 구조적 만곡 - 일차 흉추 만곡과 요추 만곡(흉요추 만곡), 상부 흉추 만곡 - 비구조적. 흉추 만곡은 요추 만곡보다 5° 이하로 크거나, 같거나, 작습니다.
• 기형 유형 4: 구조적 아치가 3개 있습니다. 흉추 2개와 요추(흉요추) 2개가 있으며, 이 중 후자 2개가 주요 아치입니다.
• V형 기형: 구조적 요추(흉요추), 근위부에 더 위치한 아치 - 비구조적.
• 변형 유형 VI: 주요 요추 곡선(흉요추)이 흉추 곡선보다 최소 5° 더 크고 두 구조적 곡선 모두

근위 상부 흉부 역곡선은 비구조적입니다.

흉추와 요추 만곡도의 차이가 5° 미만이면 척추측만증은 구조적 특징에 따라 III형, IV형 또는 V형으로 분류됩니다. III형(흉추 만곡의 원발성)과 VI형(요추 또는 흉요추 만곡의 원발성)을 구분하는 것이 필수적입니다. 두 만곡도의 크기가 같으면 흉추 만곡을 원발성으로 간주합니다.

요추 수정기 사용 (A, B, C)

수술 계획 시 요추 만곡도를 평가하는 것이 필수적입니다. 요추 만곡도는 척추 균형과 근위부 만곡 모두에 영향을 미치기 때문입니다. Lenke 등은 직접 척추 조영술에서 중심 천골선(CSL)과 요추 만곡도의 관계에 따라 세 가지 유형의 요추 측만증 변형을 진단했습니다.

CCL은 천골의 두개골 표면을 정확히 반으로 나누고 수평선에 수직입니다.

CCL은 두개골 방향으로 계속되며, 이 선에 의해 가장 정확하게 절반으로 나뉜 요추 또는 하부 흉추는 안정적인 것으로 간주됩니다.

척추 사이 디스크가 두 개의 동일한 부분으로 나뉜 경우, 이 디스크의 아래쪽에 위치한 척추는 안정된 것으로 간주됩니다.

요추(흉요추) 아치의 정점은 가장 수평적으로 위치하고 측면으로 가장 많이 변위된 척추 또는 디스크로 간주됩니다.

CCL과 요추 아치의 관계에 따라 다양한 수정자가 사용됩니다.

수정자 A는 CCL이 요추 척추궁의 뿌리 사이를 지나 안정된 척추 높이까지 도달할 때 사용됩니다. 이러한 척추측만증은 Th11-12 디스크 높이 또는 그보다 더 두정엽에 정점이 있어야 합니다. 즉, 수정자 A는 흉추 척추측만증(I-IV 유형)에만 사용되며, 요추 및 흉요추 척추측만증(V-VI 유형)에는 사용되지 않습니다. 마찬가지로, CCL이 정점 척추궁의 뿌리 그림자의 내측 가장자리를 통과할 때는 수정자 A를 사용하지 않습니다.

수정자 B는 요추 척추가 정중선에서 벗어나 CCL이 정단 척추궁 뿌리의 그림자 내측 가장자리와 척추체(첨단이 디스크 높이에 있는 경우 척추체들)의 외측 가장자리 사이에서 요추궁 정점에 닿을 때 사용됩니다. 수정자 A와 같은 척추측만증은 II-V형으로 분류됩니다.

수정자 C는 CCL이 요추(흉요추) 만곡의 정점 척추체 외측면에서 완전히 내측에 위치할 때 사용됩니다. 이러한 척추측만증은 흉추, 요추 또는 흉요추에 국한된 원발 만곡을 가질 수 있습니다. 수정자 C는 모든 흉추 척추측만증(II-V형)에 사용할 수 있으며, V형과 VI형(요추 및 흉요추 척추측만증)에는 반드시 사용해야 합니다.

시상 흉부 수정근 (-, N, +)

수술적 개입을 계획할 때는 흉추의 시상면 윤곽을 고려해야 합니다. 변형률의 종류는 환자가 서 있는 상태에서 Th5-Th12의 시상면 윤곽을 측정하여 결정합니다. 10° 미만의 후만증(저후만증)이 있는 경우 변형률(-)을, 10°에서 40°까지는 변형률 N을, 40°를 초과하는 변형(과후만증)이 있는 경우 변형률 (+)을 사용합니다.

따라서 척추측만증 변형을 여섯 가지 유형 중 하나로 분류하고 이 경우에 필요한 요추와 흉추 변형기를 결정하면, 예를 들어 IA-, IAN, 6CN 등의 압축형 척추측만증을 분류할 수 있습니다.

시상면에서 변형의 구조적 특성은 Lenke 등의 연구에서 중요한 역할을 합니다. 이는 척추유합대의 범위, 상부 흉추 및 흉요추 영역의 과후만증, 그리고 측방 경사 자세에서 나타나는 강성을 결정하기 때문입니다. 이는 소위 이차 변형의 중요한 특성입니다. I-IV형 변형에서 흉추 척추유합증의 범위는 상부 흉추 또는 흉요추 영역의 후만증 증가에 따라 달라집니다. V형 및 VI형 척추측만증에서 브릭 아크는 요추(흉요추)이고, V형에서는 흉추 역만곡이 비구조적이며, VI형에서는 구조적입니다.

요추 변형 A는 요추 곡선이 거의 없거나 전혀 없음을 나타내는 반면, 변형 B는 요추 곡선이 약간에서 중간 정도임을 나타냅니다.

Lenke 등은 A 또는 B 변형 인자가 있는 경우, 흉요추의 후만각이 20°를 초과하지 않는 한 요추 만곡을 차단해서는 안 된다고 제안합니다. 1C형 또는 2C형 변형 환자의 경우, 요추의 균형을 유지할 수 있는 길이의 선택적 흉추 유합술을 시행할 수 있습니다.

분절 기구를 이용한 요추 변형을 동반한 I형 기형에 대한 선택적 흉추 유합술은 종종 체간 불균형을 초래합니다. 그러나 척추측만증에 대한 이러한 수술은 다음 조건을 충족하는 경우 가능합니다. 측만증에서 요추궁이 25° 미만이고, 흉요추 부위에 후만증이 없으며, 흉추가 요추보다 더 많이 회전된 경우입니다.

IIA형 변형(흉추 변형 포함)에는 주흉추 만곡 외에도 구조적 상부흉추 및 비구조적 요추(흉요추)의 역만곡이 포함됩니다. 모든 구조적 흉추 또는 요추 만곡은 구조적 상부흉추 역만곡을 가질 수 있습니다. IV형 척추측만증의 구조적 상부흉추 만곡은 동일한 특징을 보입니다. IIC형을 식별하면 변형의 상부흉추 및 요추 요소를 개별적으로 고려할 수 있습니다.

IIIA형과 IIIB형 변형(흉추 변형 포함)은 비교적 드물며, 흉추와 요추의 두 가지 주요 만곡을 포함합니다. 이러한 변형에서 요추 부분은 만곡이 중앙선에서 약간 벗어나더라도 항상 전두엽과 시상면에서 구조적으로 존재합니다. SS형 척추측만증에서는 이러한 편향이 항상 심각하므로 두 만곡 모두 블록에 포함되어야 합니다.

삼중 척추측만증 IVA형과 IVB형(흉추 변형 포함)은 상부 흉추, 흉추, 요추(흉요추)의 세 가지 구조적 호를 가지며, 이 중 흉추와 요추는 흉요추보다 큽니다. 요추는 정중선에서 완전히 벗어나지는 않지만, 흉추의 호가 거칠게 표현되면 요추 만곡에 구조적 특징이 있음을 시사합니다. IVC형 기형의 경우, 예상대로 요추의 정중선 편차가 상당히 큽니다.

요추(흉요추) 척추측만증은 비구조적 흉추 반대 만곡을 갖는 경우 VC형으로, 흉추 반대 만곡에 구조적 특징이 있는 경우 VIC형으로 분류됩니다. 어떤 경우든 구조적 만곡만 차단됩니다.

외과적 개입 기술

환자의 준비 및 위치 지정

중재 중 조작을 용이하게 하기 위해 견인을 사용하는 것이 좋습니다. 실제로 견인은 척추를 안정시키고, 척추 자체의 탄력성으로 인해 척추를 어느 정도 "약화"시키는 데 도움이 됩니다. 또한, 견인은 후크와 막대의 설치를 용이하게 합니다. 견인은 환자 체중의 25%를 초과해서는 안 됩니다. 수술 자세로 환자를 배치할 때는 하대정맥 압박을 방지하기 위해 복벽을 완전히 비워야 합니다.

피부 절개는 정중선으로 선형적으로 이루어집니다. 후방 척추 준비에는 극돌기, 반궁, 관절돌기, 횡돌기 등 향후 척추 부위의 연조직을 조심스럽게 제거하는 작업이 포함됩니다.

후크 설치

디자인의 하한. 경험에 따르면 디자인의 미부 부분을 형성할 때 가능한 모든 경우에 역방향(reverse) 캡처라는 구성을 사용하는 것이 바람직합니다. 이 옵션은 안정적인 고정, 막대 회전 시 척추 전만 효과 제공, 허리 삼각형 모양의 정상화로 표현되는 미용 효과 등 여러 가지 장점을 제공합니다.

역방향 캡처를 할 때는 다양한 유형의 층상 후크만 사용합니다. 먼저, 교정 막대 측면(오른쪽 척추측만증의 경우 왼쪽)에 두 개의 후크를 삽입합니다. 끝 척추에 층상 후크를 삽입하는 것은 매우 간단합니다. 황색 인대는 날카롭고 얇은 메스로 아치에서 분리하여 아래쪽 가장자리를 노출시킵니다. 특히 요추 하부의 경우, 반 아치가 매우 수직으로 위치하여 후크가 미끄러질 위험이 높아집니다. 이러한 경우에는 사선 층상 후크를 사용하는 것이 좋습니다. 혀의 모양이 아치의 해부학적 구조와 더 잘 일치하기 때문입니다.

두 번째 고리(상측두엽 고리)는 두개골에 한두 분절씩 설치됩니다. 상측두엽 고리(보통 넓은 혀가 있는 고리)의 설치는 기술적으로 하측두엽 고리와 크게 다르지 않습니다.

구조물 하단 반대편에는 반대 방향의 두 개의 후크(상측 및 하측)가 역방향 그립에 사용됩니다. 이를 통해 척추유합부 내 추간판 중 가장 뒤쪽에 위치한 추간판의 위치와 모양을 더욱 효과적으로 정상화할 수 있습니다. 역방향 그립 오른쪽 절반의 상측 후크는 요추의 비틀림으로 인해 종종 매우 깊게 자리 잡게 되어, 막대 하단을 내강에 삽입하는 것이 더욱 어려워집니다. 이러한 경우, 몸체가 길쭉한 후크를 사용하는 것이 좋습니다.

정단 및 중간 갈고리

이 후크가 설치되는 척추는 종추와 마찬가지로 전략적으로 중요합니다. 후크 이식의 일반적인 순서는 역방향 인과적 그립(reverse causal grip)을 처음 형성한 후, 회전 운동 과정에서 결정적인 역할을 하는 구조 부분, 즉 정점과 종추 사이에 위치한 소위 중간장(intermediate intestine)으로 이어집니다. 수술 전 척추 조영술을 통해 주 척추의 기울기 위치와 볼록면의 위치를 확인하면, 특히 궁의 정점 부위에서 가장 이동성이 낮은 척추 분절을 확인할 수 있습니다. 이 분절들은 중간 후크가 이식되는 장소가 되며, 이 후크는 신연 모드로 작동하여 다방향으로 작용합니다. 이 후크 중 아래쪽은 상방(supralaminar)이고 위쪽은 척추경(pedicular)입니다. 흉추에 상방(supralaminar) 후크를 이식하는 데는 세심한 주의가 필요하며, 상당히 넓은 공간을 차지할 수 있기 때문에 힘을 주지 않고도 삽입합니다. 어떤 경우에는 오프셋 바디가 있는 후크를 하부 중간 후크로 사용하는 것이 좋습니다. 이렇게 하면 나중에 곡선 막대를 루멘에 삽입하기가 더 쉽습니다.

오목한 면의 상부 중간 고리와 볼록한 면의 정점 고리는 변형의 정점인 척추경 고리(pedicular hook)입니다. 척추경 고리를 설치할 때는 해당 척추뼈의 하부 관절돌기(lower articular process)의 미부를 제거해야 합니다.

반원형 아치의 하연 선이 상당히 눈에 띄게 휘어져 관절돌기의 내측 갈고리를 보여줍니다. 절골도구를 사용하여 하관절돌기의 내측 가장자리를 따라 먼저 종단면을 만든 다음, 척추체의 횡축과 평행하게 두 번째 절편을 만듭니다. 이 절편은 완전해야 하며, 그렇지 않으면 갈고리가 이동하여 추궁하로 이동할 수 있습니다.

특수 기구를 사용하여 관절 입구를 넓히는 동시에, 외과의는 기구가 관절강 내에 위치하여 절제된 관절돌기의 나머지 부분을 박리하지 않도록 합니다. 척추경 탐지기를 사용하여 과도한 힘 없이 관절에 삽입하여 아치 뿌리의 위치를 확인합니다. 그런 다음, 그리퍼와 푸셔를 사용하여 후크를 삽입합니다. 삽입 시, 후크는 관절돌기에 대해 약간 기울어진 위치에 고정합니다. 손목을 약간 굽혀 후크를 척추체의 전반적인 경사와 거의 평행한 관절강에 삽입합니다. 이 조작은 힘을 주지 않고 수행됩니다. 올바르게 설치된 후크는 아치 뿌리의 등쪽 부분 "위에" 위치하여 절단합니다.

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설계의 상한

최대 안정성을 얻으려면 양측 상부 그립으로 구조를 완성하는 것이 좋습니다. Th4 레벨까지는 한쪽 척추뼈에 척추경-횡악 그립을 사용합니다. Th4보다 두개골에 가까운 척추경-후판 그립이 권장되며, 이는 하나가 아닌 인접한 두 척추뼈에 적용됩니다. 후관절 절제술과 척추유합술은 필수적입니다. 출혈을 줄이기 위해 이 시술을 두 단계로 나누어 각 단계에 앞서 다음 단계의 봉을 삽입하는 것이 좋습니다.

막대의 굽힘

이 가장 중요한 시술 기법은 시술을 통해 얻고자 하는 척추의 형태에 따라 달라집니다. 시술의 핵심은 교정력이 시술 부위 전체에 동시에 작용할 때 조화로운 교정을 보장하도록 고안된 회전 운동입니다. 시술의 목적은 척추의 균형을 회복하는 것입니다. 막대를 구부릴 때는 필요한 평면에서만 구부리도록 막대 축을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 기술적으로 막대의 윤곽은 프렌치 벤더(French Bender)라고 하는 기구를 사용하여 수행됩니다.

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아치의 오목한 면에 막대 설치

이 막대는 막대 회전 시 발생하는 자동 신연을 통해 흉추 만곡을 교정하고 흉추 후만증을 회복하기 위해 먼저 삽입됩니다. 요추 부위에서도 동일한 원리로 이 막대가 요추 전만을 회복합니다. 막대 삽입은 열린 고리의 존재로 인해 용이해집니다. 척추 교정은 수술 중 종방향 견인으로 시작하여, 오목한 쪽에 곡선 막대를 삽입하고 회전 제거술을 시행합니다.

표준 막대 삽입 과정은 상부 흉부 수준에서 시작됩니다. 먼저 막대를 척추경 후크의 슬롯에 삽입한 후, 공통 그립에서 해당 횡방향 후크를 삽입합니다. 슬리브 그립을 사용하여 자유로운 손으로 잠금 슬리브를 횡방향 후크와 척추경 후크에 나사로 고정합니다. 슬리브를 살짝 조여 상부 그립의 후크를 막대에 고정합니다. 그런 다음 막대를 가장 먼 쪽 후크에 삽입합니다. 이러한 조작(중간 후크에 막대 삽입)이 변형 교정의 첫 단계입니다.

막대 회전은 특수 그립을 사용하여 천천히 점진적으로 진행되므로 척추의 점탄성 특성이 변형 감소에 기여합니다. 척추경 후크는 척추관으로 이동하여 추간판하 후크로 변할 수 있으며, 가장 아래쪽
추간판하 후크는 막대 회전 중 등쪽으로 이동할 수 있다는 점을 항상 명심해야 합니다. 중간 후크의 위치에 특히 주의해야 합니다. 회전 시 후크는 특히 심각한 영향을 받아 골 구조 손상 및 임플란트 변위로 이어질 수 있기 때문입니다. 회전이 끝나면 모든 부싱을 조입니다. 실제로 첫 번째 막대를 이용한 회전 제거가 주요 교정 시술입니다.

아치의 볼록한 면에 막대를 설치합니다. 이 막대의 역할은 시스템의 안정성을 높이고 달성된 교정을 유지하는 것입니다. 첫 번째 막대를 설치하는 것과 특별한 차이점은 없습니다.

횡방향 견인 장치(DTT) 설치. 이 장치는 구조물 상단과 하단의 견인 방향에 있는 막대 사이에 설치되며, 구조물 길이가 30cm를 초과하는 경우에는 중간 부분에도 추가로 설치됩니다.

부싱 헤드의 최종 장력 및 절단. 부싱 헤드 절단 시, 후크는 특수 장치(역 토크)로 고정되어 후크와 그 아래 뼈 구조에 가해지는 비틀림력의 영향을 제거합니다.

뼈 척추 유착증

계획된 척추유합술 부위의 접근 가능한 모든 골 표면을 피막절개하여 골막에 포함해야 합니다. 관절돌기를 제거하는 대신, 골막을 절개하여 골층의 면적을 늘리는 것이 좋습니다. 경험에 따르면, 고리 모양 골막을 형성하고 피막절개할 때 가장 작은 골편을 보존하면서 국소 자가골을 경제적으로 사용하면 환자에게 척추유합술을 시행하기에 충분한 골층을 형성할 수 있습니다. 근육과 근막은 단속 봉합사로 봉합하고, 근육 아래에 48시간 동안 관형 배액관을 설치합니다.

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수술 후 관리

환자는 3일째 되는 날 일찍 일어나 걸을 수 있게 됩니다. 환자는 새로운 고유수용성 감각 기전을 발달시키기 위해 거울 앞에서 자신의 새로운 상태를 조절하는 법을 배워야 합니다. 수술 후 거의 모든 환자가 만곡감을 느끼는 것으로 나타났습니다. 따라서 수술 전 상태로 돌아가고 싶어 합니다. 이러한 경우 거울을 사용하는 것이 새로운 상태에 적응하는 데 매우 유용합니다.