소아 강직성 척추염은 어떻게 치료하나요?

소아 강직성 척추염의 비약리학적 방법

소아 강직성 척추염 치료 시, 환자에게 합리적인 치료 요법을 교육하고, 올바른 기능적 고정관념을 형성하며, 정적 부하를 제한하고, 올바른 자세를 유지하며, 관절과 척추의 충분한 가동 범위를 유지하는 것을 목표로 신중하게 개발된 치료 운동(LFK) 세트를 제공하는 데 특히 중점을 두어야 합니다. 진행성 척추후만증을 예방하기 위해 환자가 매일 신체 운동을 하도록 격려하는 것이 중요합니다. 말초 관절염 및/또는 골부착부염의 활동성(또는 아급성) 증상이 있는 소아 특발성 관절염(JIA) 환자에게는 종종 악화를 유발할 수 있는 집중적인 ERT(Electrotherapy), 특히 온천 치료(baneological procedures)를 신중하게 사용해야 합니다. 자기 레이저 치료는 특히 고관절염 치료에 널리 사용될 수 있으며, 5% 염화리튬, 히알루로니다제(히알루로니다제) 및 기타 항섬유화제를 이용한 전기영동도 마찬가지입니다.

소아 강직성 척추염의 약물 치료

청소년 강직성 척추염 치료 목표:

• 이 과정의 염증 및 면역 활동 억제
• 전신 증상 및 관절 증후군 완화
• 관절의 기능적 능력 유지
• 관절 파괴 및 환자 장애의 예방 또는 지연
• 완치 달성
• 환자의 삶의 질 향상
• 치료의 부작용을 최소화합니다.

소아 강직성 척추염의 치료 전략은 성인 강직성 척추염의 치료 전략과 근본적으로 크게 다르지 않습니다. 치료 전략은 주로 질병의 임상적 증상 범위에 따라 결정됩니다.

비스테로이드성 항염제

NSAID는 관절의 통증과 염증 증상을 줄이거나 심지어 완전히 완화시킬 수 있는 증상 치료제로서 소아 강직성 척추염 치료에 없어서는 안 될 약물입니다.

소아과에서 사용이 승인된 NSAID 목록은 매우 제한적이며, 특히 미취학 아동의 경우 그 수가 많은데, 대부분의 NSAID는 미취학 아동에게 "허가되지 않은" 약물이기 때문입니다.

NSAIDs가 유발하는 광범위한 부작용을 고려할 때, 선택적 COX-2 억제제라고 불리는 새로운 비스테로이드성 화합물 계열을 우선적으로 고려해야 합니다. 이 계열 약물 중 니메술리드만 사실상 연령 제한 없이 사용할 수 있으며, 소아에게는 하루 5mg/kg의 용량으로 처방됩니다. 멜록시캄은 12세 이상 소아에게 하루 0.15~0.25mg/kg의 용량으로만 사용하도록 승인되었습니다.

이러한 약물은 위장관과 신장에 대한 독성이 낮고 항염 작용이 뛰어납니다.

니메술리드는 항히스타민제 및 항브라디키닌 작용을 가지고 있어 알레르기 질환과 기관지 천식을 동반하는 환자에게 선택 약물로 사용되며, 설파살라진과 관련된 설폰아닐리드 유도체이기 때문에 병인학적으로 가장 잘 입증된 약물로 간주됩니다. 질병 활성도가 높은 환자의 경우, 선택적 COX-2 억제제의 항염증 효과가 2~3주에 걸쳐 점진적으로 축적될 수 있습니다. 즉, 약물의 뚜렷한 항염증 효과는 인도메타신이나 고용량의 디클로페낙을 사용했을 때만큼 빠르게 나타나지 않을 수 있습니다. 그러나 치료 효과를 얻은 후에는 이 약물의 항염증 효과가 디클로페낙의 효과와 거의 동일합니다. 고활성 소아 강직성 척추염 환자와 성인 강직성 척추염 환자의 경우, 인도메타신의 선택적 효능이 나타나며 다른 NSAID에 대한 반응이 충분하지 않다는 점을 강조해야 합니다. 이 소수의 환자들은 모든 NSAID 중에서 가장빈번하게 발생하는 부작용 에도 불구하고 인도메타신을 복용해야 합니다.

인도메타신은 소아에게 체중 1kg당 하루 2.5mg의 비율로 처방됩니다. 디클로페낙 또한 유사한 용량(2.5-3mg/kg)으로 사용됩니다. 나프록센은 10-15mg/kg(단기간 활성 억제를 위해 - 20mg/kg) 또는 피록시캄(12세 이상 소아의 경우 0.3-0.6mg/kg)을 성공적으로 사용할 수 있지만, 피록시캄의 높은 위장관 독성을 고려해야 합니다. 일반적으로 소아 특발성 관절염(JIA)에 대한 다른 NSAIDs는 효과가 없습니다.

소아 특발성 관절염(JIA)에서 NSAID 사용 기간에 대한 일반적인 권장 사항은 질병 활성도, 특히 관절 증후군의 징후를 유지하는 데 중점을 둡니다. 활성도가 완화된 후에도 NSAID 치료를 1.5~2개월 동안 지속해야 합니다.

소아 강직성 척추염의 기본 항염증 치료

질병 조절(기초) 약물 사용의 적응증은 말초 관절염, 안와골절, 포도막염을 동반한 지속적인 질병 활동성입니다. 설파살라진을 기본 약물로 하루 30~50mg/kg(하루 총 2g 이하)의 용량으로 사용하는 것이 권장되며 병인학적으로 타당합니다.

개별 대사 특성(느린 아세틸화 유형)을 가진 소수의 환자에게 발생할 수 있는 심각한 부작용을 예방하기 위해, 전신 건강 상태 및 말초 혈액 검사를 통해 0.25g/일로 시작하여 1.5~3주에 걸쳐 점진적으로 1일 치료 용량을 달성합니다. 설파살라진은 IgA 신병증 환자에게 요로 증후군의 중증도를 악화시킬 수 있으므로 피해야 합니다.

^{최근 몇 년 동안 주당 10mg/m2의 용량으로 메토트렉세이트가} 청소년 강직성 척추염의 기본 약물로 사용되었으며 일부 환자에서는 설파살라진과 메토트렉세이트의 병용 사용이 정당화됩니다.메토트렉세이트는 주중 고정 요일에 경구 또는 근육 내(피하)로 처방되며, 비경구 투여 경로는 경구 투여 경로에 비해 생체 이용률이 더 좋기 때문에 내약성과 효율성이 더 높은 것이 특징입니다.메토트렉세이트는 치료에 반응하지 않는 지속적인 임상 및 실험실 활동의 경우, 특히 발의 작은 관절의 침식성 관절염, 재발성 포도막염 및 IgA 신병증이 있는 환자에게 처방됩니다.엽산은 또한 메토트렉세이트의 내약성을 개선하는 데 사용됩니다.투여 당일에는 NSAID(특히 디클로페낙)를 취소하거나 용량을 줄이는 것이 좋습니다.

상당수의 소아 강직성 척추염 환자에서 설파살라진 내약성이 낮거나 메토트렉세이트 복용이 불가능하거나(예: 감염 병소 동반, 빈번한 바이러스성 질환, 미란성 위십이지장염), 또는 기초 약물 처방에 대한 임상적 적응증이 부족하여 기초 치료가 사용되지 않습니다. 대부분의 다른 연구자들과 마찬가지로, 저희의 경험은 기초 약물이 단독 척추 병변(소위 중추성 소아 강직성 척추염)에는 효과가 없음을 보여줍니다.

소아 강직성 척추염의 글루코코르티코이드 치료

때로는 고용량의 NSAID와 동일한 용량인 0.2~0.5mg/kg/일의 코르티코스테로이드를 처방해야 할 수 있습니다. 체액성 면역 지표의 현저한 안정적 변화를 동반하고 IgA 관련 신병증이나 포도막염과 같은 전신 증상이 나타나는 장기간 지속되는 높은 질병 활성도를 보이는 환자에게는 코르티코스테로이드 사용이 정당화됩니다. 단, 적절한 용량의 NSAID 사용이 효과가 없는 경우에 한합니다. 축골격 손상 증상이 두드러지는 환자, 특히 척추에 심한 염증성 통증과 경직이 있고 호흡 운동량이 감소한 환자에게는 메틸프레드니솔론 15mg/kg을 사용한 3일간의 펄스 요법(단일 요법 및 분기별 등 계획적 요법 모두)이 효과적입니다.

관절내 주사의 효과와 가장 심한 골부착부염 및 건초염 부위에 코르티코스테로이드를 투여하는 것이 매우 중요합니다. 관절내 주사에는 베타메타손 제제, 트리암시놀론, 그리고 드물게는 메틸프레드니솔론과 같은 서방형 코르티코스테로이드가 사용됩니다. 유럽과 북미의 소아과에서는 거의 전적으로 트리암시놀론 헥사아세토니드가 관절내 주사에 사용되며, 이는 대조 연구 과정에서 다른 약물에 비해 그 이점이 반복적으로 입증되었습니다.

소아 강직성 척추염의 항사이토카인 약물 치료

류마티스 질환의 병인학적 치료에 효과적인 방법을 찾기 위한 지속적인 노력의 결과, 최근 몇 년 동안 항사이토카인 약물, 특히 종양괴사인자(TNF-α) 차단제가 임상에 도입되었습니다. TNF-α에 대한 단일클론 항체인 인플릭시맙과 가용성 TNF-α 수용체인 에타너셉트는 성인의 중증 혈청음성 척추관절염 사례에서 성공적으로 사용되었으며, 소아의 고활성 척추관절염에서도 매우 효과적입니다. 이러한 약물은 연령 제한으로 인해 적극적으로 사용할 수 없습니다. 소아에서 사용하도록 등록되어 있지 않으며, 금기 사항(만성 감염 부위, 결핵 감염, 신생물 위험 등)이 없는 경우 약물 불응성을 극복하기 위한 특수한 임상 상황에서만 처방될 수 있기 때문입니다. 성인 척추관절염에서 인플릭시맙을 사용한 다년간의 경험을 통해 질병 활성도의 안정적인 감소와 예후 개선 가능성이 입증되었습니다. 인플릭시맙은 평균 5mg/kg 용량으로 2주, 4주 간격(2차 주입과 3차 주입 사이), 그리고 그 후 8주 간격으로 점적 정맥 주사합니다. 인플릭시맙 사용의 금기 사항은 치료되지 않은 감염 부위, 특히 결핵 감염입니다.

소아 강직성 척추염 환자에게 합리적인 치료 체계를 적용하고, 효과가 없거나 새로운 증상이 나타나는 경우 시기적절하게 교정하면 대다수 환자의 병리학적 과정 활동을 제어하고 예후를 크게 개선할 수 있습니다.

소아 강직성 척추염 치료 효과 평가

임상에서 치료 효과의 기준은 말초 관절염 및 골부착부염의 재발 빈도 및 중증도 감소, 검사실 활동 감소, 그리고 약물 사용으로 인한 기능적 능력 향상입니다. NSAID, 코르티코스테로이드(경구 및 관절내), 그리고 생물학적 제제 사용의 효과는 단기간, 보통 처음 며칠 내에 나타납니다. 반면, 기본 약물의 질병 개선 효과는 최소 2~3개월 사용 후부터 나타나며, 장기간 사용 시 약물이 축적됨에 따라 효과가 점진적으로 증가합니다.

과학 연구 및 임상 시험에서는 치료 효과를 평가하기 위해 특별한 방법을 사용합니다.성인 강직성 척추염(AS)의 경우, 100mm 시각 상사 척도(BASDAI)를 사용한 환자 설문지를 기반으로 척추 통증, 관절 통증, 척추 통증의 지속 기간 및 심각도, 피로, 그리고 특정 부위를 촉진할 때 발생하는 불편함의 정도 등 5가지 임상 지표를 평가하는 BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)를 사용합니다. BASDAI 지수는 타당성 검증이 부족하여 소아 치료 효과 평가에는 사용되지 않으며, 특수 설문지도 없습니다.소아과에서는 최근 소아 특발성 관절염(JIA)을 위해 개발된 방법을 소아 특발성 관절염(JIA) 치료에 사용할 수 있습니다. 이 방법에 따르면 6가지 지표가 평가됩니다.

• "활성" 관절의 수(75개 관절이 고려됨)
• 기능이 제한된 관절의 수( 75개 관절이 고려됨)
• ESR 및/또는 C-반응성 단백질
• 의사에 따른 질병 활동성의 전반적인 평가(VAS)
• 환자 또는 부모의 전반적인 안녕 상태에 대한 평가(VAS)
• 아동 건강 평가 설문지(CHAQ)를 사용하여 기능적 역량을 평가합니다.

치료 과정 동안 나열된 지표의 역동성은 효과의 정도를 판단할 수 있는 근거를 제공합니다. 지표가 30% 개선되면 효과가 적당히 긍정적이고, 50%는 좋음, 70%는 매우 좋음으로 간주할 수 있습니다.

소아 강직성 척추염 치료의 합병증 및 부작용

약물 치료의 부작용 범위는 다양하며 약리학적 그룹과 사용되는 특정 약물에 따라 달라집니다.

NSAID의 부작용 범위는 다음과 같습니다. 우선순위 순으로 나열해 보겠습니다.

• 소화불량 및/또는 NSAID로 인한 상부 위장관 점막 손상의 형태로 나타나는 위장병증으로, 인도메타신, 아세틸살리실산, 피록시캄, 디클로페낙에서 가장 특징적으로 나타납니다.
• 간독성은 NSAID(대부분 디클로페낙)를 사용할 때 발생할 수 있는 간독성입니다.
• 선택적 COX-2 억제제를 포함한 모든 NSAID를 사용하면 발생하는 신독성
• 페닐부타존, 인도메타신의 골수독성 특성
• 아세틸살리실산, 인도메타신, 때로는 이부프로펜을 사용할 때 중추신경계에 부작용이 관찰됨
• 인도메타신의 특징인 연골 파괴 증가.

설파살라진과 메토트렉세이트의 가장 중요한 부작용은 잠재적인 간독성과, 항대사제 계열 전체에서 나타나는 특이적인 부작용으로, 이는 특정 환자의 개별적인 특성에 따라 달라집니다. 메토트렉세이트 사용 시 소화불량 반응이 발생하며, 약물 투여 기간이 길어질수록 그 빈도가 증가합니다.

생물학적 제제, 특히 현대의 TNF-α 차단제를 사용하면 기회성 감염이 발생할 위험이 높아지고, 신생물 발생률이 높아질 가능성도 있습니다.

약물의 적응증 및 복용량에 대한 권장 사항을 엄격히 준수하고 부작용을 모니터링하면 합병증 발생과 상당수의 부작용을 예방하는 데 도움이 됩니다.

오류 및 부당한 임명

소아 강직성 척추염 치료에서 가장 흔한 오류는 외인성 과피질자극증(대부분 소아 류마티스 관절염으로 오인되는 경우)을 유발하는 글루코코르티코스테로이드의 부당한 처방과 관련이 있습니다. 말초 관절염과 비류마티스성 척추 질환이 있는 환자에서 척추관절염 과잉 진단 시, 기본 약물이 부당하게 사용되는 경우가 있습니다. 신뢰할 수 있는 소아 강직성 척추염에서 축골격의 단독 손상 또한 기본 치료의 충분한 근거가 되지 못합니다. 이러한 약물의 병인학적 작용은 말초 관절염과 골부착부염에 주로 적용되기 때문입니다. "활동성" 말초 관절 증후군과 골부착부염 환자에게 적극적인 물리치료와 온천 치료를 시행하면 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 메토트렉세이트와 생물학적 제제를 이용한 면역억제 치료를 시작하기 전에 동반감염을 과소평가하면 잠재적으로 위험한 합병증이 발생할 수 있습니다.

소아 강직성 척추염 치료의 수술적 방법

일반적으로 받아들여지는 견해에 따르면, 척추관절염의 소아기 발병은 파괴적인 관절 손상, 특히 고관절 손상에 대한 좋지 않은 예후를 초래합니다. 이와 관련하여, 성인 소아 강직성 척추염 환자의 20~25%는 큰 관절의 관내 인공관절 수술을 필요로 합니다.

고관절의 고정성 수축이 있는 소아 환자의 경우, 저외상 수술적 치료법을 성공적으로 적용할 수 있습니다. 즉, 근관막절개술, 분산 시스템을 사용하여 기능을 개선하고 내시경적 인공관절 수술 시기를 연기할 수 있습니다.

예측

생존 및 기능적 능력의 장기적인 보존에 대한 예후는 일반적으로 양호합니다. 만성 소아 강직성 척추염의 경우, 일반적으로 성인이 된 후에도 장애의 원인은 고관절 파괴로 인한 인공관절 수술 필요성 또는 경추 추간관절 강직일 수 있습니다. 눈 손상은 드물게 악화되며, 대동맥염은 예후를 악화시키고 매우 드물게 발생하는 사망 원인이 될 수 있습니다. 소아 강직성 척추염의 사망률은 아밀로이드증에 의해 영향을 받으므로, 활동성 염증 과정을 적시에 적절하게 치료하는 것이 특히 중요합니다.

소아 류마티스 전문의는 청소년 강직성 척추염의 가능한 진행 경로와 예후를 전문적 관점과 청소년의 사회 복귀를 고려하여야 합니다. 질병의 유전적 기전에 대해서는 고령 환자 및 부모와 미래 자녀의 위험 요인으로 논의하는 것이 바람직합니다. 문헌에 따르면 HLA-B27 이형접합자 아버지가 아들에게 질병을 유전시킬 위험은 5%를 넘지 않으며, 딸에게는 그보다 훨씬 낮습니다. 검사실 검사 결과를 관리하고 적절한 치료를 적절히 시행하는 체계적인 장기 관찰을 통해 청소년 강직성 척추염 합병증 위험을 크게 줄이고 예후를 개선할 수 있습니다.

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