통각 과민성 요통 치료

통증성 통증 증후군의 치료에는 세 가지 측면이 포함됩니다.

• 부상 부위에서 중추 신경계로의 통증 수용 흐름 제한,
• 알로겐 합성 및 분비 억제,
• 항통증 기능 활성화

통증 자극의 제한

손상 부위에는 국소 마취제가 사용되며, 가장 널리 사용되는 것은 프로카인(노보카인)과 리도카인입니다. 이들의 작용 기전은 신경 세포막의 나트륨 채널과 그 돌기를 차단하는 것입니다. 나트륨 시스템이 활성화되지 않으면 활동 전위가 생성되어 결과적으로 통각 자극이 발생할 수 없습니다.

통각수용성 구심성 전달을 차단하기 위해 말초 신경과 척수를 따라 전도를 차단하는 방법이 사용됩니다. 본 매뉴얼에서는 해당 방법을 자세히 설명하는 데 중점을 두지 않습니다. 통증 완화 방법 관련 전문 문헌에서 자세히 다루고 있습니다. 사용된 차단 방법에 대해 간략히 보고하겠습니다.

• 표면 마취
• 침윤 마취
• 국소마취(말초신경차단)
• 중앙 봉쇄

표면 마취는 통증의 원인이 피부 표층에 국한되어 있을 때 통각수용기의 자극을 차단하는 것을 목표로 합니다. 일반적인 치료 또는 신경학적 시술에서는 0.5~0.25% 노보카인 용액을 이용한 "레몬 껍질" 형태의 침윤을 사용할 수 있습니다. 연고나 젤 형태의 국소 마취제를 사용할 수도 있습니다.

침윤 마취는 피부와 골격근의 심부층(예: 근성 그리퍼 존)에 마취제를 주입하는 데 사용됩니다. 프로카인이 선호되는 마취제입니다.

국소 마취(말초 신경 차단술)는 전문 교육을 받은 전문가가 시행해야 합니다. 말초 신경 차단술의 심각한 합병증으로는 무호흡, 순환 저하, 간질 발작 등이 있습니다. 심각한 합병증의 조기 진단 및 성공적인 치료를 위해서는 전신 마취와 동일한 기본 모니터링 기준을 준수해야 합니다. 현재 상완 신경총 차단술(쇄골상부 및 쇄골하부), 늑간 신경 차단술, 근피신경 차단술, 요골 신경, 정중 신경, 척골 신경 차단술, 상지 디지털 신경 차단술, 상지 비루 정맥 국소 마취, 대퇴 신경, 폐쇄 신경, 그리고 셀라쉬 신경 차단술이 시행되고 있습니다. 슬와와 신경 차단, 발 부위 마취, Bier에 따른 하지 정맥 부위 마취, 늑간 신경 차단, 경부 신경총 차단, 흉부 척추 주변 차단, 장골서혜부 신경 차단, 장골하복부 신경 차단, 대퇴생식기 신경 차단, 음경 침윤 마취.

척추 마취, 경막외 마취, 꼬리 마취는 척수 바로 근처에 국소 마취제를 투여하는 방식이므로 이를 통칭하여 "중앙 차단"이라고 합니다.

척추 마취는 척수의 지주막하강에 국소 마취액을 주입하는 시술입니다. 하지, 고관절, 회음부, 하복부, 요추 수술에 사용됩니다. 척추 마취는 모니터링, 전신 마취, 소생술을 위한 모든 시설이 완비된 수술실에서만 시행할 수 있습니다.

완전한 운동 차단을 초래하는 척추 마취와 달리, 경막외 마취는 약한 운동 차단을 동반한 진통부터 완전한 운동 차단을 동반한 심부 마취까지 다양한 옵션을 제공하며, 이는 마취제 선택, 농도 및 용량에 따라 달라집니다. 경막외 마취는 다양한 외과적 시술, 분만 초기, 수술 후 통증 치료를 위해 사용됩니다. 경막외 마취는 경미한 동맥 저혈압부터 순환 정지까지 발생할 수 있는 합병증 치료에 필요한 장비와 약물이 충분히 공급된 경우에만 시행할 수 있습니다.

미부 마취는 천골 열공을 통해 마취제를 투여하는 것을 포함합니다. 천골 열공은 천골 최하부의 중앙선에 위치한 골 결손부로, 치밀한 천미골 인대(sacrococcygeal ligament)로 덮여 있습니다. 5~10%의 환자에서는 천골 열공이 없어 미부 마취가 불가능합니다. 요추의 경막외 공간과 마찬가지로 천골관은 정맥총과 성긴 결합 조직으로 채워져 있습니다.

알로겐 합성 및 분비 억제

말초 감작 및 원발성 통각과민의 기전 중 하나는 병변 부위에서 알고겐(algogen)의 합성 및 분비입니다. 조직이 손상되면 포스포리파아제 A2는 세포막의 인지질을 아라키돈산으로 대사하고, 아라키돈산은 사이클로옥시게나아제(COX) 효소에 의해 고리형 엔도퍼옥사이드로 산화됩니다. 이 엔도퍼옥사이드는 프로스타글란딘 이성질화효소, 트롬복산 합성효소, 프로스타사이클린 합성효소에 의해 각각 프로스타글란딘, 트롬복산 A2, 프로스타사이클린으로 전환됩니다. 프로스타글란딘(PG)은 말초 통각수용체(PGE2, PGI2)를 직접 자극할 뿐만 아니라 감작(PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2)시킬 수도 있습니다. 척수와 뇌 구조로의 구심성 통각 혈류 증가로 인해 NMDA 의존성 세포내 칼슘 농도가 증가하여 포스포리파아제 A2가 활성화되고, 이는 뉴런에서 유리 아라키돈산 생성과 프로스타글란딘 합성을 자극하여 척수 통각 뉴런의 흥분성을 증가시킵니다. COX는 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 계열 약물에 의해 저해됩니다.

다양한 비스테로이드성 항염증제가 있음에도 불구하고, 이 계열의 모든 "표준" 약물은 공통적인 긍정적 및 부정적 특성을 가지고 있습니다. 이는 약리학적 활성의 보편적인 분자 메커니즘, 즉 COX 억제 때문입니다. COX 동형은 두 가지가 있습니다. PG 생성을 조절하여 세포의 생리 활성을 제공하는 "구조적" 효소 COX-1과, 염증 부위에서 PG 합성에 참여하는 유도성 동형 효소 COX-2입니다. NSAID의 진통 효과는 COX-2 억제에 의해 결정되고, 부작용(위장관 손상, 신장 기능 장애, 혈소판 응집)은 COX-1 억제에 의해 결정되는 것으로 알려져 있습니다. NSAID의 진통 활성에 대한 다른 메커니즘에 대한 자료도 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다: 중추 오피오이드 유사 진통 작용, NMDA 수용체 차단(키누렌산 합성 증가), G-단백질 서브유닛 구조 변화, 구심성 통증 신호(뉴로키닌, 글루타메이트) 억제, 세로토닌 함량 증가, 항경련 활동.

현재 임상에서는 COX-2 효소의 동형(isoform)을 모두 차단하는 비선택적 COX 억제제와 "선택적" COX-2 억제제가 사용되고 있습니다. FDA(2005)의 권고에 따르면, COX-2 선택적 비스테로이드성 항염증제는 콕시브(coxibs)이며, COX-2 비선택적 비스테로이드성 항염증제는 디클로페낙(diclofenac), 디플루니살(diflunisal), 에토돌락(etodolac), 페노프로펜(fenoprofen), 플루르비프로펜(flurbiprofen), 이부프로펜(ibuprofen), 인도메타신(indomethacin), 케토프로펜(ketoprofen), 케토롤락(ketorolac), 메페남산(mefenamic acid), 멜록시캄(meloxicam), 나부메톤(nabumetone), 나프록센(naproxen), 옥사프로진(oxaprozin), 로르녹시캄(lornoxicam), 피록시캄(piroxicam), 살살레이트(salsalate), 설린닥(sulindac), 톨메틴(tolmetin)입니다.

비스테로이드성 항염제 사용에 대한 권장 사항(2009)에 따르면, 선택적 COX-2 억제제에는 콕시브와 일부 다른 NSAID(멜록시캄, 니메술리드, 나부메톤, 에톨락)가 포함됩니다.

기존 NSAID 중 "골드 스탠다드"는 주사제, 정제, 좌약 등 필요한 모든 제형을 갖춘 디클로페낙나트륨입니다. "위험 대비 효과" 측면에서 디클로페낙은 콕시브와 다른 기존 NSAID의 중간 위치에 있습니다.

약물 선택성의 차이에도 불구하고 FDA는 COX 억제제 사용에 대한 일반적인 권장 사항을 개발했습니다.

• 저용량 아스피린을 제외한 모든 NSAID 계열을 사용하면 심혈관 합병증이 증가할 수 있다는 사실이 알려져 있습니다.
• 선택적 및 전통적인 NSAID를 포함한 모든 NSAID에 대한 지침에 심혈관 및 위장관 합병증이 발생할 가능성에 대한 추가 경고를 추가하는 것이 좋습니다. 또한 일반 의약품도 포함됩니다.
• 모든 NSAID를 처방할 때는 가능한 한 짧은 기간 동안 최소한의 효과적인 복용량을 사용하는 것이 좋습니다.
• 모든 기존 NSAID 제조업체는 NSAID 사용과 관련된 심혈관계 위험에 대한 후속 분석 및 평가를 위해 임상 연구의 검토 및 결과를 제공해야 합니다.
• 이러한 결정은 일반 의약품인 NSAID에도 적용됩니다.

2002년에 DLSimmons 등은 신경 세포에서 주로 발현되고 조직 염증에 직접적으로 관여하지 않지만 통증 조절과 발열 발생에 역할을 하는 사이클로옥시게나제의 세 번째 동형인 COX-3를 발견했다고 보고했습니다. COX-3의 특정 억제제는 아세트아미노펜입니다.

아세트아미노펜은 유의미한 국소 항염증 성분 없이 진통 효과를 나타내며, WHO에서 암성 통증을 포함한 만성 통증 치료에 권장하는 비마약성 진통제 중 하나입니다. 진통제로서 NSAID와 메틸설파졸보다 다소 약하지만, 이들 중 하나와 병용하여 더 나은 효과를 얻을 수 있습니다.

메타미졸나트륨은 NSAID와 유사한 우수한 진통 효과를 가지고 있지만, 약하게 발현되는 항염증 효과가 있다는 점에서 NSAID와는 다릅니다. 많은 외국에서 메타미졸은 장기 치료 시 치명적인 혈액독성 반응(무과립구증) 발생 가능성으로 인해 임상 사용이 금지되어 있습니다. 그러나 NSAID(NSAID 유발 출혈, 신부전, 과민성 쇼크) 및 파라세타몰(간부전, 아나필락시스) 사용 시 치명적인 합병증을 포함한 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 이 시점에서 메타미졸의 임상 사용을 거부하는 것은 시기상조로 여겨져야 합니다. 특히 NSAID와 파라세타몰 사용에 금기인 경우, 급성 및 만성 통증에 대한 비마약성 치료의 가능성을 확대하기 때문입니다. 메타미졸의 부작용은 다양한 정도의 경결 반응, 조혈 억제(무과립구증), 그리고 신기능 장애(특히 탈수 환자)로 나타날 수 있습니다. 메타미졸과 NSAID는 신독성 효과가 합쳐질 위험이 있으므로 동시에 처방해서는 안 됩니다.

현재 비마취성 진통제의 COX 동형에 따른 분류는 다음과 같습니다.

약물 그룹	예
비선택적 COX 억제제	NSAID, 고용량 아세틸살리실산
선택적 COX-2 억제제	콕시브, 멜록시캄, 니메술리드, 나부메톤, 에토돌락
NOG-3의 선택적 억제제	아세트아미노펜, 메타미졸
선택적 COX-1 억제제	저용량의 아세틸살리실산 (COX-1 의존적 응집을 차단합니다 혈소판은 있으나 항염 및 진통 작용은 없음)

항통증 활성화

통증 수용체와 항통증 수용체의 활동 사이의 균형을 후자 쪽으로 이동시키는 것은 다양한 종류의 약물을 통해 가능하며, 이는 흥분성 아미노산(글루타메이트, 아스파르트산)의 분비를 억제하거나 억제성 아미노산(GABA)의 분비를 활성화하는 것을 통해 가능합니다.

_α2- 아드레날린 수용체 작용제는 신체성 통증 치료에 널리 사용되고 있습니다. 이 계열 약물 중 가장 효과적이고 안전한 약물 중 하나는 티자니딘입니다. 티자니딘의 진통 효과는 척수 시냅스전 _α2- 아드레날린 수용체의 활성화와 관련이 있으며, 이는 통각 수용체의 중추 말단에서 흥분성 아미노산의 분비를 제한합니다. 티자니딘의 확실한 긍정적 특성은 진정 효과이며, 이는 급성 및 만성 통증 환자의 수면 정상화에 중요합니다. 또한, 이 약물은 위 분비를 억제하여 위장 보호 효과를 나타냅니다. 최근 러시아에서 서방형(변형 방출) 티자니딘인 시르달루드 MR(시르달루드 MP)이 등록되었습니다. 이 캡슐에는 6mg의 티자니딘이 함유되어 있으며, 24시간 동안 서서히 방출됩니다. 이 약물의 약동학은 일반적인 시르달루드보다 더 유리합니다. 졸음을 유발하는 높은 최대 농도 없이 약물의 최적 혈중 농도를 장시간 유지할 수 있기 때문입니다.

따라서 말초 및 중추 감작을 동시에 억제하기 위해 NSAID와 티자니딘을 동시에 처방하는 것이 좋습니다. 티자니딘은 위장 독성을 동시에 중화하고 진정 및 근육 이완 효과가 있습니다.

벤조디아제핀에 의한 GABA 작용성 전달을 증강시킴으로써 항통각 작용이 활성화될 수도 있습니다. 벤조디아제핀 수용체에는 두 가지 유형이 존재하는 것으로 알려져 있습니다. 1형 수용체는 소뇌, 담창구 및 대뇌 피질에, 2형 수용체는 미상핵 및 피각핵에 주로 존재합니다. 1형 수용체는 항불안 작용을 담당하고, 2형 수용체는 벤조디아제핀의 항경련 효과를 매개합니다. 벤조디아제핀 수용체는 중추신경계 GABA 작용계의 시냅스후막에 위치합니다. 방출된 신경전달물질에 의한 GABA 수용체의 활성화는 이 통로를 열어 염소의 막 투과성을 증가시키고, 결과적으로 시냅스후막의 과분극을 유발하여 흥분성 신호에 대한 세포의 저항성을 증가시킵니다. 벤조디아제핀은 염화물 이온의 이동이나 채널 수에 영향을 미치지 않으면서 GABA에 반응하여 열린 이온 채널의 수명을 연장합니다.

최근 신경 질환의 발생 과정에서 마그네슘 결핍에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 마그네슘 이온은 NMDA 수용체와 관련된 칼슘 채널을 생리적으로 차단합니다. 마그네슘 결핍은 통각수용기를 포함한 수용체의 민감화로 나타나며, 이는 감각 이상, 중추신경계 신경세포의 민감화(하지불안증후군, 근수축력 증가, 경련, 근골격계 기능 저하)로 나타날 수 있습니다. 마그네슘 결핍의 효과적인 치료제는 유기 마그네슘염을 함유한 약물, 예를 들어 젖산마그네슘(Magnelis B6)입니다. 유기 마그네슘염은 높은 생체이용률을 가지고 있으며 부작용이 없습니다. 임상 경험에 따르면 만성 통증에서 마그네슘 결핍을 교정할 필요성이 있습니다.