침습성 칸디다증: 칸디다증 및 급성 파종성 칸디다증

칸디다 속(Candida spp.)은 중환자실(ICU)에서 침습성 진균증을 유발하는 가장 흔한 병원균입니다. 침습성 칸디다증은 일반적으로 위험 요인이 있는 환자에게서 발생하며, 심각한 임상 증상과 높은(10-49%) 사망률을 특징으로 합니다.

가장 흔한 침습성 칸디다증 변종은 칸디다혈증, 급성 전파성 칸디다증(ADC) 및 칸디다 복막염입니다. 다른 변종은 덜 흔하며, 일반적으로 특정 위험 요인이 있는 환자에게 나타납니다.

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침습성 칸디다증의 위험 요인

성인의 경우:

• 중환자실에서 장기 입원
• Candida spp.에 의한 광범위한 (2개 이상의 위치) 표면 식민화
• 광범위 항생제, 스테로이드 또는 면역 억제제 사용
• CVC의 장기간 사용,
• 환자 상태의 심각성,
• 위장관 천공이나 수술적 치료,
• 감염된 췌장 괴사,
• 총 비경구 영양,
• 인공 폐 환기,
• 반복적인 수혈,
• 당뇨병과 심각한 호중구감소증.

중환자실 환자의 40~80%에서 칸디다 균의 표면적 식민화가 발견되었습니다.

신생아의 경우:

• 임신 주수가 29주 미만인 경우
• 출생 체중이 1500g 미만인 경우
• 낮은 아프가 점수,
• 카르바페넴 및 글리코펩타이드 그룹의 항생제 사용
• 피부와 점막의 광범위한 칸디다증,
• 칸디다 spp.에 의한 위장관 점막의 식민화

칸디다증 및 ADC 사례의 최대 10%는 병원 내 감염 발생과 관련이 있으며, 이 경우 추가적인 조치(감염원 확인, 의료진 손 검사 등)가 필요할 수 있습니다. 병원균의 주요 공급원은 환자의 중심 혈관, 위장관, 요로에 있는 카테터입니다. 거의 모든 환자에서 침습성 칸디다증이 발생하기 5~6일 전에 칸디다 균의 표재성 집락이 발생하며, 이는 종종 다발성으로 나타납니다.

칸디다혈증 및 급성 전파성 칸디다증

칸디다혈증과 급성 파종성 칸디다증(즉, 칸디다혈증과 파종성 병소가 동시에 나타나는 경우 또는 여러 병소가 동시에 나타나는 경우)은 침습성 칸디다증의 75~90%를 차지합니다. 칸디다혈증과 급성 파종성 칸디다증은 중환자실, 혈액내과 및 종양학과, 미숙아, 광범위 화상 환자에서 가장 흔하게 발생합니다. 중환자실에서 칸디다혈증과 급성 파종성 칸디다증의 발생률은 위험 요인의 존재 여부에 따라 입원 환자 1000명당 2~200명으로 다양합니다. 칸디다혈증과 급성 파종성 칸디다증이 발생하면 입원 중 사망 확률이 두 배, 치료 기간은 3~30일, 치료 비용은 2~5배 증가합니다.

칸디다증과 ODC의 원인균 중 대부분(93-97%)은 C. albicans(15-60%), C. parapsilosis(5-40%), C. glabrata(5-25%), C. tropicalis(5-15%), C. krusei(3-7%)입니다. 원인균의 약 3-7%는 C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr 등입니다. 다양한 의료기관에서 칸디다증과 ODC의 원인균 스펙트럼은 환자군, 사용하는 치료 및 예방 방법, 병원 내 감염 관리 방법의 효과 등에 따라 크게 다릅니다. 예방 및 경험적 치료를 위해 아졸계 항진균제를 사용하면 침습성 칸디다증의 원인균 중 C. albicans의 비율이 감소합니다. 저체중아 신생아에서 칸디다혈증 및 ODC의 원인균 스펙트럼은 성인과 현저히 다릅니다. 가장 흔하게 검출되는 균은 칸디다 알비칸스(C. albicans, 40-75%), 칸디다 파라프실로시스(C. parapsilosis, 7-45%), 칸디다 트로피칼리스(C. tropicalis, 5-15%)이며, 드물게 칸디다 글라브라타(C. glabrata), 칸디다 크루세이(C. krusei), 칸디다 케피르(C. kefyr), 칸디다 길러몬디(C. guillermondii)가 검출됩니다.

침습성 칸디다증 병원균은 표재성 칸디다증 병원균보다 항진균제에 내성을 가질 가능성이 훨씬 높습니다. 이는 주로 침습성 칸디다증 병원균 중 비알비칸스 칸디다의 비율이 더 높기 때문인데, 칸디다 알비칸스는 다른 (비알비칸스) 칸디다 종보다 항진균제에 내성을 가질 가능성이 훨씬 낮기 때문입니다. 또한, 항진균제의 예방적 또는 경험적 사용으로 인해 이차 내성이 발생할 수 있습니다.

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침습성 칸디다증의 증상

칸디다혈증의 임상적 징후는 비특이적이며 세균성 패혈증 증상과 다르지 않습니다. 광범위 항생제 사용에 내성을 보이는 38°C 이상의 체온 상승은 환자의 90~96%에서, 급성 신부전(ARF)은 15~21%에서, 감염성 독성 쇼크는 15~20%에서, 그리고 다양한 장기 손상 징후는 30~40%에서 나타납니다. 따라서 칸디다혈증을 적시에 진단하기 위해 위험 요인과 임상적 징후가 의심되는 모든 환자에게 파종 병소를 확인하기 위한 검사, 반복적인 혈액 배양, 그리고 확인된 병소에서 채취한 검체를 시행합니다.

ODC는 칸디다 균(Candida spp.)이 체내 혈행성 확산으로 인해 발생합니다. ODC는 신체의 거의 모든 장기와 조직에 영향을 미칠 수 있지만, 폐, 신장, 시각 기관, 뇌, 심장, 뼈, 피부, 피하 지방이 가장 흔하게 병리학적 과정에 관여합니다.

칸디다혈증 환자의 5~20%에서 신장 손상이 발생하며, 일반적으로 미세농양이 동반됩니다. 환자는 발열, 오한, 요통 또는 복통, 소변 검사 결과 변화를 경험합니다. 칸디다혈증 환자의 5~15%에서 급성신부전(ARF)이 발생합니다.

ODC 환자의 5~15%에서 중추신경 손상이 발생합니다. 성인에서는 뇌농양이 더 자주 발생하고, 신생아에서는 뇌막염이 더 흔합니다. 임상 증상은 비특이적입니다(두통, 눈부심, 메스꺼움, 구토, 국소 신경 증상).

칸디다성 심내막염은 ODC 환자의 5~13%에서 발생하며, 심근염이나 심낭염은 발생 빈도가 낮습니다. 추가적인 위험 요인으로는 인공 심장 판막이나 혈관의 존재, 주사 약물 중독 등이 있습니다. 임상 증상(발열, 심계항진, 호흡곤란, 심장 부위 통증)과 심초음파 소견은 비특이적이며 세균성 심내막염 증상과 다르지 않습니다.

ODC 환자의 3~10%에서 피부와 피하 지방의 병변이 관찰되며, 직경 0.5~1.0cm의 유두상 발진이 나타나거나 피하 농양이 생기는 것이 특징입니다.

시각 장애(칸디다성 안내염)는 칸디다증 환자의 2~10%에서 발생합니다. 심한 통증, 시각 장애, 그리고 시력 상실이 전형적인 증상입니다. 칸디다성 망막염은 후기 합병증으로 나타날 수 있으며, 칸디다증의 전신적 증상 발현 후 발생할 수 있습니다. 따라서 모든 칸디다증 환자는 초기 진찰 및 치료 효과 평가 시 동공 확대를 동반한 검안경 검사를 받는 것이 권장됩니다.

저체중 출생아에서 칸디다혈증과 오디게닌성 칸디다증의 발생률은 2~6%이지만, 위험 요인이 있는 환자의 경우 12~32%로 증가합니다. 정상 체중으로 출생한 만삭아의 경우 침습성 칸디다증은 매우 드뭅니다. 감염 시기에 따라 선천성 칸디다증과 후천성 칸디다증으로 구분됩니다. 선천성 칸디다증은 생후 첫 몇 시간부터 생후 6일까지 진단됩니다.

선천성 칸디다증은 태아의 태반 또는 수직(상행) 감염으로 인해 발생합니다. 임상적으로 선천성 및 후천성 칸디다증은 피부 및 점막 병변, 칸디다혈증, 외막 칸디다증, 그리고 다양한 장기의 침습성 칸디다증으로 나타날 수 있습니다. 피부 및 점막 칸디다증은 일반적으로 생후 2주차(6~14일)에 진단되며, 발생 빈도는 6~8%입니다. 진찰 결과 피부 칸디다증은 표재성 화상과 유사한 홍반성 미만성 발진으로 보입니다. 점막 병변은 구강의 급성 위막성 칸디다증입니다. 칸디다혈증과 외막 칸디다증은 일반적으로 생후 15~33일 사이에 발견됩니다. 칸디다혈증과 외막 칸디다증의 주요 임상 증상은 비특이적이며, 세균성 패혈증과 다르지 않습니다. 칸디다성 수막염이 자주 발생하는 것이 특징입니다(10-40%). 드물게는 신장, 심장 내막, 시력 기관이 영향을 받습니다.

칸디다 복막염

칸디다성 복막염은 침습성 칸디다증의 10~15%를 차지합니다. 주로 중환자실 환자에서 발생하거나 파킨슨병의 합병증으로 발생합니다.

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위험 요인

위장관 천공, 췌장괴사 감염, 복부 수술, PD 칸디다 복막염을 유발하는 병원균의 플루코나졸 내성 빈도는 15~20%이며, 일부 병원에서는 30%를 넘습니다.

증상

칸디다성 복막염의 임상 증상은 항균 치료의 효과가 없다는 것을 제외하고는 특이적인 징후가 없습니다. 환자의 90~100%에서 항생제 내성 발열 및 기타 전신 염증 반응 징후가 나타나며, 복강 내 화농성 분비물이나 투석액의 탁도가 나타납니다. 칸디다성 복막염에서 쇼크 발생률은 15%를 넘습니다. 또한, 다양한 장기 및 시스템 손상을 동반한 칸디다혈증 및 ADC의 높은 발생률이 특징적입니다.

진단

진단은 복막액에서 칸디다 균(Candida spp.)이 검출되는 것을 기준으로 합니다. 검사 시 다른 장기 및 기관 손상을 배제해야 합니다. 진단 기준은 임상적, 내시경적 또는 검사실 검사에서 복막염의 징후와 함께 현미경 검사 및/또는 복막액 배양을 통한 칸디다 균 검출입니다.

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칸디다성 복막염의 치료

약물 선택은 병원균의 종류와 환자 상태에 따라 달라집니다. 칸디다성 복막염 병원균의 플루코나졸 내성 빈도가 높다는 점을 고려해야 합니다. 따라서 일반적으로 내성 빈도가 낮은 약물(카스포펀진, 암포테리신 B)을 먼저 처방하고, 병원균의 종류를 확인하고 환자 상태를 안정시킨 후 플루코나졸을 사용합니다. 항진균제는 복막염의 임상적 및 검사실적 징후가 소실된 후에도 2주 동안 계속 사용합니다. 암포테리신 B의 복강 내 투여는 화학적 복막염 발생 가능성이 높으므로 금기입니다. 성공적인 치료를 위해서는 수술적 처치, 복강 배액, 그리고 복강 내 카테터 제거가 필수적입니다.

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중추신경 칸디다증

중추신경 칸디다증은 ADC의 징후일 수도 있고, 침습성 칸디다증 발병 위험 요소가 있는 미숙아 및 저체중아, 뇌실복강 단락술을 받은 신경외과 환자, 주사 약물 중독자 등에게 나타나는 합병증일 수도 있습니다.

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중추신경 칸디다증의 증상

일반적으로 경과가 장기간이며, 처음에는 고혈압성 수두증 증후군의 증상이 우세하고 나중에 국소적인 증상이 발견됩니다.

진단

진단은 뇌농양에서 채취한 뇌척수액에서 칸디다 균(Candida spp.)이 검출되는 것을 기반으로 합니다. 병원균의 종류와 항진균제에 대한 감수성을 확인합니다. 뇌척수액의 일반 임상 검사에서 중등도의 혼합형 다형구증과 단백질-세포 해리가 관찰됩니다. 검사 중 뇌 조직, 기타 장기 및 시스템(MRI, CT 등)의 손상을 배제해야 합니다.

진단 기준: 현미경 검사 및/또는 뇌척수액 배양, 뇌농양에서 채취한 물질을 이용하여 칸디다 spp.를 검출함.

치료

항진균제를 선택할 때는 병원균의 종류와 감수성, 환자의 상태, 약물의 약동학 및 약력학을 고려해야 합니다.플루코나졸과 보리코나졸은 뇌혈관장벽(BBB)을 잘 통과합니다. 진균성 수막염 환자의 뇌척수액(CSF)에서 플루코나졸의 농도는 혈장 농도의 52~85%이고, 보리코나졸은 약 50%입니다. 또한, 보리코나졸은 뇌 조직에서 높은 농도를 생성합니다.이트라코나졸은 뇌혈관장벽(BBB)을 잘 통과하지 못하고 뇌척수액(CSF)에서 매우 낮은 농도를 생성합니다.암포테리신 B는 뇌혈관장벽(BBB)을 잘 통과하지 못합니다.진균성 수막염 치료에 있어서 암포테리신 B의 효과는 수막막에서의 높은 농도와 살균 작용으로 설명됩니다.리포좀형 암포테리신 B는 뇌척수액(CSF)에서 낮은 농도를 생성하고 뇌 조직에서는 높은 농도를 생성합니다.카스포펀진(caspofungin)의 뇌척수액과 뇌 조직에서의 농도는 낮습니다.

선택 약물은 보리코나졸을 첫날 6mg/kg씩 2회 정맥 투여하고, 이후 4mg/kg씩 2회 투여하며, 암포테리신 B는 0.7-1.0mg/(kg x day)를 투여합니다. 플루코나졸은 환자의 상태가 안정되고 민감한 병원균이 확인된 후 6.0-12mg/(kg x day)을 투여하고, 리포좀 암포테리신 B는 표준 암포테리신 B가 효과가 없거나 독성이 있는 경우 3.0-5.0mg/(kg x day)을 투여합니다. 항진균제는 모든 감염 징후가 사라진 후 최소 4주 동안 사용해야 합니다. 성공적인 치료를 위해서는 카테터, 션트 및 유사 기구를 제거하고 뇌압을 교정해야 합니다.

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칸디다성 심내막염, 심낭염 및 정맥염

칸디다성 심내막염, 심낭염, 정맥염은 일반적으로 ODC의 증상입니다. 단독 칸디다성 심내막염, 심낭염, 정맥염은 드물게 발생하며, 주로 심장 수술 후 환자나 주사 약물 중독자에게서 나타납니다.

증상

진균성 심내막염의 임상 양상은 세균성 심내막염과 유사합니다. 청진상 판막 손상, 심부전 악화, 항생제 내성 발열이 관찰됩니다. 병변은 대동맥판과 승모판으로 구성되어 있습니다. 초음파 검사(EchoCG)에서 사마귀성 심내막염 징후가 관찰됩니다. 심낭염과 정맥염은 드물게 발생하며, 항균 치료 효과가 없다는 점 외에는 임상적 특징이 없습니다.

진단

진단은 영향을 받은 심장 판막, 심내막 등의 조직에서 칸디다 균(Candida spp.)이 검출되는 것을 기반으로 합니다. 혈청학적 진단법은 아직 개발되지 않았습니다. 또한, 칸디다혈증 및 심낭염(ODC) 환자에서 심혈관 손상의 특징적인 징후가 관찰되면 진단이 확립됩니다. 검사 시 다른 장기 및 계통의 손상을 배제해야 합니다. 진단 기준은 임상적 및 기기적(echoCG 등)으로 심내막염, 심낭염 또는 정맥염 징후와 혈액 배양, 심낭액 또는 조직학적 검사 및 생검 배양에서 칸디다 균이 검출되는 것입니다.

치료

치료의 기본은 감염된 심장 판막의 외과적 제거, 말초 정맥 및 심낭의 환부 절제, 그리고 항진균제의 장기 사용입니다. 항진균 치료의 최적 옵션은 아직 결정되지 않았습니다. 일반적으로 병원균의 종류와 환자 상태에 따라 카스포펀진, 암포테리신 B 또는 플루코나졸이 처방됩니다. 항진균제 사용 기간은 일반적으로 2개월에서 12개월이며, 수술적 치료 후 최소 6주입니다. 만약 환부를 제거할 수 없는 경우, 플루코나졸 3mg/(kg x day)을 평생 투여하여 재발을 예방해야 합니다. 치료 완료 후 최소 1년간 환자를 관찰하는 것이 권고됩니다.

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칸디다성 안내염

칸디다성 안내염은 칸디다 균에 의해 발생하는 안구 내막의 염증으로, 유리체에 농양이 형성됩니다. 칸디다성 안내염은 안구건조증 환자의 2~10%에서 합병증으로 발생합니다. 단독 칸디다성 안내염은 장기간 정맥 주사 약물을 사용하거나 주사 약물을 사용하는 경우 드물게 발생합니다.

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임상상

주요 증상은 시력 저하, 눈 통증, 눈꺼풀과 결막의 중등도 부종입니다. 진찰 결과 각막 부종, 전방의 축농증 또는 섬유소성 삼출물, 망막에 흐릿한 가장자리를 가진 백황색 병변, 유리체의 국소적 또는 미만성 혼탁이 관찰됩니다. 진행되면 전안염, 시력 상실, 중추 신경계 손상으로 이어질 수 있습니다.

진단

진단은 일반적으로 칸디다혈증 및 안구건조증(ODC) 환자에서 검안경 검사 중 특징적인 변화를 확인하여 확립합니다. 시각 기관의 단독 손상은 드물게 발견됩니다. 이러한 경우, 다른 기관으로의 전파 병소를 확인하기 위한 검사가 필요합니다. 진단 기준은 안내염의 임상적 및 검안경적 징후와 유리체, 혈액 또는 기타 전파 병소에서 칸디다 균이 분리되는 것입니다.

치료

치료의 기본은 항진균제의 장기 사용이며, 유리체 손상의 경우 수술적 치료가 효과적입니다. 약물 선택은 병원균의 종류와 환자의 상태에 따라 달라집니다. 항진균제 사용 기간은 일반적으로 6주에서 12주입니다. 유리체 내 항진균제 투여의 효과는 아직 밝혀지지 않았습니다.

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침습성 칸디다증 진단

진단은 혈액 및 기타 정상적으로 무균인 기질에서 칸디다 균(Candida spp.)을 검출하는 것을 기반으로 합니다. 표준화된 혈청학적 진단 방법은 아직 개발되지 않았습니다. 위험 요인이 있고 칸디다혈증 및 ODC의 임상적 징후가 의심되는 환자의 경우, 즉시 진단 조치를 취해야 합니다. 항진균제 선택은 병원균의 종류에 따라 달라지므로, 병원균의 종류를 파악하는 것이 필수적입니다. 병리학적 과정의 유병률을 평가하고 전파 병소를 파악하는 것은 치료의 특성에 영향을 미치므로 매우 중요합니다.

진단 방법:

• 특수 배지(사부로, 워트 아가)에서 반복 혈액 배양 - 최소 3일 동안 하루 2회
• 혈관 내 카테터의 원위 단편의 중심,
• 인두, 소변, 대변, 기관지 세척액, 배수구 및 상처에서 배출되는 물질 등 생체기질의 현미경 검사 및 배양을 통해 표면 식민화 정도를 확인합니다.
• 폐의 CT 또는 X선,
• 복강의 CT 또는 초음파,
• 동공 확장을 동반한 검안경 검사
• 병변 생검,
• 현미경 검사, 배양, 생검 물질의 조직학적 검사,
• 정상적으로 무균인 생물기질을 파종하는 동안 검출된 병원균의 유형을 의무적으로 결정합니다.

진단 기준:

• 칸디다혈증 - 체온이 38°C 이상인 환자 또는 전신성 염증 반응의 다른 징후가 있는 환자로부터 혈액 배양을 통해 얻은 칸디다 종의 단일 분리
• 급성 전파성 칸디다증 - 조직학적 검사 및/또는 심부 조직(피하 조직 포함)에서 채취한 물질에서 칸디다 spp.가 검출되는 것과 함께 칸디다혈증이 나타나거나, 조직학적 검사 및/또는 두 개 이상의 국소 부위에서 채취한 심부 조직에서 채취한 물질에서 칸디다 spp.가 검출되는 경우.

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침습성 칸디다증 치료

침습성 칸디다증의 징후가 발견되면 즉시 항진균 치료를 시작해야 합니다. 혈액 및 기타 기질에서 칸디다 균을 반복적으로 분리한 후에만 항진균제를 늦게 투여하면 사망률이 증가합니다. 침습성 칸디다증 치료제로는 카스포펀진, 플루코나졸, 보리코나졸, 암포테리신이 있습니다. 칸디다혈증 및 요도염(ODC)에 대한 이러한 약물의 효과는 66~81%입니다. 케토코나졸과 이트라코나졸은 경구 투여 시 생체이용률이 일정하지 않아 사용하지 않습니다. 모든 침습성 칸디다증 환자는 모든 혈관 내 카테터와 기타 병원균의 잠재적인 공급원(요도 카테터, 션트, 보형물 등)을 조기에 제거(교체)하는 것이 권장됩니다.

치료의 중요한 구성 요소 중 하나는 위험 요소를 제거하거나 감소시키는 것입니다(글루코코르티코이드의 중단이나 복용량 감소, 항균제 사용 최적화, 당뇨병의 보상 등).

진단 효율성이 부족하고 침습성 칸디다증의 기인 사망률이 높기 때문에 경험적 항진균 치료가 널리 사용됩니다. 즉, 실험실에서 확인되기 전에 침습성 칸디다증 위험이 높은 환자에게 항진균제를 처방하는 것입니다.

항진균제의 선택은 환자의 임상 상태와 나이, 병원균의 종류와 항진균제에 대한 민감성에 따라 달라집니다.

칸디다증, 급성 전파성 칸디다증 치료를 위한 항진균제 선택

환자의 상태가 불안정합니다(쇼크, 경련성 호흡 부전 등)	카스포푼진은 1일차에 70mg/일을 정맥 주사하고, 그 후 다음 날부터는 50mg/일을 정맥 주사하고, 암포테리신 B는 0.6mg/(kg x 일), 보리코나졸은 1일차에 6mg/kg을 2회 투여하고, 그 후 4mg/kg을 2회 투여합니다.
매우 저체중 출생아	암포테리신 B 0.6-1.0 mg/(kg day), 플루코나졸 5-12 mg/(kg day)
병원균의 종류는 아직 밝혀지지 않았습니다.	카스포푼진은 1일차에 70mg/일을 정맥 주사하고, 그 다음 날에는 암포테리신 B 10mg/(kg x 일)을 50mg /일을 정맥 주사합니다.
병원균 C. glabrata	암포테리신 B 0.8-1.0 mg/(kg x 일), 카스포푼진 1일차에 70 mg/일 정맥 주사, 다음 날에는 50 mg/일 정맥 주사 플루코나졸 12 mg/(kg x 일)
원인균은 C. krusei이다.	카스포푼긴은 1일차에 70mg/일을 정맥 주사하고, 그 후 다음 날에는 50mg/일을 정맥 주사하고, 보리코나졸은 1일차에 6mg/kg을 2회 투여한 후 4mg/kg을 2회 투여합니다.
원인균은 C. lusitaniae C. guillermondii 입니다.	플루코나졸 6.0mg/(kg x 일), 카스포푼진 1일차에 70mg/일 정맥 주사, 이후 며칠에 50mg/일 정맥 주사, 보리코나졸 1일차에 6mg/kg 2회 투여, 이후 4mg/kg 2회 투여
병원균 C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	플루코나졸 6.0mg/(kg x 일), 암포테리신 B 0.6mg/kg/일, 카스포푼진 1일차에 70mg/일 정맥 주사, 그 후 다음 날 50mg/일 정맥 주사, 보리코나졸 1일차에 6mg/kg 2회 투여, 그 후 4mg/kg 2회 투여

임상적으로 불안정한 환자뿐만 아니라 병원균이 확인될 때까지는 병원균 내성 위험이 낮은 항진균제(예: 카스포펀진 또는 암포테리신 B)를 처방해야 합니다. 이러한 환자에게는 플루코나졸의 진균 억제 효과와 플루코나졸에 대한 병원균 내성 가능성이 높기 때문에 플루코나졸 사용은 권장되지 않습니다. 플루코나졸은 환자의 상태가 안정되고 일반적으로 플루코나졸에 감수성이 있는 병원균(C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii)이 확인된 후에 사용합니다.

신생아의 경우 대부분의 병원균이 암포테리신 B와 플루코나졸에 민감하며, 암포테리신 B의 신독성은 성인보다 낮습니다. 선택 약물은 암포테리신 B와 플루코나졸이며, 플루코나졸을 사용할 경우 미숙아의 약동학적 특성을 고려해야 합니다. 플루코나졸은 이전에 예방적으로 투여받은 환자에게는 처방되지 않습니다. 암포테리신 B 또는 플루코나졸이 효과가 없거나 독성이 있는 경우, 카스포펀진을 사용할 수 있습니다.

항진균제를 처방할 때는 지역 역학적 상황을 고려해야 합니다. 의료기관이나 진료과에서 비알비칸스 칸디다 균(non-albicans Candida spp.) 검출 빈도가 높은 경우, 카스포펀진이나 암포테리신 B와 같은 광범위 약물을 먼저 처방하고, 환자의 상태가 안정되고 병원균이 확인된 후 플루코나졸을 처방합니다. 약물 선택은 이전 항진균 예방 요법이나 경험적 치료 여부에도 영향을 받습니다. 환자가 침습성 칸디다증 발병 전에 플루코나졸이나 이트라코나졸을 투여받은 경우, 카스포펀진이나 암포테리신 B와 같은 다른 계열의 약물을 처방합니다.

환자 상태가 급격히 악화되지 않는 경우 항진균 치료의 효과는 4~7일째에 평가합니다. 칸디다혈증 및 ODC 치료의 효과 없음은 항진균제에 대한 병원균의 내성, 혈관내 및 요도 카테터, 혈관 보형물 또는 심장 판막의 집락화, 지속적인 면역 억제, 수술적 치료가 필요한 전이 병소(심내막염, 정맥염, 농양 등)의 존재 때문일 수 있습니다. 따라서 초기 치료가 효과가 없는 경우, 병원균의 종류와 감수성을 고려하여 다른 계열의 항진균제를 처방하고, 전이 병소를 확인하기 위해 환자를 재검사하고, 잠재적 감염원을 제거하고, 필요한 경우 수술적 치료를 시행합니다.

침습성 칸디다증의 모든 임상 증상이 사라지고 마지막으로 발견된 후에도 최소 2주 동안 항진균 치료를 계속합니다.

병변의 혈액 및 생물기질 배양액에서 칸디다 종(Candida spp.)을 검출했습니다. 치료 완료 후, 망막염, 골수염 등을 포함한 혈행성 파종의 후기 병변 발생을 배제하기 위해 최소 2개월 동안 관찰하는 것이 권장됩니다.

침습성 칸디다증의 항진균 예방

침습성 칸디다증의 일차 예방을 위한 항진균제 사용은 합병증 발생 위험이 높은(최소 10%) 환자에게만 권고됩니다. 침습성 진균증의 발생률은 적절한 용량의 전신 항진균제(예: 플루코나졸)를 예방적으로 사용해야만 감소하며, 비흡수성 경구용 폴리엔(니스타틴, 나타마이신, 레보린)은 효과가 없습니다.

저용량의 플루코나졸을 예방적으로 사용하거나 침습성 칸디다증 위험이 낮은 환자 그룹에서 항진균제를 예방적으로 사용하는 것은 부작용과 약물 상호작용을 초래하고, 항진균제에 내성을 가진 병원균을 선택하게 하며, 치료 비용을 증가시키기 때문에 쓸모없고 해롭습니다.

항진균제 사용 외에 침습성 칸디다증 발생률을 줄이는 데 중요한 조건은 무균 규칙을 엄격히 준수하는 것(철저한 손 씻기 포함), 혈관 및 요도 카테터의 최적 관리, 항균제의 적절한 사용입니다.

표재성 칸디다증의 일차 예방은 권고되지 않습니다. 중환자실 환자에서 침습성 아스페르길루스증 및 기타 진균증에 대한 효과적인 일차 항진균 예방법은 아직 개발되지 않았습니다.

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수술 후 침습성 칸디다증 예방

중환자실에서 항진균 예방은 일상적으로 시행되어서는 안 됩니다. 무균술, 꼼꼼한 카테터 관리, 그리고 항균제 사용 최적화에도 불구하고 침습성 칸디다증 발생률이 높은 병동에만 적용해야 합니다.

항진균 예방은 침습성 칸디다증 발생 빈도가 10%를 초과하는 환자군, 예를 들어 반복적인 위장관 천공 환자에서만 적절합니다. 또한, 다음과 같은 위험 요인의 조합을 사용하여 침습성 칸디다증 발생 위험이 10%를 초과하는 환자를 식별합니다. 중환자실 환자의 침습성 칸디다증의 중요한 예측 인자는 점막과 피부의 칸디다 종의 다발성 표재성 집락화이며, 이는 거의 모든 환자에서 침습성 칸디다증 발생 5~6일 전에 나타납니다.

중환자실에서 항진균 예방을 위해 선택하는 약물은 플루코나졸로, 하루 400mg을 복용하며, 환자의 상태가 안정되고 침습성 칸디다증 발병 위험 요소가 사라질 때까지 사용합니다.

저용량의 플루코나졸을 비롯하여 다른 아졸계(케토코나졸, 이트라코나졸) 또는 폴리엔계(니스타틴 등)를 사용하는 것은 효과가 없으며, 항진균제에 내성을 가진 칸디다 종의 출현을 초래합니다. 예방 적응증:

• 위장관의 반복적인 천공,
• 감염된 췌장 괴사,
• 침습성 칸디다증에 대한 위험 요소가 두 가지 이상(정맥 카테터, 광범위 항생제 사용, 췌장염, 헌팅턴병, 비경구 영양 공급, ICU 전 3일 이내에 전신 스테로이드 사용, ICU 전 7일 이내에 면역억제제 사용) 존재하고 칸디다 종의 광범위한(관련 없는 두 개 이상의 유전자 자리) 표층 식민화와 함께 나타나는 경우
• 3일 이상 중환자실에 입원한 경우, 침습적 칸디다증에 대한 위험 요인(정맥 카테터, 기계적 환기, 3일 이상 광범위 항생제 사용)이 3가지 있고, 다음 위험 요인 중 하나와 결합된 경우: 복부 수술, 비경구 영양 공급, 헌팅턴병, 췌장염, 중환자실 입원 3일 이내에 전신 스테로이드 사용, 중환자실 입원 7일 이내에 면역억제제 사용.

항진균제로는 플루코나졸 400mg/일을 선택합니다. 환자의 상태가 안정될 때까지 복용합니다.

매우 저체중 조산아의 침습성 칸디다증 예방

무균 규정 준수, 카테터의 세심한 관리, 그리고 항균제 사용 최적화에도 불구하고 침습성 칸디다증 발생률이 높은 부서에서는 항진균 예방 요법이 사용됩니다. 항진균 예방 요법의 효과는 대조 임상시험을 통해 입증되었습니다. 이러한 환자에서 플루코나졸의 예방적 사용은 귀책사망률 감소로 이어집니다.

플루코나졸 투여 빈도는 아동의 연령에 따라 달라집니다. 아동이 중환자실에 입원하는 동안 항진균 예방 요법을 계속 시행합니다.

예방 지표: 임신 기간이 32주 미만이고 출생 시 체중이 1500g 미만인 신생아.

항진균제로는 플루코나졸 3mg/kg을 생후 1-2주부터 72시간마다, 생후 3-4주부터 48시간마다, 생후 5주부터 24시간마다 투여합니다.

간 이식 수혜자의 침습성 칸디다증 예방

항진균 예방의 효과는 대조 임상 시험을 통해 입증되었습니다. 간 이식 수혜자에게 위험 요인이 있는 경우 예방 조치를 시행합니다. 리포좀형 암포테리신 B는 5일, 플루코나졸은 10주 또는 위험 요인이 완화될 때까지 사용합니다.

예방 지침:

• 간 이식 수혜자에게 위의 위험 요소 중 두 가지 이상이 존재하는 경우,
• 간 이식을 반복하다
• 크레아티닌 수치가 2.0mg 이상인 경우,
• 담관공장문합술,
• 수술 중 40단위 이상의 혈액 성분 사용
• 수술 전 2일과 수술 후 3일 이내에 칸디다 균의 표면 식민화가 검출되었습니다.

항진균제 선택:

• 플루코나졸 400mg/일,
• 리포좀형 암포테리신 B는 1 mg/(kg x 일)입니다.

침습성 칸디다증의 예후는 무엇입니까?

칸디데미아가 있는 경우 입원 중 환자의 사망 확률이 1.8~2.5배 증가하는 것으로 나타났습니다. 성인의 경우 칸디데미아와 ADC가 검출된 후 30일 이내의 전체 사망률은 30~70%이고, 귀속 사망률은 10~49%입니다. 동시에 환자의 약 절반이 칸디데미아 검출 후 첫 14일 이내에 사망합니다. CVC 제거(대체), 조기 및 장기 항진균 요법을 통해 전체 사망률과 귀속 사망률이 유의하게 감소하는 것으로 나타났습니다. 예후적으로 불리한 요인은 APACHE 지수 18 이상, 악성 신생물, 요로 및 동맥 카테터 사용, 남성, 글루코코르티코이드 사용입니다. 미숙아의 경우 칸디데미아와 ADC가 검출된 후 30일 이내의 전체 사망률은 32~40%입니다. 병원균의 종류도 예후에 유의미합니다. 예를 들어, 칸디데미아와 C. krusei, C. glabrata, C. albicans는 C. parapsilosis에 비해 전체 사망률과 기인 사망률이 높습니다.