다발성 경화증 - 진단

특히 흥미로운 것은 역학 자료에 기반한 가설인데, 이 가설에 따르면 임상적으로 나타나는 다발성 경화증은 성인이 되기 훨씬 전에 시작되는 과정의 마지막 단계에 불과합니다. 이 가설에 따르면, 15세 이전에 알려지지 않은 면역원성 외부 요인의 영향으로 유전적 소인이 있는 사람들에게서 발생하는 유도기가 구분됩니다. 이후 무증상 잠복기가 이어지는데, 이 기간 동안 탈수초화 징후가 나타날 수 있지만 임상적으로 명백한 증상은 나타나지 않습니다. 이 질환의 임상적 발생("첫 발병")은 급성 또는 아급성으로 진행될 수 있습니다. 질환 발병부터 임상적 발현까지의 기간은 1년에서 20년까지 지속될 수 있습니다. 때때로 다른 목적으로 시행된 MRI 검사에서 탈수초성 질환의 임상적 증상이 없는 환자에서 전형적인 탈수초화 소견이 나타나기도 합니다. "잠복성 다발성 경화증"이라는 용어는 탈수초화 과정의 징후가 발견되지만 임상적으로 나타나지 않는 경우를 설명하는 데에도 사용됩니다.

이 질환의 첫 번째 본격적인 발병을 경험한 환자의 병력을 자세히 살펴보면, 과거에 경미한 시각 장애, 감각 마비 또는 저림, 보행 불안정 등 일시적인 증상이 한 번 이상 나타난 적이 있을 수 있으며, 이는 발병 당시에는 심각한 증상으로 여겨지지 않았을 수 있습니다. 다른 환자들은 극심한 피로감이나 집중력 저하를 경험한 병력이 있을 수 있습니다.

환자가 의료적 치료를 받는 급성 발작은 촉발 요인과 관련이 없을 수 있습니다. 그러나 많은 환자들이 감염, 스트레스, 외상, 또는 임신과 일시적으로 관련이 있다고 보고합니다. 어떤 경우에는 증상이 환자가 깨어났을 때처럼 즉시 최고조에 달할 수도 있지만, 때로는 몇 분에서 며칠까지 일정 기간에 걸쳐 증상이 악화되기도 합니다. 환자들은 종종 증상이 점진적으로 진행되는 것을 보고하지만, "뇌졸중 유사" 증상은 드뭅니다.

염증성 탈수초화 과정으로 인한 다발성 경화증 증상의 시작을 "발작", "악화" 또는 "재발"이라고 합니다. 반복적인 발작을 특징으로 하는 경과를 재발 또는 완화라고 합니다. 발작 후 회복 정도(완전한 관해)는 상당히 다양합니다. 질병 초기 단계에서는 증상이 최고조에 달한 직후 회복이 시작되어 6~8주 이내에 완전 또는 거의 완전한 회복으로 발작이 끝납니다. 신경학적 증상이 점진적으로 발생하는 경우, 만성 진행성 경과가 관찰되며, 이 경우 기능적 회복은 어려울 수 있지만 다소 장기적인 안정화는 가능합니다. 다발성 경화증의 첫 발작은 탈수초화 증상이 재발하지 않는 급성 파종성 뇌척수염(ADEM)과 감별해야 합니다.

1,096명의 환자를 대상으로 한 연구에서 환자의 연령과 질병 진행 유형 사이에 연관성이 있는 것으로 나타났습니다. 이 연구 결과에 따르면 40세 이상의 환자는 점진적으로 마비가 증가하는 진행성 질환을 더 자주 겪는 것으로 나타났습니다.

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다발성경화증 진단 기준

다발성 경화증에 대한 여러 분류 체계가 제안되었지만, 모두 임상적으로 유의미한 다발성 경화증에 대해 동일한 정의를 제공합니다. 이 정의에 따르면, 병력이나 진찰 결과 중추신경계 백질 병변을 동반한 악화가 시간적, 장소적으로 구분된 두 번 이상 발생해야 합니다. 따라서 다발성 경화증 진단은 병변의 시간적, 공간적 분포를 확립하는 것을 필요로 합니다. 또한, 각 병변은 최소 1개월 간격으로 분리되어야 하며, 이 기간 동안 병변의 지속적인 악화가 없어야 하며, 증상이 신경 축의 단일 해부학적 병변으로 설명될 수 없어야 합니다(예: 안구 증상이 한쪽 반대쪽 사지의 운동 장애 또는 반대쪽 얼굴과 몸통의 감각 저하와 동반되고 뇌간의 고립된 국소 병변으로 인해 발생할 수 있는 경우). 그러나 이러한 정의는 같은 눈의 재발성 시신경염을 별도의 다발성 경화증 병변으로 간주할 수 없게 합니다.

슈마허(Schumacher)에 따른 "임상적으로 신뢰할 수 있는" 다발성 경화증 진단 기준(AE Mi11er, 1990에 따름)

• 발병 연령은 10세에서 50세까지
• 검사 중에 객관적인 신경학적 증상이 드러납니다.
• 신경학적 증상은 중추신경계의 백질 손상을 나타냅니다.
• 시간적 분산:
  • 최소 1개월 간격으로 2회 이상의 악화(최소 24시간 지속)가 있는 경우(악화는 새로운 증상이 나타나거나 기존 증상이 증가하는 것으로 정의됨) 또는
  • 최소 6개월 동안 증상이 증가함
• 공간적 무질서: 서로 분리된 두 개 이상의 해부학적 영역이 영향을 받습니다.
• 임상적으로 대체할 수 있는 설명은 없습니다.

진행성 다발성 경화증을 설명하기 위해, 이 기준은 증상을 설명할 수 있는 다른 원인이 없는 상태에서 최소 6개월 동안 진행성 신경 기능 장애가 나타나는 것을 요구합니다. 다발성 경화증을 정확하게 진단할 수 있는 단일 검사는 없기 때문에 임상 증상, 신경 영상, 그리고 검사실 소견을 종합하여 진단합니다. "확률적" 및 "가능성" 다발성 경화증이라는 용어는 발작이나 병변이 단 한 번만 나타나거나 객관적인 검사 소견으로 발작을 확인할 수 없는 경우를 나타내기 위해 이 분류에 도입되었습니다.

이러한 분류가 발표된 이후, 여러 진단 검사가 다발성 경화증 진단의 민감도와 특이도를 높였습니다. MRI와 유발 전위의 진단적 가치는 이미 논의되었습니다. 뇌척수액에서 가장 특징적인 변화에는 경막내에서 생성된 면역글로불린의 존재가 포함됩니다. 이는 일반적으로 뇌척수액 내 IgG 수치와 혈청 내 IgG 수치의 비율로 정의되는 지수를 사용하여 검출하며, 면역글로불린 수치를 보정합니다. 정성적 지표는 면역 고정 또는 등전점 포커싱으로 검출되는 감마 글로불린 스펙트럼의 올리고클론 항체 존재입니다. 혈청에는 없는 두 가지 이상의 올리고클론 항체가 뇌척수액에서 검출되면 검사 결과가 양성으로 간주됩니다. 이러한 검사와 기타 검사는 Poser 등(1983)이 개발한 다발성 경화증 진단 기준에 포함됩니다. Poser의 기준에 따르면, 다발성 경화증 진단에 필요한 병변의 공간적 분산을 확립할 때 준임상적 데이터를 고려할 수 있습니다. 또한, "임상적으로 신뢰할 수 있는" 다발성 경화증의 기준을 충족하지 않지만 뇌척수액에서 IgG 또는 올리고클론 항체 수치가 상승한 경우 사용되는 "실험실에서 확인된" 신뢰할 수 있는 다발성 경화증이라는 용어가 도입되었습니다.

다발성 경화증 환자의 진단 및 치료 선택에 유용할 수 있는 연구 방법

• 연구 방법

1. 뇌 및/또는 척수 MRI에 대한 설명
2. T1, T2, 양성자 밀도, FLAIR, 가돌리늄 증강 영상

• 뇌척수액 검사

1. 세포증식, 단백질 수치, 포도당, 매독 검사, 신경보렐리아증, IgG 지수, 올리고클론 항체

• 유발 전위

1. 시각, 청각, 뇌간의 전위, 체성감각
2. 신경심리학 연구

• 요역동학 연구
• 혈청학적 연구

1. 추출된 핵 항원(rho, 1a, mр)을 이용한 항핵 항체, 카디오리핀 항체, 항보렐리아증 항체, 앙지오텐신 전환 효소 및 비타민 B12 수치 검사

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추가 연구 방법의 진단적 중요성

임상적으로 유의미한 다발성경화증 환자의 90% 이상에서 비정상적인 MRI 소견이 나타나며, 환자의 3분의 2 이상에서 뇌척수액 감마글로불린 수치 또는 올리고클론항체 수치가 상승되어 있습니다. MRI 소견만으로 임상적으로 유의미한 다발성경화증 진단을 확진할 수는 없지만, 다발성경화증이 의심되는 환자를 검사할 때 뇌척수액 검사나 유발전위검사보다 신경영상이 더 민감한 방법입니다. 다발성경화증 진단을 위한 MRI 기준은 다음과 같습니다.

• 양성자 밀도 영상 또는 T2 강조 영상에서 신호 강도가 변화된 영역이 3~4개 존재하는 경우
• 주변 뇌실 영역의 초점
• 5mm보다 큰 병변
• 천막하 병소.

다발성 경화증 임상 증상을 보이는 1,500명의 환자를 대상으로 MRI 데이터를 평가한 연구에서, 이 기준의 특이도는 96%, 민감도는 81%였습니다. 다발성 경화증의 다른 MRI 변화로는 측뇌실에 인접하고 뇌의 전후축에 수직으로 위치한 타원형 병변(도슨 손가락에 해당)과, 뇌량 하부 윤곽에 인접한 병변이 있습니다.

다발성 경화증의 뇌척수액 지표

총 단백질 함량

• 다발성 경화증 환자의 60%는 정상
• > 110 mg/dL - 매우 드물게 발생

세포 분열

• 66%는 정상
• 1ml당 5개 이상의 림프구가 33%
• 악화와 다양하게 연관됨

림프구 아형

• > 80% CD3+
• CD4+/CD8+ 비율 2:1
• 16-18% B-림프구
• 형질세포는 거의 발견되지 않습니다.

포도당 함량

• 정상

면역글로불린(IgG)

• 콘텐츠가 증가했습니다
• IgG 지수 증가(> 0.7)
• IgG 합성 속도 증가(> 3.3mg/일)
• 올리고클로날 IgG 항체
• 카파/람다 경쇄 비율 증가
• 무료 카파 라이트 체인

패브릭 마커

• 활성 단계에서 OBM 유사 물질의 함량 증가

다발성경화증 진단 기준

• 임상적으로 입증된 다발성 경화증
  • 두 가지 악화와 두 개의 별도 병변의 임상 증상
  • 두 가지 악화: 한 초점의 임상적 증상과 다른 초점의 임상적 징후(CG, MRI, EP)
  • 실험실에서 다발성 경화증이 확인됨
• 실험실 검사에서 확진 - 뇌척수액에서 올리고클론 항체(OA) 검출 또는 IgG 합성 증가(혈청에서 항체 구조 및 IgG 수치는 정상이어야 함). 뇌척수액 변화의 다른 원인(매독, 아급성 경화성 전뇌염, 사르코이드증, 미만성 결합 조직 질환 및 유사 질환)은 배제해야 합니다.
  • 두 가지 악화, 한 병변의 임상적 또는 임상 외 징후 및 뇌척수액에서 OA 또는 상승된 IgG 수치의 감지
  • 악화 1회, 두 개의 별도 병소의 임상 징후 및 뇌척수액에서 OA 또는 IgG 수치 상승 감지
  • 한 가지 악화, 한 가지 초점의 임상적 징후, 다른 초점의 임상 외 징후 및 뇌척수액에서 OA 또는 증가된 IgG 수치의 감지
• 임상적으로 가능성이 있는 다발성 경화증
  • 두 가지 악화와 한 병변의 임상 징후
  • 한 가지 악화와 두 개의 별도 병소의 임상 징후
  • 한 가지 악화, 한 가지 초점의 임상적 징후, 다른 초점의 임상적 징후
  • 실험실에서 확인된 다발성 경화증 가능성
  • 두 번의 악화와 뇌척수액에서 OA 또는 IgG 수치 상승의 감지

MRI 데이터는 탈수초성 질환의 특징적인 증상을 보이는 발작을 임상적으로 한 번 경험한 다발성 경화증 발병 위험이 있는 환자에게도 예후적 가치가 있습니다. 이 경우, 뇌 백질 병변의 존재 여부와 그 개수 모두 예후적 가치가 있습니다.

뇌 및 척추 신경영상 데이터는 다발성 경화증의 임상 진단에 중요한 보조 자료이지만, 진단을 이러한 데이터에만 의존할 수는 없습니다. 다른 질환들도 MRI 소견이 유사하기 때문에, 이러한 데이터를 잘못 해석하면 오진으로 이어질 수 있습니다. 더욱이, 40세 이상의 경우 T2 강조 영상에서 고신호가 검출될 가능성이 더 높습니다.

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다발성 경화증의 감별 진단의 몇 가지 측면

중추신경계의 탈수초성 질환의 중요한 임상적, 병리학적 변종으로는 ADEM과 데빅 시신경척수염이 있으며, 이는 예후와 치료가 다발성 경화증과 다릅니다.

급성 파종성 뇌척수염. 급성 파종성 뇌척수염(ADEM)은 임상적, 병리학적으로 다발성 경화증의 발병과 구별하기 어렵습니다. 급성 감염병이나 백신 접종 후 임상적으로 고립된 탈수초화가 발생하면 감별이 가능합니다. 그러나 ADEM은 명확한 유발 요인 없이도 발생할 수 있습니다. 이 질환은 홍역 감염에 의해 가장 흔하게 유발되며, 수두, 풍진, 볼거리, 성홍열 또는 백일해에 의해 발생하는 경우는 드뭅니다. ADEM은 대부분 소아기와 젊은 성인기에 발생합니다. ADEM의 틀 안에서 발생하는 급성 시신경염은 대부분 양측성입니다. 뇌척수액에서 더 심한 염증 변화가 관찰되는데, 세포증식 증가, 때로는 호중구 우세, 그리고 더 높은 단백질 함량이 특징입니다. ADEM의 뇌척수액에서 올리고클론 항체는 일반적으로 검출되지 않거나 급성기에 짧은 시간 동안만 나타납니다.

ADEM은 일반적으로 글루코코르티코이드 또는 부신피질자극호르몬 치료에 반응하는 단상성 질환이지만, 다상성 또는 재발성 ADEM 사례가 보고된 바 있습니다. 다상성 ADEM은 초기 급성 발작 후 하나 이상의 임상적으로 구별되는 발작이 특징입니다. 재발성 ADEM은 초기 발작과 임상적으로 동일한 후속 발작이 특징입니다.

ADEM 및 그 변종에서 MRI는 T2 모드에서 작은 다초점 고신호 변화를 나타내지만, 회백질을 침범하는 큰 엽성 용적 병변도 가능합니다. 동시에, ADEM에서는 일반적으로 다발성 경화증에서 특징적인 뇌실주위 백질이나 뇌량 병변은 나타나지 않습니다.

시신경척수염. 데빅병으로도 알려진 시신경척수염은 다발성 경화증의 한 변종으로, 독특한 임상적 및 병리학적 변화를 보입니다. 임상 양상은 급성 또는 아급성 시신경염과 중증 횡단 척수염의 징후를 포함합니다. 시력 상실과 척수 침범 사이의 간격은 일반적으로 2년을 넘지 않지만, 더 길어질 수도 있습니다. 병리학적 변화는 시신경의 탈수초화와 척수 대부분을 침범할 수 있는 중증 괴사로 제한됩니다. 뇌에는 (시신경과 시교차를 제외하고) 변화가 없습니다. 뇌척수액 검사에서 정상 혈압, 호중구 우세를 포함한 최대 수백 개의 백혈구의 다양한 다발성 세포증, 그리고 증가된 단백질 수치가 관찰됩니다. 뇌척수액 내 올리고클론 항체와 IgG 합성 증가 징후는 일반적으로 나타나지 않습니다. 이 질환은 단상성 또는 다상성으로 나타날 수 있습니다. 시신경척수염은 ADEM뿐만 아니라 전신성 홍반 루푸스, 혼합 결합 조직 질환, 결핵에서도 발생할 수 있다는 보고가 있습니다. 데빅병은 일본에서 더 흔하게 관찰되며 독특한 면역유전학적 특징을 갖는 것으로 보입니다. 신경 기능 회복에 대한 예후는 좋지 않습니다. 다양한 약물(시클로포스파마이드, 코르티코트로핀, 글루코코르티코이드, 혈장교환술을 포함한 알킬화제)을 이용한 치료가 시도되었지만, 그 성공률은 저조했습니다.

여러 전신 염증성 질환이 백질을 침범할 수 있지만, 신경학적 증상이 유일한 또는 초기 증상으로 나타나는 경우는 드뭅니다. 이러한 질환은 일반적으로 신체 증상의 존재로 인지됩니다. 전신성 홍반 루푸스에서 중추신경계 침범에는 혈전증이나 혈관염으로 인한 경색이나 출혈이 포함될 수 있습니다. 정신병적 장애, 발작, 혼돈 또는 졸음은 주로 또는 감염이나 다른 장기의 부전의 합병증으로 발생할 수 있습니다. 척수염은 때때로 시신경 침범(데빅 증후군과 유사)을 동반하기도 하며, 뇌척수액 내 올리고클론 항체의 존재와 마찬가지로 전신성 홍반 루푸스와 관련이 있을 수 있습니다. 뇌척수액 내 올리고클론 항체는 사르코이드증과 베체트병에서도 발견됩니다. 한편, 전신성 홍반 루푸스의 특징인 항핵 항체는 다발성 경화증 환자의 약 3분의 1에서 발견됩니다.

신경보렐리아증. 신경보렐리아증은 보렐리아 부르그도르페리(Borrelia burgdorferi)에 의해 유발되는 라임병으로 인한 신경계 질환입니다. 신경보렐리아증은 수막염, 뇌척수염, 말초신경병증으로 나타날 수 있습니다. 뇌척수염은 라임병의 드문 합병증으로, 환자의 0.1% 미만에서 발생합니다. 라임병이 풍토병인 지역에서는 다발성 경화증의 전형적인 임상적 및 검사실 소견을 보이지만 보렐리아에 의한 중추신경계 침범의 객관적 증거가 없는 환자들이 때때로 실수로 장기간 항생제 치료를 받는 경우가 있습니다. 보렐리아 뇌척수염은 일반적으로 기억력 저하 및 기타 인지 기능 장애를 동반하지만, 주로 중추신경계 백질을 침범하는 다발성 침범 사례가 보고된 바 있습니다. 뇌척수액에서 올리고클론 항체가 검출될 수 있습니다. 신경보렐리아증의 객관적인 징후로는 경막 내 특정 항체 생성, 뇌척수액 배양 양성 결과, 그리고 중합효소연쇄반응(PCR)을 이용한 B. burgdorferi DNA 검출 등이 있습니다.

열대성 경직성 하반신 마비(TSP)와 HIV 관련 척수병증(HAM)은 인간 T세포 림프구 증식 바이러스(HTLV-I)라는 레트로바이러스 에 의해 발생하는 척수의 만성 탈수초성 염증성 질환을 일컫는 용어입니다. 이 바이러스는 일본, 서인도 제도, 남미 일부 지역에서 풍토병으로 발생합니다. TSP와 HAM은 여러 면에서 다발성 경화증과 유사합니다. 뇌척수액 내 올리고클론 항체 존재, IgG 수치 상승, 뇌 MRI에서 백질 변화, 그리고 면역 치료에 대한 반응(대개 부분적) 등이 그 예입니다. 그러나 TSP와 VAM은 HTLV-I에 대한 항체의 존재 또는 중합효소 연쇄 반응을 이용한 HTLV-I DNA의 검출, 말초 신경 손상, 혈청 내 올리고클론 항체의 존재, 뇌척수액과 혈액 내 다핵 림프구의 존재, 매독에 대한 양성 혈청학적 검사, 건조 증후군 또는 폐 림프구포염을 통해 다발성 경화증과 구별할 수 있습니다.